蔣治中 姬銀明 杜軍旺 張修文 張向東 焦俊峰

(天水市第一人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 天水 741000)

體外循環(huán)(CPB)下心臟瓣膜置換可引起機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，影響血流動(dòng)力學(xué)，誘發(fā)心肌缺血再灌注損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥〔1〕。術(shù)后認(rèn)知損傷是心臟手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅不利于術(shù)后恢復(fù)，且可能發(fā)展成為永久性認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重不良影響〔2〕。麻醉因素與CPB下心臟手術(shù)并發(fā)癥密切相關(guān)〔3〕，圍術(shù)期麻醉藥物管理是有效的防治思路。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多重作用，在心臟手術(shù)中有著廣泛應(yīng)用。研究表明〔4，5〕，右美托咪定能夠通過(guò)抑制炎性應(yīng)激反應(yīng)、抵抗缺血再灌注損傷，發(fā)揮減輕心肌損傷和腦保護(hù)作用，但其適宜劑量仍不明確。本研究評(píng)價(jià)不同劑量右美托咪定對(duì)老年心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌損傷及術(shù)后認(rèn)知損傷的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年5月至2021年5月天水市第一人民醫(yī)院擇期行CPB心臟瓣膜置換術(shù)的患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行CPB心臟瓣膜置換術(shù)；(2)年齡≥60歲；(3)體重指數(shù)(BMI)為19～25 kg/m2；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(5)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)大于40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病患者；(2)先天性心臟病患者；(3)既往有心臟手術(shù)史者；(4)合并嚴(yán)重精神疾病者；(5)有酗酒史或者吸毒史者；(6)伴嚴(yán)重肝腎疾病者；(7)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(8)伴嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；(9)術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評(píng)分<24分者。將患者簡(jiǎn)單隨機(jī)分組(隨機(jī)數(shù)字表)為對(duì)照組、右美托咪定1組(D1)與右美托咪定2組(D2)，每組24例。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法 入室后，患者均行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)等常規(guī)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路。局麻下選擇左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，連接心排量監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Edwards公司)，進(jìn)行有創(chuàng)血壓和心排量的監(jiān)測(cè)；并行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)以進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：予咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，江蘇恩華藥業(yè))0.05 mg/kg、依托咪酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，江蘇恩華藥業(yè))0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè))0.8～1.0 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.2 mg/kg依次靜脈注射，氣管插管后，接上麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VT)為 8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)為10～12次/min，吸入氧濃度(FiO2)為50%，呼吸比(I∶E)=1∶2，氧流量為2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持35～45 mmHg。麻醉維持：予以丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，西安力邦制藥)3～5 mg/(kg·h)、順式阿曲庫(kù)銨1.5～2.0 μg/(kg·min)和舒芬太尼1.0～1.5 μg/(kg·h)。D1組、D2組在麻醉誘導(dǎo)前10 min分別予以右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220，揚(yáng)子江藥業(yè))0.2 μg/(kg·h)和0.4 μg/(kg·h)直至術(shù)畢，對(duì)照組則予以咪達(dá)唑侖0.05 mg/(kg·h)，術(shù)中維持BIS值為40～60。術(shù)中血壓、心率波動(dòng)均維持在不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，必要時(shí)可按需予以去甲腎上腺素。術(shù)中采用暖風(fēng)機(jī)、變溫毯、輸液加溫儀進(jìn)行保溫管理。術(shù)后患者均送入心外科ICU，連接電子鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛，維持視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≤3分。

表1 3組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、主動(dòng)脈開(kāi)放后1 h、術(shù)后6 h及24 h采集患者頸內(nèi)靜脈血3 ml，放置到抗凝管中，靜置30 min后，離心(3 000 r/min，離心半徑為10 cm)15 min，留取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)的檢測(cè)，采用干式電化學(xué)免疫法進(jìn)行肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的檢測(cè)。分別于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h采集血清標(biāo)本，采用進(jìn)行S100β蛋白的測(cè)定。于術(shù)前1 d及術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、7 d對(duì)患者進(jìn)行MMSE，若評(píng)分相比術(shù)前基線值降低2分，則判定為發(fā)生術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙(PND)〔6〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，3組間比較采用單因素方差分析；對(duì)重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平 相比術(shù)前，3組NT-proBNP、CK-MB、cTnI在主動(dòng)脈開(kāi)放后1 h及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均顯著增高(P<0.05)；相比對(duì)照組，D1組與D2組術(shù)后6 h及術(shù)后24 h NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平顯著降低(P<0.05)；相比D1組，D2組術(shù)后6 h及術(shù)后24 h NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平

