陳效 袁峰 何志紅 羅子云

(宜春市人民醫(yī)院腎內(nèi)科,江西 宜春 336000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一〔1〕。由于全球糖尿病患病率的增加，DN的發(fā)病率逐年上升，在中國(guó)，約30%的1型糖尿病和20%的2型糖尿病發(fā)展為DN，其中約53%的患者死于DN引起的腎衰竭〔2，3〕。DN常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥是導(dǎo)致慢性腎衰竭的重要原因之一〔4〕。大多數(shù)DN患者發(fā)病隱匿，初期無(wú)明顯臨床癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性白蛋白尿時(shí)，病情加重〔5〕。目前，減輕DN患者腎功能損害的治療方法有降血糖、降血壓、降血脂、抗炎、抗氧化、中藥治療、中西醫(yī)結(jié)合等。然而，對(duì)DN有效的藥物仍然有限〔6〕。臨床上常用的治療藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、AngⅡ受體拮抗劑、羥甲基戊二酰輔酶(HMG-CoA)還原酶抑制劑、維生素D及其類似物、蛋白激酶C抑制劑、抗氧化劑等〔7〕。這些藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用可降低蛋白尿水平，改善腎功能。纈沙坦是一種AngⅡ受體阻滯劑，已廣泛應(yīng)用于高血壓的治療，顯示出腎保護(hù)和心臟保護(hù)作用〔8〕。纈沙坦可拮抗AngⅡ與其受體的結(jié)合，擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈血管，降低腎小球壓，減少蛋白質(zhì)濾過(guò)，抑制蛋白尿的產(chǎn)生〔9〕。此外，纈沙坦可下調(diào)內(nèi)皮素和細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制腎小球細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，抑制膠原合成，進(jìn)而延緩腎小球硬化，從而增強(qiáng)腎功能〔10〕。鈣攝入量與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展呈負(fù)相關(guān)，可以一定程度改善DN的情況。本研究旨在探究碳酸鈣聯(lián)合纈沙坦對(duì)老年DN患者炎癥和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年1月宜春市人民醫(yī)院接收的104例早期DN患者。按治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③第一次接受DN治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因出現(xiàn)蛋白尿，如腎病綜合征、狼瘡腎炎；②自身免疫性疾病，伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙，嚴(yán)重貧血的患者；③纈沙坦、碳酸鈣不良反應(yīng)嚴(yán)重，依從性差，拒絕研究的患者。

1.2治療方法 在兩組血糖水平在正常范圍內(nèi)后，對(duì)照組接受碳酸鈣片治療；觀察組接受碳酸鈣片聯(lián)合纈沙坦膠囊治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效：完全緩解指血糖降至正常，24 h尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白、肌酐正常，持續(xù)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。有效指血糖正常，24 h尿蛋白下降50%，但仍高于0.3 g，血清白蛋白正常，肌酐可輕微升高，持續(xù)不到6個(gè)月。無(wú)效指各種指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)。(2)腎功能：分別對(duì)比兩組治療前、后腎功能指標(biāo)。取患者空腹血，離心后待用。采用生化分析儀檢測(cè)尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)指標(biāo)。取患者清晨中段尿 100 ml，鑒定尿白蛋白排泄率(UAER)。(3)炎癥反應(yīng)：分別對(duì)比兩組治療前、后炎癥反應(yīng)指標(biāo)。取患者空腹血，離心后待用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-17、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。(4)免疫功能：分別對(duì)比兩組治療前、后免疫功能指標(biāo)：白細(xì)胞分化抗原4陽(yáng)性(CD4+)、白細(xì)胞分化抗原8陽(yáng)性(CD8+)，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、性別比例、身高、體重、病程、24 h尿蛋白定量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組臨床療效比較 觀察組完全緩解31例，有效19例，無(wú)效2例，總有效率96.15%；對(duì)照組完全緩解20例，有效24例，無(wú)效8例，總有效率84.62%。兩組臨床療效差異顯著(P<0.05)。

2.3兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前腎功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組Scr、BUN、UAER水平較治療前均明顯下降，且觀察組各指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.4兩組炎癥反應(yīng)因子比較 兩組治療前IL-1、IL-17、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后IL-1、IL-17及TNF-α水平較治療前均明顯下降，且觀察組各指標(biāo)下降程度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.5兩組免疫功能指標(biāo)比較 兩組治療前免疫功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前均明顯上升，且觀察組明顯高于對(duì)照組；CD8+水平較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組炎癥反應(yīng)因子比較

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較

3 討 論

DN的主要臨床特征為持續(xù)蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率降低、血壓升高和心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，病理表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、類囊體擴(kuò)張和腎小球硬化等，最終導(dǎo)致小管間質(zhì)纖維化〔11，12〕。DN的病理生理機(jī)制是多因素的。血流動(dòng)力學(xué)異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)、遺傳因素、蛋白激酶C和腎素AngⅡ的活化、促炎反應(yīng)等均與DN的發(fā)生發(fā)展有關(guān)〔13〕。糖尿病的高血糖可導(dǎo)致腎臟組織的一系列代謝、血流動(dòng)力學(xué)和生化改變，包括晚期糖基化終末產(chǎn)物和活性氧的形成增加、細(xì)胞外基質(zhì)積累、生長(zhǎng)因子/細(xì)胞因子分泌、腎小球?yàn)V過(guò)率的改變(導(dǎo)致蛋白尿)，所有這些改變都可能導(dǎo)致DN〔14～16〕。此外，在高血糖狀態(tài)下，腎臟腎素-血管緊張素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加。AngⅡ合成增強(qiáng)〔17〕。AngⅡ不僅能促進(jìn)血壓升高，還能直接刺激系膜細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和纖溶酶原激活物抑制劑-1的產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的積累〔18〕。對(duì)于長(zhǎng)期患有糖尿病和蛋白尿的患者，通過(guò)降低血壓的治療可以減緩腎功能的進(jìn)展性喪失〔19〕。

纈沙坦可從受體水平阻斷Ang對(duì)任何來(lái)源的作用〔20〕。纈沙坦屬于Ang受體拮抗劑一類，常用于高血壓的治療。纈沙坦通過(guò)抑制Ang對(duì)腎小球有保護(hù)作用〔21〕。既往研究表明，纈沙坦可顯著降低腎小球?yàn)V過(guò)率和蛋白尿的產(chǎn)生，對(duì)糖尿病患者的腎功能具有保護(hù)作用〔22〕。Sun等〔23〕探究了纈沙坦對(duì)DN患者腎功能的影響。該研究搜索了PubMed、Sciencedirect、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等電子數(shù)據(jù)庫(kù)，納入評(píng)價(jià)纈沙坦在DN患者中的療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)纈沙坦可顯著降低DN患者尿白蛋白水平和氧化應(yīng)激水平，增強(qiáng)抗氧化能力，減輕腎功能損害，為DN治療藥物的選擇提供參考。體內(nèi)鈣水平降低，可以引起腎臟慢性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟疤痕和持續(xù)蛋白尿〔11〕。慢性尿毒癥、腎塊減少、腎功能降低及蛋白質(zhì)損失是慢性腎病中鈣缺乏癥的一些原因〔11，12〕。本研究結(jié)果說(shuō)明碳酸鈣有一定的抗炎作用。

綜上，碳酸鈣聯(lián)合纈沙坦治療老年糖尿病腎病患者臨床療效更好，可以很好地改善患者炎癥情況和免疫功能。