王宇燕 李金晟 唐亮 張菊芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療美容科，浙江 杭州 310006)

糖尿病慢性潰瘍屬于糖尿病患者晚期主要并發(fā)癥之一，其中10%～15%的患者會并發(fā)潰瘍創(chuàng)面，尤其是足部潰瘍〔1〕?；颊咧饕R床表現(xiàn)為下肢感染、潰瘍及足部深處損傷，此外，糖尿病繼發(fā)慢性感染、末梢血管損傷及周圍神經(jīng)病變對該病發(fā)生起關(guān)鍵作用〔2〕。目前，臨床治療多為抗感染、清創(chuàng)、改善循環(huán)等，但結(jié)果并不是特別理想，持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)則是近年來一項新型復(fù)雜創(chuàng)面治療手段，有利于減輕局部組織水腫程度，清除炎癥介質(zhì)，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的〔3〕。成纖維細(xì)胞生長因子亦能趨化炎性細(xì)胞，改善創(chuàng)局部微循環(huán)，清除創(chuàng)面壞死組織，達(dá)到縮短愈合時間的目的，可治療普通患者創(chuàng)傷、復(fù)合創(chuàng)傷等急慢性創(chuàng)面〔4〕。本研究分析VSD聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長因子對老年糖尿病慢性潰瘍創(chuàng)面植皮存活率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2016年5月至2021年5月收治的100例糖尿病慢性潰瘍患者隨機(jī)分為兩組。對照組(50例)患者清創(chuàng)術(shù)后單純使用VSD覆蓋創(chuàng)面，植皮后為皮片采取加壓包扎法。觀察組(50例)在對照組基礎(chǔ)上，VSD外接成纖維細(xì)胞生長因子沖洗液，植皮后采用VSD覆蓋加壓植皮創(chuàng)面。對照組男27例，女23例，平均年齡(69.45±5.11)歲，平均體重指數(shù)(BMI，23.48±0.79)kg/m2；觀察組男28例，女22例，平均年齡(70.09±5.23)歲，平均BMI(23.51±0.81)kg/m2，兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均已簽署知情同意書。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《美國糖尿病協(xié)會2008糖尿病診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；經(jīng)臨床病理確診為糖尿病慢性潰瘍，主要分布在足部；(2)患者依從性好，血糖處于穩(wěn)定狀態(tài)；(3)精神神經(jīng)系統(tǒng)無障礙，神志清楚。(4)無體質(zhì)過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)潰瘍嚴(yán)重惡化，患者需要進(jìn)行肢體截肢；(2)既往有過化療治療、其他藥物治療史；(3)存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(4)伴有急性腦梗死、心力衰竭者；(5)惡性腫瘤者；(6)合并自身免疫性疾病、全身感染性疾病者。

1.3方法 受試患者入院后均控制血糖，廣譜抗生素預(yù)防感染治療，伴隨高血壓、高脂血癥患者同時給予控制血壓、控制血脂等治療。入院后兩組患者均先行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。對照組清創(chuàng)術(shù)后單純使用VSD覆蓋創(chuàng)面，其所需醫(yī)用泡沫敷料均由高分子聚合材料聚乙烯醇構(gòu)成，質(zhì)地柔軟，可塑性強(qiáng)，無免疫活性，無毒，能防水，更能防止細(xì)菌入侵。觀察組在此基礎(chǔ)上，VSD外接成纖維細(xì)胞生長因子(扶濟(jì)復(fù)35 000 IU/瓶)沖洗液，經(jīng)VSD沖洗管局部注入，每日1次，注意劑量維持在262.5 IU/cm2，充分浸潤15 min。觀察兩組治療后創(chuàng)面細(xì)菌清除度、肉芽組織覆蓋率及肉芽組織生長厚度。此外，在患者達(dá)到植皮標(biāo)準(zhǔn)后，行植皮術(shù)，術(shù)前行常規(guī)備皮，按照創(chuàng)面部位、大小，采用刃厚皮片郵票植皮。對照組為皮片采取加壓包扎法，保證肉芽創(chuàng)面與移植皮片緊密貼合，須用無菌紗布加壓包扎，確保加壓有效，首次換藥在5 d左右，然后按照生長情況2～3 d進(jìn)行換藥。觀察組植皮后采用VSD覆蓋加壓植皮創(chuàng)面，VSD為吸盤式，厚度3 cm，按照創(chuàng)面部位、大小，裁剪敷料，封閉植皮創(chuàng)面后，連接負(fù)壓吸引，設(shè)置為工作模式，負(fù)壓控制在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，5 d后打開VSD敷料，而后按照生長情況2～3 d進(jìn)行換藥。觀察兩組刃厚皮片存活的百分比、皮片的顏色、平整度等。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效〔6〕：顯效：無明顯滲出，創(chuàng)面愈合面積≥70%，局部出現(xiàn)新鮮肉芽組織；有效：可見少量滲出，潰瘍創(chuàng)面愈合面積≥30%，創(chuàng)面周圍出現(xiàn)新鮮肉芽組織；無效：潰瘍創(chuàng)面愈合面積≤30%，潰瘍創(chuàng)面無顯著改善；總有效率=顯效率+有效率。