2.2不同時(shí)間點(diǎn)S100β水平 相比術(shù)前，3組血清S100β在術(shù)畢及術(shù)后24 h均顯著增高(P<0.05)；相比對(duì)照組，D1組與D2組術(shù)畢及術(shù)后24 h血清S100β水平顯著降低(P<0.05)；相比D1組，D2組術(shù)畢及術(shù)后24 h血清S100β水平顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分 與術(shù)前1 d相比，3組術(shù)后24 h、術(shù)后3 d MMSE評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，D1組與D2組MMSE評(píng)分在術(shù)后24 h、術(shù)后3 d時(shí)均顯著較高；D1組與D2組PND發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β水平、MMSE評(píng)分及PND發(fā)生率比較

3 討 論

右美托咪定能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制炎性應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用于心血管手術(shù)中有助于抵抗缺血再灌注損傷，其心肌保護(hù)和腦保護(hù)作用已經(jīng)得到證實(shí)〔7,8〕，但目前關(guān)于其適宜劑量的研究報(bào)道尚少。本研究表明，右美托咪定能夠減輕CPB下心臟瓣膜置換術(shù)老年患者心肌損傷，改善術(shù)后認(rèn)知功能，且以0.2 μg/(kg·h)為較適宜劑量。右美托咪定在心血管手術(shù)中的臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議為在予以負(fù)荷劑量后維持0.1～0.3 μg/(kg·h)輸注。研究表明〔9,10〕，予以1 μg/kg負(fù)荷劑量后再予以0.1～0.5 μg/(kg·h)的維持劑量輸注在心臟手術(shù)中是安全的。本研究根據(jù)上述內(nèi)容，并參照文獻(xiàn)〔11〕，在不使用負(fù)荷劑量的情況下，于麻醉誘導(dǎo)前予以右美托咪定0.2和0.4 μg/(kg·h)兩種劑量方法，持續(xù)靜脈輸注至術(shù)畢，來(lái)探討較佳的使用劑量。

CPB下心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，并且需進(jìn)行心臟血供的阻斷，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者常常會(huì)出現(xiàn)心肌損傷〔12〕。血漿心肌酶表達(dá)水平可從微觀上反映心肌損傷程度。CK-MB作為肌酸激酶的同工酶，在心肌中廣泛存在，其對(duì)心肌損傷檢測(cè)的敏感度、特異度均較高，相比其他許多血清酶標(biāo)志物較優(yōu)〔13〕。cTnI也是反映心肌損傷的重要指標(biāo)，當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧時(shí)，cTnI大量釋放入血循環(huán)，故cTnI能夠很好地評(píng)估心肌損傷程度〔14〕。NT-proBNP是重要的心臟功能生物標(biāo)志物，在急性缺血、缺氧時(shí)，其表達(dá)水平顯著增高〔15〕。NT-proBNP與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，能夠預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。NT-proBNP還是心衰病情進(jìn)展或左室收縮功能存在損傷的可靠預(yù)測(cè)因素〔16〕。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NT-proBNP對(duì)于評(píng)價(jià)患者心功能有重要意義。本文表明右美托咪定能夠減輕CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷，改善患者心功能，且0.2 μg/(kg·h)劑量?jī)?yōu)于0.4 μg/(kg·h)劑量。

S100β蛋白是一種腦特異性蛋白，主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌，正常生理狀態(tài)下，其在血液中表達(dá)極低，當(dāng)中樞神經(jīng)損傷、血腦屏障遭到破壞時(shí)在血液中可被檢測(cè)到，當(dāng)濃度>0.5 μg/L時(shí)，則提示存在腦屏障損傷，其表達(dá)水平能夠較好地反映腦損傷程度〔17,18〕。本研究提示右美托咪定能夠減輕老年心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后腦損傷；0.2 μg/(kg·h)右美托咪定的腦保護(hù)作用更優(yōu)。MMSE是臨床常用的認(rèn)知功能評(píng)估工具，能夠快速、敏感地評(píng)估PND發(fā)生情況。本研究提示右美托咪定能夠減輕老年心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知損傷，有效預(yù)防PND。其原因可能是右美托咪定能夠通過(guò)降低交感神經(jīng)興奮性，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患者術(shù)后認(rèn)知功能〔19,20〕。而本研究中，D1組與D2組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及PND發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上，右美托咪定能夠減輕CPB下心臟瓣膜置換術(shù)老年患者心肌損傷，改善術(shù)后認(rèn)知功能，且0.2 μg/(kg·h)是較理想的劑量。