袁立英 陳彤 付玉 羅德紅 羅亞丹 王永麗 陳海 喻海燕

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

低分子肝素是治療特發(fā)性膜性腎病(IMN)的常用抗凝藥物之一，該藥可有效改善患者病情，促進(jìn)良性預(yù)后，但I(xiàn)MN患者仍可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中血栓形成即為較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可進(jìn)一步加重患者病情，增加病死風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。有研究指出，血栓的形成與多種因素有關(guān)，包括血液黏度、血流緩慢和血管內(nèi)皮損傷等〔2〕?？沽字窤2受體(PLA2R)抗體是一種膜蛋白，可與相應(yīng)蛋白進(jìn)行結(jié)合，繼而形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，促使足細(xì)胞發(fā)生病變而產(chǎn)生蛋白尿，且該抗體還可與配體相互結(jié)合，促使細(xì)胞增殖和遷移等〔3，4〕。研究指出，抗PLA2R抗體濃度對(duì)IMN患者的診斷、預(yù)后判斷等具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，監(jiān)測患者抗PLA2R抗體濃度變化能夠提前預(yù)判藥物對(duì)IMN患者的治療效果〔5〕。因此，結(jié)合抗PLA2R抗體的作用特點(diǎn)，其與IMN患者血液高凝狀態(tài)可能存在一定關(guān)系。本研究擬分析抗PLA2R抗體在IMN血栓易感狀態(tài)中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年1月至2020年12月遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)經(jīng)腎活檢確診后接受低分子肝素治療且完成6個(gè)月隨訪的30例IMN患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①IMN符合《臨床循證治療手冊(cè)·腎臟疾病》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腎活檢病理檢查確診；②首次確診；③患者病歷資料、影像學(xué)檢查資料等完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4 w內(nèi)服用過肝素、華法林等抗凝藥物者；②合并惡性腫瘤者；③伴有血液系統(tǒng)疾病者；④繼發(fā)性IMN；⑤合并遺傳性腎病、糖尿病腎病等；⑥合并乙型、丙型肝炎病毒感染等引起腎功能損害者；⑦合并自身免疫性疾病者。其中男20例，女10例；年齡60～74歲，中位年齡67.00(63.50，70.00)歲；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例；體重指數(shù)(BMI)18.14～24.51 kg/m2，平均(21.89±1.57)kg/m2。

1.2治療方法 全部患者接受常規(guī)激素+免疫抑制劑治療，并在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療。在患者腹壁皮下注射低分子肝素鈣注射液5 000 U/次，1次/d，連續(xù)治療4 w，治療后隨訪6個(gè)月。治療結(jié)束時(shí)評(píng)估療效〔7〕，完全緩解：多次測量24 h尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白正常；部分緩解：多次測量24 h尿蛋白定量<3.5 g，且尿蛋白排泄量減少≥50%，血清白蛋白正?；蛏?；不緩解：未達(dá)到上述緩解標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：全部患者接受6個(gè)月隨訪，隨訪期間，患者出現(xiàn)完全緩解后，尿蛋白>3.5 g/d(隔周至少2次)；于治療結(jié)束時(shí)評(píng)估治療效果并分為緩解、部分緩解、完全緩解，并對(duì)全部入選者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，依據(jù)隨訪期間完全緩解患者是否復(fù)發(fā)分為完全緩解復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。最終全部入選患者經(jīng)治療及隨訪結(jié)束時(shí)共分為不緩解組、部分緩解組、完全緩解復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.3抗PLA2R抗體檢測方法 統(tǒng)計(jì)患者的抗PLA2R抗體水平，采集4組治療前和隨訪6個(gè)月時(shí)清晨空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)測定抗PLA2R抗體水平。

1.4凝血功能 統(tǒng)計(jì)患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平，采集4組治療前和隨訪6個(gè)月時(shí)清晨空腹靜脈血3 ml，測定活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平。

1.5血黏度 采集4組治療前和隨訪6個(gè)月時(shí)清晨空腹靜脈血3 ml，測試儀檢測血漿黏度(PV)、血細(xì)胞比容(HCT)和紅細(xì)胞聚集指數(shù)(AI)。

1.6血栓彈力圖(TEG) 統(tǒng)計(jì)患者TEG相關(guān)參數(shù)水平，采集4組治療前和隨訪6個(gè)月時(shí)清晨空腹靜脈血3 ml，檢測初始血凝塊形成所需時(shí)間(R值)、初始血凝塊形成到達(dá)一定強(qiáng)度所需時(shí)間(K值)、纖維蛋白凝塊形成及加固的速率(Angle角)、主要反映血小板的功能和數(shù)量(Ma值)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)及雙變量Pearson直線相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1全部患者治療效果和復(fù)發(fā)情況 30例IMN患者中，經(jīng)4 w低分子肝素治療后完全緩解20例(66.67%)，部分緩解7例(23.33%)，不緩解3例(10.00%)。隨訪6個(gè)月結(jié)束時(shí)，20例完全緩解的IMN患者中復(fù)發(fā)7例(35.00%)。

2.2各組抗PLA2R抗體水平比較 4組隨訪6個(gè)月時(shí)抗PLA2R抗體水平均較治療前降低，且4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

2.3各組凝血功能比較 4組治療前、隨訪6個(gè)月時(shí)APTT、TT、PT、D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但4組隨訪6個(gè)月時(shí)APTT、TT、PT、D-D、FIB水平均較治療前降低，且不緩解組的FIB水平高于部分緩解組、未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 4組抗PLA2R抗體水平對(duì)比

