翁佳穎，高紅霞,2，杜思嫻，雷思雨，肖雯琪，肖葉萱，劉晨曦

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地——農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

伴隨著社會(huì)逐漸走向深度老齡化，老年人健康問題日漸突出，對(duì)醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)的需求呈現(xiàn)多元化和層次化。我國提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”的國家戰(zhàn)略，引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念，將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機(jī)整合。受中國傳統(tǒng)“孝”文化和“家本位”觀念的影響，多數(shù)老年人仍傾向于居家和社區(qū)養(yǎng)老[1-2]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以社區(qū)為載體，運(yùn)用家庭、政府、社會(huì)和市場(chǎng)等多方力量，將社區(qū)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行整合，形成全方位、多功能、鏈條式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)內(nèi)老年人的身心健康[3-4]。它體現(xiàn)了“共建、共治、共享”的健康治理理念，強(qiáng)調(diào)通過多元主體間的分工合作和對(duì)話協(xié)商達(dá)到健康促進(jìn)的效果。多中心治理、福利多元主義、社會(huì)支持等理論被引入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究和實(shí)踐[5-6]。南京等地通過探索形成了由市場(chǎng)、社區(qū)、社會(huì)組織、公民等多元力量與政府構(gòu)成的智慧社區(qū)居家養(yǎng)老多元共治模式[7]。

在城市中有相當(dāng)一部分的老舊社區(qū)，占比達(dá)40%以上[8]。作為城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的產(chǎn)物[9]，老舊社區(qū)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和健康治理上具有服務(wù)難度大、問題多、醫(yī)養(yǎng)需求雜、購買服務(wù)意愿低等特點(diǎn)[10]，醫(yī)療養(yǎng)老需求和社區(qū)供給之間存在矛盾。其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展已經(jīng)成為新時(shí)代基層健康治理的一大難題。老舊社區(qū)的現(xiàn)有研究多集中于城市規(guī)劃角度，少有研究從多視角切入探討老舊社區(qū)治理模式[11-14]。在老齡化背景下進(jìn)行的相關(guān)研究則集中于適老化改造、老年宜居環(huán)境建設(shè)等主題[15-16]，缺乏對(duì)老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的討論。因此，本文聚焦于城市老舊社區(qū)，以武漢市A社區(qū)為典型案例，引入?yún)f(xié)同治理領(lǐng)域的SFIC模型分析框架[17]，從起始條件、催化領(lǐng)導(dǎo)、制度設(shè)計(jì)、協(xié)同過程和協(xié)同結(jié)果5個(gè)方面，分析該社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的要素、表現(xiàn)與關(guān)系的現(xiàn)狀與難題，并提出完善城市老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的框架建議，推動(dòng)基層社會(huì)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，促進(jìn)積極老齡化。

1 案例引入與理論模型

1.1 案例選擇：武漢市A社區(qū)

案例研究是從現(xiàn)實(shí)案例出發(fā)，通過對(duì)案例的觀察、整理、分析，研究者和研究對(duì)象彼此互動(dòng)、共同理解，不斷演化，進(jìn)而得出結(jié)論的質(zhì)性研究方法，有效促進(jìn)科學(xué)的發(fā)展[18-19]。老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理具有復(fù)雜化、多樣化、個(gè)性化的特點(diǎn)，其現(xiàn)實(shí)情況難以用定量方法進(jìn)行量化，使用案例研究法有助于剖析老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理相關(guān)問題。

本文以武漢市A社區(qū)為典型案例進(jìn)行研究。該社區(qū)是某軍工廠改制后保留的職工社區(qū)，位于武漢市中心繁華地段，周邊醫(yī)療資源豐富。該社區(qū)戶籍人口9480余人，實(shí)際居住人口為6900-7000人，屬“萬人社區(qū)”，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求和困境具有典型代表性。第一，該社區(qū)居民高齡化特征突出，65歲以上老年人3000余人，80歲以上老年人335人，90歲以上老年人近百。大部分老人在社區(qū)居住年限超過30年。第二，與老齡化、高齡化伴生而來的養(yǎng)老和健康需求突出。第三，社區(qū)的老舊特征突出，社區(qū)內(nèi)的住宅樓陳舊，絕大部分都沒有安裝電梯，沒有物業(yè)公司參與管理服務(wù)過程，只能依靠街道和社區(qū)居委會(huì)的有限力量。第四，該社區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理方面曾做出部分探索，具有實(shí)踐基礎(chǔ)，實(shí)際過程中發(fā)現(xiàn)的問題具有參考價(jià)值。因此，對(duì)該典型社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理問題進(jìn)行探討的研究具有普適性，研究成果可供其他老舊社區(qū)參考。