1.5觀察指標(biāo) ①比較兩組治療后創(chuàng)面愈合時間、住院時間及不用VSD加壓的對照組和用VSD加壓的觀察組移植皮片治愈率(存活率)的區(qū)別。②每日成纖維細(xì)胞生長因子浸潤沖洗后，植皮前創(chuàng)面的細(xì)菌清除度、肉芽組織覆蓋率及肉芽組織生長厚度。③取兩組患者創(chuàng)面滲出液標(biāo)本，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)。④治療前后，采用McGill疼痛評分表(SF-MPQ)〔7〕評估兩組疼痛情況，包括疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)；其中，PRI涉及4個情緒性詞、多個感覺性詞，分為無、輕、中、重度，以0、1、2、3分表示；VAS主要是做一條10 mm長的直線，兩端代表無痛、劇痛；PPI涉及無痛、輕度不適、難受、疼痛、極其痛苦6級，以0、1、2、3、4、5分表示；分?jǐn)?shù)與疼痛情況呈反比，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(90.00%，其中顯效29例、有效16例、無效5例)顯著高于對照組(74.00%，其中顯效20例、有效17例、無效13例；χ2=4.336,P=0.037)。

2.2兩組診治情況比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間均顯著低于對照組(P<0.001)，而治愈率顯著高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組診治情況比較

2.3兩組TNF-α、IL-1β、CRP水平比較 兩組治療后血清TNF-α、IL-1β、CRP較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)，見表2。

2.4兩組PRI評分、VAS、PPI評分比較 兩組治療后PRI評分、VAS、PPI評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.001)，見表3。

表2 兩組TNF-α、IL-1β、CRP水平比較

表3 兩組PRI評分、VAS、PPI評分比較分)

2.5兩組創(chuàng)面細(xì)菌清除度、肉芽組織覆蓋率及肉芽組織生長厚度比較 觀察組創(chuàng)面細(xì)菌清除度、肉芽組織覆蓋率及肉芽組織生長厚度均顯著高于對照組(P<0.001)，見表4。

表4 兩組創(chuàng)面細(xì)菌清除度、肉芽組織覆蓋率及肉芽組織生長厚度比較

3 討 論

糖尿病屬于臨床常見慢性疾病，一旦治療不當(dāng)，即會造成神經(jīng)及血管損傷，嚴(yán)重時更會造成多種并發(fā)癥，糖尿病足潰瘍則是該病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要與糖尿病微血管病變、感染及周圍神經(jīng)病變等有關(guān)，臨床處理較為棘手〔8～10〕。而封閉負(fù)壓引流形成的持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)有利于引流滲液，是難愈性創(chuàng)面常用的方法，具備改善局部血液循環(huán)、減少組織水腫，抑制細(xì)菌生長，增加潰瘍面血液灌注，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的特點(diǎn)〔11〕。成纖維細(xì)胞生長因子則是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因子之一，能夠調(diào)節(jié)炎性因子，促進(jìn)血管生成，達(dá)到促進(jìn)皮膚創(chuàng)面修復(fù)的目的〔12〕。

本研究結(jié)果與周麗娜等〔13〕研究結(jié)果相似，同時觀察組肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面細(xì)菌清除度及肉芽組織生長厚度均顯著高于對照組，蔡鳴等〔14〕研究結(jié)果也指出，VSD聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長因子能夠促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞修復(fù)生長，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，減少患者住院時間，以達(dá)到縮短創(chuàng)面愈合時間的目的。另研究表明，減少感染概率、潰瘍面積，清除創(chuàng)面細(xì)菌，促進(jìn)肉芽組織再生，可達(dá)到縮短創(chuàng)面愈合時間的目的〔15〕。而VSD能夠形成自溶性清創(chuàng)模式，避免分泌物的淤積，加速肉芽形成和創(chuàng)面愈合〔16〕。成纖維細(xì)胞生長因子則能夠促進(jìn)膠原蛋白的沉積，調(diào)節(jié)血管細(xì)胞的生長，繼而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的〔17〕。說明VSD外接成纖維細(xì)胞生長因子沖洗液，植皮后采用VSD覆蓋加壓植皮創(chuàng)面，能夠縮短創(chuàng)面愈合時間，促進(jìn)肉芽組織生長速度，提高創(chuàng)面存活率。

此外，本研究結(jié)果與葉飛輪〔18〕研究結(jié)果類似。研究表明，TNF-α、CRP等均是炎癥反應(yīng)中較為重要的細(xì)胞因子，可調(diào)控機(jī)體發(fā)生組織損傷，創(chuàng)面更是炎性反應(yīng)重要部位，VSD則能通過加強(qiáng)創(chuàng)面引流，調(diào)節(jié)局部及全身炎性反應(yīng)〔19〕。說明VSD外接成纖維細(xì)胞生長因子沖洗液，植皮后采用VSD覆蓋加壓植皮創(chuàng)面，可有效抑制炎癥因子。另一方面，本研究結(jié)果與胡曉曉等〔20〕研究結(jié)果相近，還有研究表明，成纖維細(xì)胞生長因子能加快毛細(xì)血管等新生血管增生速度，促進(jìn)肉芽組織及上皮細(xì)胞加速生長，降低感染風(fēng)險，可用于較難愈合的創(chuàng)面損傷修復(fù)〔21〕。VSD則能夠刺激毛細(xì)血管再生，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，還能減少換藥次數(shù)，降低住院費(fèi)用，減輕患者的痛苦及負(fù)擔(dān)〔22〕?？梢?，VSD外接成纖維細(xì)胞生長因子沖洗液，植皮后采用VSD覆蓋加壓植皮創(chuàng)面，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解患者的疼痛情況。

綜上，持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長因子能夠緩解患者疼痛，抑制炎癥因子，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時間，保證老年糖尿病慢性潰瘍創(chuàng)面愈合存活率，臨床療效較好，預(yù)后肯定。