表2 4組凝血功能對(duì)比

2.44組TEG比較 4組治療前、隨訪6個(gè)月時(shí)R值、MA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但4組隨訪6個(gè)月時(shí)均較治療前降低，K值和Angle角均較治療前升高，且不緩解組K值和Angle角低于部分緩解組、未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5各組血黏度比較 4組隨訪6個(gè)月時(shí)PV、HCT、AI均較治療前降低，且不緩解組均高于部分緩解組、未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組TEG及血黏度對(duì)比

2.6相關(guān)性分析 IMN患者抗PLA2R抗體水平與FIB、PV、HCT、AI呈正相關(guān)(r=0.932、0.731、0.771、0.863，均P<0.001)，與K值和Angle角呈負(fù)相關(guān)(r=-0.459、-0.545，P=0.011、0.002)。

3 討 論

研究指出，IMN患者血液常呈高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致血栓形成，不僅可影響患者緩解率、復(fù)發(fā)率，還會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化，加重病情，促使腎功能發(fā)生不可逆損害，影響預(yù)后〔8〕。

目前，臨床對(duì)于IMN患者常采用免疫抑制劑進(jìn)行治療，效果顯著。報(bào)道顯示，接受免疫抑制劑治療成功的IMN患者可明顯觀察到抗PLA2R抗體水平下降，而當(dāng)患者復(fù)發(fā)時(shí)抗體水平再次升高〔9〕。但免疫抑制劑難以有效改善IMN患者的血液高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)仍較高〔10〕。因此，分析與IMN患者血液高凝狀態(tài)相關(guān)的指標(biāo)，并制定針對(duì)性治療方案對(duì)改善患者血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)病情改善至關(guān)重要?？筆LA2R抗體已被證實(shí)是原發(fā)性IMN的高特異性和靈敏度的血清學(xué)標(biāo)志物，可用于區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)性膜性腎病〔11〕。同時(shí)，抗PLA2R抗體水平與膜性腎病的疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，抗體水平的變化與臨床結(jié)局的一致性較高，是預(yù)測疾病進(jìn)程的良好指標(biāo)。研究指出，當(dāng)抗PLA2R抗體水平越高時(shí)，膜性腎小球病患者的白蛋白、腎小球?yàn)V過率下降越明顯，蛋白尿比例越高，疾病自發(fā)緩解率越低〔12〕。因此，推測抗PLA2R抗體濃度可能與IMN患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)。

PT、APTT、FIB、TT和D-D是評(píng)估凝血功能的主要指標(biāo)，對(duì)血栓形成性疾病的判斷具有重要意義〔13〕。但常規(guī)凝血項(xiàng)目僅可檢測凝血過程中的某個(gè)階段或組成部分，靈敏度不高，應(yīng)用價(jià)值有限〔14〕。TEG是一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測的全血凝結(jié)技術(shù)，可有效檢測血液高凝性，其中R值反映凝血因子參與凝血起始階段的作用，MA值反映血小板的聚集功能，K值和Angle角均可反饋血凝塊形成的速率，已被證實(shí)在評(píng)估血栓易感狀態(tài)中的作用顯著〔15〕。血黏度是指血液的黏稠度，反饋血液在血管內(nèi)的流動(dòng)性，當(dāng)血黏度較高，血液在血管內(nèi)的流動(dòng)阻力較大，血流速度緩慢，發(fā)生血栓和栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)就越高，與血栓易感狀態(tài)密切相關(guān)〔16〕。本研究結(jié)果表明IMN患者治療前后的凝血功能、血黏度和抗PLA2R抗體等均有所改善，且治療效果不同的患者上述指標(biāo)也存在差異。分析原因可能是由于IMN患者血液中的凝血因子和抗凝因子的平衡狀態(tài)在病理狀態(tài)下被打破，血管內(nèi)皮組織受損，血小板活化，繼而激活凝血系統(tǒng)，促使機(jī)體血液高凝；且IMN患者的低蛋白血癥可提高花生四烯酸的利用度，促進(jìn)大量血栓素A2得以合成分泌，增強(qiáng)血小板聚集能力，促使血液濃縮，黏稠度增加，進(jìn)一步增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)〔17〕?？筆LA2R抗體是判斷IMN患者病情的重要指標(biāo)之一，隨著病情程度的加重，抗PLA2R抗體水平也會(huì)進(jìn)一步升高，經(jīng)治療后會(huì)有所改善。

本研究進(jìn)一步經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果表明抗PLA2R抗體與IMN患者血栓易感狀態(tài)存在一定相關(guān)性。究其原因，IMN患者抗PLA2R抗體處于高水平時(shí)，患者腎小球?yàn)V過功能降低，部分凝血蛋白流失嚴(yán)重，可對(duì)凝血系統(tǒng)起到激活作用，導(dǎo)致抗凝血形成因子和促凝血形成因子出現(xiàn)失衡狀態(tài)，加上凝血因子難以被有效濾過，造成凝血-纖溶平衡紊亂，促使血栓形成，影響患者治療效果〔18〕。且抗PLA2R抗體水平高的IMN患者，蛋白尿排泄量大，可刺激肝臟合成分泌凝血因子，進(jìn)一步加重凝血-纖溶系統(tǒng)的紊亂，增強(qiáng)凝血亢進(jìn)，影響血栓易感狀態(tài)，提高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，抗PLA2R抗體在IMN血栓易感狀態(tài)中可發(fā)揮一定作用，當(dāng)其水平越高時(shí)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越高。