1.2 理論模型選擇：SFIC模型

SFIC模型是Ansell和Gash在對(duì)137個(gè)來自不同國家、不同政策領(lǐng)域的案例進(jìn)行“連續(xù)近似分析”后提出的協(xié)同治理模型[17]，包括起始條件(starting conditions)、催化領(lǐng)導(dǎo)(facilitative leadership)、制度設(shè)計(jì)(institutional design)、協(xié)同過程(collaborative process)和協(xié)同結(jié)果5個(gè)方面。該模型作為協(xié)同治理領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論，被用于體醫(yī)融合、環(huán)境治理、精準(zhǔn)扶貧、公共服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域，得到廣泛的認(rèn)可。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多重資源整合、多種服務(wù)供給、多元主體協(xié)作。SFIC模型所提供的非線性協(xié)同治理理論能夠幫助老舊社區(qū)明確其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的缺陷，并不斷利用該模型檢驗(yàn)自身協(xié)作成果。因此，本研究將該理論引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，從而促進(jìn)老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入發(fā)展。

2 老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的進(jìn)展與困境

2.1 起始條件S：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合急需協(xié)同治理，但協(xié)同動(dòng)力不足

起始條件又叫協(xié)同動(dòng)因、啟動(dòng)條件，包括各主體在權(quán)力、資源、知識(shí)等方面的不對(duì)稱，以及各主體進(jìn)行協(xié)同的動(dòng)機(jī)、主體間的合作或糾紛史[17]。A社區(qū)存在前文所述中的城市老舊社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和健康治理的共同特征，急需聯(lián)合利益相關(guān)方共同統(tǒng)籌治理。

各主體在初入老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)時(shí)，存在著權(quán)力、資源、知識(shí)的不平等，在初始協(xié)同動(dòng)機(jī)上也有著不一樣的考慮。具體表現(xiàn)為：社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受政府監(jiān)督和指導(dǎo)，公信力較高。他們希望通過政府引入市場(chǎng)和社會(huì)力量，以補(bǔ)充社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)老年居民的健康服務(wù)需求的開展和滿足。市場(chǎng)主體和社會(huì)組織需要在社區(qū)居委會(huì)的幫助下，才能夠通過參與社區(qū)協(xié)同而得到政府的支持和認(rèn)可。各主體間共同圍繞“健康中國2030”目標(biāo)積極發(fā)揮治理中的特色和優(yōu)勢(shì)，A社區(qū)居委會(huì)協(xié)同其他主體開展了老年人社區(qū)食堂、上門助醫(yī)、老年人義診服務(wù)等多項(xiàng)服務(wù)。

然而在協(xié)同治理的過程中存在障礙，造成主體間的協(xié)同動(dòng)力不足。①社區(qū)基礎(chǔ)環(huán)境不佳。A社區(qū)“適老化”建設(shè)比較遲緩，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理隱形成本高。該社區(qū)居民樓尚未加裝電梯，社區(qū)的環(huán)境和治安問題尚待解決。②具有經(jīng)濟(jì)支付特征的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效需求少。老舊社區(qū)多為下崗員工，居民自身經(jīng)濟(jì)條件差。老年居民對(duì)醫(yī)療康養(yǎng)有需要但購買服務(wù)意愿低，支付能力不足，有效需求難以形成。③受流動(dòng)人口和年輕居民的人口特征影響，居民參與社區(qū)活動(dòng)和建設(shè)的積極性不足。老舊社區(qū)流動(dòng)人口多，以A社區(qū)為例，在65歲以下人口中流動(dòng)人口占1/3，大部分為年輕居民，多因務(wù)工暫居該社區(qū)，很難動(dòng)員其參與到社區(qū)治理中。④市場(chǎng)主體多為趨利性質(zhì)，經(jīng)營難以為繼。市場(chǎng)主體在老舊社區(qū)協(xié)同提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時(shí)獲利空間小，難以持續(xù)生存，最終只能退出。由于以上原因，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理處于“有動(dòng)機(jī)無動(dòng)力”的狀態(tài)，表現(xiàn)出“心有余而力不足”。

2.2 催化領(lǐng)導(dǎo)F：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理逐漸形成，但缺乏有力引領(lǐng)

催化領(lǐng)導(dǎo)是指制定和維護(hù)明確的基本規(guī)則、建立信任、促進(jìn)對(duì)話和探索相互成果至關(guān)重要的領(lǐng)導(dǎo)能力，可以促進(jìn)協(xié)同治理的開展。Ansell和Gash認(rèn)為，當(dāng)參與的激勵(lì)機(jī)制較弱，起始條件欠佳時(shí)，協(xié)同的領(lǐng)導(dǎo)者顯得格外重要[17]。老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理的領(lǐng)導(dǎo)者名義上是政府，實(shí)際執(zhí)行者卻是社區(qū)。

第一，社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的執(zhí)行主體。在實(shí)際開展中，社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際上承接了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的制度落實(shí)、機(jī)制探索和領(lǐng)導(dǎo)能力。社區(qū)居委會(huì)雖是社區(qū)居民自治組織，但在客觀上屬于基層政權(quán)的范疇之內(nèi)[20]，是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)際執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)力量之一。自2020年初，我國基層社區(qū)因現(xiàn)實(shí)需要由政府緊急授權(quán)，被賦予人員排查、社區(qū)保障等方面的職責(zé)和權(quán)限。2015年出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》明確提出并要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的地位和義務(wù)。為落實(shí)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，兩大領(lǐng)導(dǎo)力量之間需要做好有效協(xié)同。

A社區(qū)所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前身為軍工廠改制前的職工醫(yī)院，與社區(qū)居民相伴三十余年，有深厚的老年群眾基礎(chǔ)。理論上，二者協(xié)同可以快速推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展。但是在實(shí)際管理和服務(wù)中，兩者之間并未實(shí)現(xiàn)有機(jī)聯(lián)系。由于雙方各自的治理負(fù)擔(dān)重且獨(dú)立，彼此了解有限，基礎(chǔ)資源缺乏，信息未能及時(shí)共享，甚至表現(xiàn)出“各自為政”特征，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理缺乏有力引領(lǐng)。社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有達(dá)到“1+1>2”的效果，導(dǎo)致二者都無力引領(lǐng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理。

第二，政府的元治理地位不容忽視。社區(qū)基層治理雖然強(qiáng)調(diào)自治性，但在利益多元化影響下容易產(chǎn)生治理失敗的結(jié)果。為此，元治理強(qiáng)調(diào)對(duì)市場(chǎng)、國家和社會(huì)等治理形式、力量和機(jī)制等進(jìn)行重新組合[21]。政府作為“元治理”的唯一主體[22]，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理中擔(dān)當(dāng)著關(guān)鍵角色。政府在社區(qū)治理中具有強(qiáng)勢(shì)地位[23]，這從一定程度上排除了市場(chǎng)化主體或具有公益性質(zhì)的主體在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中成為領(lǐng)導(dǎo)者的可能性。

2.3 制度設(shè)計(jì)I：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合緊隨大政方針，但相關(guān)政策有待完善

制度設(shè)計(jì)是指協(xié)同治理的基本協(xié)議和基本規(guī)則，是多主體參與協(xié)同治理的制度保障。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理需要法律制度明確各參與主體的功能定位、準(zhǔn)入、考核、財(cái)政補(bǔ)貼和保障與激勵(lì)措施來推進(jìn)治理的健康發(fā)展[24]。同時(shí)，社區(qū)老年居民也需要得到政策支持和醫(yī)療保障，從而更好地利用相關(guān)服務(wù)。

首先，國家老齡辦等有關(guān)機(jī)構(gòu)出臺(tái)許多促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策，如《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等，明確以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。但這些政策文件多為綱領(lǐng)性的總體設(shè)計(jì)，對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理沒有進(jìn)一步的規(guī)范和引導(dǎo)，未針對(duì)特殊的社區(qū)性質(zhì)提出特別的治理方案，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)惠和扶持政策績(jī)效目標(biāo)尚不明確[25]。老舊社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更是缺乏針對(duì)性政策措施。因?yàn)闆]有明確的要求和健全的反饋機(jī)制，社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只專注必須完成的任務(wù)，工作缺乏創(chuàng)造力和積極性，難以推動(dòng)相關(guān)服務(wù)的持續(xù)開展。

其次，有關(guān)社會(huì)組織的立法不完善，對(duì)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)組織沒有明確定位，制約社會(huì)組織的健康發(fā)展，打擊其參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性。政府向社會(huì)組織購買居家養(yǎng)老服務(wù)的制度缺乏可操作性，大大降低社會(huì)組織提供服務(wù)的有效性[26]。從制度層面難以調(diào)動(dòng)社會(huì)組織的活力，造成其服務(wù)持續(xù)性低，老年群體實(shí)際受益小。而“非禁即入”放管服改革原則雖然有效激發(fā)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的市場(chǎng)潛能，但是評(píng)估和監(jiān)管機(jī)制的不健全導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)部對(duì)與市場(chǎng)聯(lián)動(dòng)仍持謹(jǐn)慎懷疑態(tài)度。A社區(qū)居委會(huì)主任表示私營養(yǎng)老院的質(zhì)量難以保證，社區(qū)方面為出于老年人安全考慮，不敢與之合作。

最后，從居民角度出發(fā)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)仍在試點(diǎn)中，其中包含的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目無法完全滿足老年人的醫(yī)療護(hù)理需求[27]。老年居民在使用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時(shí)仍有較大的經(jīng)濟(jì)壓力，無法從需求側(cè)拉動(dòng)供給，A社區(qū)有多位居民向筆者表示如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)無法報(bào)銷將不會(huì)選擇購買。在老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理相關(guān)政策仍不完善的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理發(fā)展緩慢。

2.4 協(xié)同過程C：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展初步協(xié)同，但長(zhǎng)效機(jī)制尚未形成

協(xié)同過程是從對(duì)話、建立信任、投入、達(dá)成共識(shí)再到產(chǎn)出成果的周期性過程，最終達(dá)成協(xié)同結(jié)果。A社區(qū)居委會(huì)聯(lián)合了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、民政部門和志愿者等進(jìn)行服務(wù)提供，實(shí)現(xiàn)了初步協(xié)同治理。例如，其與民政部門聯(lián)動(dòng)為社區(qū)老年居民提供幸福食堂和上門送餐服務(wù)；定期組織上門慰問孤寡老人；協(xié)助聯(lián)絡(luò)家庭醫(yī)生為無法外出就醫(yī)的社區(qū)老年居民進(jìn)行上門服務(wù)；聯(lián)系在醫(yī)院工作的下沉黨員舉辦社區(qū)老年人義診活動(dòng)與健康服務(wù)，并為那些具有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求的居民提供經(jīng)民政認(rèn)可的、正規(guī)合法的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息等。但是，這些協(xié)同服務(wù)的臨時(shí)性特征突出，穩(wěn)定性、持久性較弱，易受內(nèi)外界各種因素影響，如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、服務(wù)提供方的力量缺失等。老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的發(fā)展尚未形成長(zhǎng)效可行的良性協(xié)作機(jī)制，難以達(dá)成長(zhǎng)期性治理成果。

一是協(xié)同過程中的供需匹配錯(cuò)位。2021年武漢市開始試點(diǎn)家庭養(yǎng)老床位政策，聯(lián)合街道、社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)，為高齡和失能老人提供家庭養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)房屋廁所、臥室等進(jìn)行安全防滑改造，并進(jìn)行智能化安全監(jiān)控改造，提供送餐應(yīng)急、家政服務(wù)、精神慰藉、康復(fù)保健等多種服務(wù)。但老舊社區(qū)的房屋建成已久，面積有限、設(shè)施陳舊，對(duì)改造帶來很大阻礙。服務(wù)提供機(jī)構(gòu)需要投入較高的改造成本經(jīng)費(fèi)，但政府補(bǔ)貼有限；同時(shí)老舊社區(qū)居民對(duì)服務(wù)的接受能力和經(jīng)濟(jì)支付水平有限，導(dǎo)致供需之間、政策預(yù)期目標(biāo)和效果之間的差距較大。

二是協(xié)同過程中的溝通機(jī)制尚未建立。比如，居委會(huì)對(duì)社區(qū)內(nèi)老年人的健康狀況缺乏系統(tǒng)了解。社區(qū)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過接種疫苗全面摸排了社區(qū)老年人相關(guān)情況并建立臺(tái)賬，卻未能與社區(qū)居委會(huì)之間實(shí)現(xiàn)共享，極具管理價(jià)值的人口信息沒有被有效利用。同時(shí)，網(wǎng)格化的社區(qū)管理信息也未能被其他主體利用。無序的信息收集行為導(dǎo)致大量時(shí)間和精力浪費(fèi)，成為協(xié)同治理的又一阻礙。

三是協(xié)同過程中的評(píng)估監(jiān)督機(jī)制不健全。在目標(biāo)不清晰、認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、利益訴求不一致的情況下，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的推進(jìn)需要各主體不斷磨合，統(tǒng)一共識(shí)達(dá)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理目標(biāo)。但通過對(duì)老舊社區(qū)的實(shí)際走訪，筆者尚未發(fā)現(xiàn)社區(qū)方面形成系統(tǒng)性的監(jiān)督反饋機(jī)制。社區(qū)內(nèi)部缺乏對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各主體具體、明確、全面的評(píng)估和監(jiān)督機(jī)制[28]，不利于老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)性發(fā)展。

3 基于SFIC的老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理模型構(gòu)建

通過案例分析，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)前城市老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理存在“有動(dòng)機(jī)無動(dòng)力”、缺乏有力引領(lǐng)、政策針對(duì)性不足、長(zhǎng)效協(xié)同機(jī)制尚未建立等問題。針對(duì)上述問題，本文深刻思考和梳理基于SFIC模型的老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要素、表現(xiàn)與關(guān)系，并以SFIC協(xié)同治理模型為框架，圍繞起始條件、催化領(lǐng)導(dǎo)、制度設(shè)計(jì)和協(xié)同過程4個(gè)維度，以促進(jìn)社區(qū)健康老齡化為目標(biāo)，提出完善城市老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的框架建議。見圖1。

圖1 基于SFIC的老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理模型

3.1 把握老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理的有利條件

基于老舊社區(qū)現(xiàn)實(shí)情況的復(fù)雜性，政府有必要發(fā)揮自身公信力，彌補(bǔ)各主體在權(quán)力、資源、知識(shí)等方面的不對(duì)稱。由政府牽頭，進(jìn)行“適老化”改造，了解老年居民的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需要，明確老年居民的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容，組織各類主體積極參與老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)。同時(shí)，政府應(yīng)針對(duì)各主體實(shí)際性質(zhì)和發(fā)展要求，整合相關(guān)資源和政策，明確協(xié)同激勵(lì)機(jī)制，并有效引導(dǎo)各主體嘗試協(xié)同治理，化劣勢(shì)為優(yōu)勢(shì)。針對(duì)具體合作和糾紛，各主體應(yīng)通過“工作通氣會(huì)”“聯(lián)席會(huì)議”等形式進(jìn)行協(xié)商解決，協(xié)調(diào)各方利益，建立各主體間的初步信任，為后續(xù)協(xié)同治理的開展夯實(shí)基礎(chǔ)。

3.2 強(qiáng)化老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理的領(lǐng)導(dǎo)力量

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合屬于保障性社區(qū)服務(wù)，當(dāng)居民購買力不足、市場(chǎng)難以盈利時(shí)，政府需要承擔(dān)社會(huì)保障的責(zé)任和義務(wù)。在老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，政府的“元治理”作用尤為關(guān)鍵。

第一，建立以黨為領(lǐng)導(dǎo)，街道為主導(dǎo)，社區(qū)為關(guān)鍵依托，社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主力，社會(huì)組織、私營企業(yè)和志愿者共同協(xié)作，民政、殘聯(lián)、老齡辦等部門密切配合的多元協(xié)同治理機(jī)制，強(qiáng)化健康老齡化的目標(biāo)導(dǎo)向，利用多方力量為老舊社區(qū)老年居民提供更加有序的社會(huì)健康和養(yǎng)老服務(wù)支持。老舊社區(qū)老年居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(曾為職工醫(yī)院)有信任感和歸屬感。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在治理中理應(yīng)發(fā)揮情感紐帶的優(yōu)勢(shì)，整合各類醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)資源，連結(jié)社區(qū)居委會(huì)和市場(chǎng)主體、社會(huì)組織，對(duì)居家、社區(qū)養(yǎng)老的老年人群提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

第二，社區(qū)成立專門委員會(huì)，與街道同級(jí)，由街道黨支部書記兼任委員會(huì)主任，落實(shí)黨和政府的實(shí)際領(lǐng)導(dǎo)。委員會(huì)由各主體主要管理者共同組成，專為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理的開展提供人力和物資支持，凝聚和領(lǐng)導(dǎo)各主體力量，督促和反饋社區(qū)各主體的有關(guān)工作。如2021年廣東省廣州市成立公共衛(wèi)生委員會(huì)，用于協(xié)調(diào)社區(qū)多方力量，在專業(yè)部門的指導(dǎo)下促進(jìn)居民自治，完成平戰(zhàn)結(jié)合之下的健康服務(wù)。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理中，老舊社區(qū)可借鑒學(xué)習(xí)地方先進(jìn)做法，創(chuàng)新治理模式，保障治理工作有效開展。

3.3 完善老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理的制度保障

在明確老舊社區(qū)特殊性的前提下，國家進(jìn)一步完善相關(guān)政策制度，明確社會(huì)組織、市場(chǎng)主體、志愿者的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為各主體進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域提供“金標(biāo)準(zhǔn)”。在國家鼓勵(lì)地方采取政府購買服務(wù)的基礎(chǔ)上，各地可強(qiáng)調(diào)優(yōu)先考慮老舊社區(qū)，從財(cái)政撥款到民政服務(wù)向老舊社區(qū)合理傾斜資源。同時(shí)，對(duì)進(jìn)入老舊社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)市場(chǎng)的公私合營、私營企業(yè)給予稅收政策減免優(yōu)惠，拓寬多元化投融資渠道，增強(qiáng)市場(chǎng)主體積極性。對(duì)提供康養(yǎng)服務(wù)的非營利性組織定期補(bǔ)貼，保障組織正常運(yùn)轉(zhuǎn)，激發(fā)多主體服務(wù)供給潛能。有關(guān)部門應(yīng)因地、因時(shí)、因事制宜，建立長(zhǎng)效激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制，定期檢查，在行業(yè)內(nèi)、服務(wù)社區(qū)通報(bào)情況，樹立典型示范，為高質(zhì)量服務(wù)主體提供更多的發(fā)展空間和機(jī)會(huì)。

3.4 優(yōu)化老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的協(xié)同過程

在社區(qū)內(nèi)部，各協(xié)同主體應(yīng)定期開展工作會(huì)議，保證消息暢通、信息共享，共同制定年度醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理開展計(jì)劃，達(dá)成協(xié)同共識(shí)。同時(shí)，社區(qū)兩委需暢通居民需求反饋渠道，保證居民意見的及時(shí)反饋。在社區(qū)外部，街道和政府相關(guān)部門挖掘優(yōu)質(zhì)治理主體，加強(qiáng)資格審查和監(jiān)管，通過招標(biāo)、公示等方式，向社區(qū)引薦合適的簽約單位，補(bǔ)充老舊社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治理的市場(chǎng)力量。

同時(shí)，各主體可利用互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等技術(shù)，依托社區(qū)健康管理信息化平臺(tái)和網(wǎng)格化管理服務(wù)，以老年人康養(yǎng)信息為主要內(nèi)容，用智能化的管理手段、服務(wù)方式，有效整合信息資源，共享相關(guān)信息，提高工作效率。相關(guān)職能部門可以此為依據(jù)，建立科學(xué)、合理的評(píng)估監(jiān)督體系，及時(shí)反饋評(píng)估結(jié)果，減少治理缺位、無效治理等現(xiàn)象，保障老年居民的獲得感，鞏固治理成果。