王云 廖江榮 王黔宇 繆光均 龍劍波

(貴州航天醫(yī)院呼吸與危重癥科，貴州 遵義 563000)

據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示菌陰性肺結(jié)核的患病率為85.62%〔1〕，如何對菌陰性肺結(jié)核進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，一直是廣大臨床結(jié)核工作者所面臨的難題，而臨床醫(yī)師往往把診斷性抗結(jié)核治療作為菌陰肺結(jié)核的主要治療手段，這樣往往存漏診及誤診。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是CT引導(dǎo)在局部麻醉下將肺穿刺活檢針精確穿入病灶組織，并將切取組織送病理檢查及其他相關(guān)檢查的一種微創(chuàng)診斷技術(shù)，該技術(shù)始于20世紀(jì)70年代，后被國內(nèi)外臨床工作者廣泛用于肺部疾病的診斷，活檢陽性率可達(dá)88.0%～96.2%〔2〕，基于經(jīng)皮肺穿刺在肺部疾病較高的診斷陽性率，對于菌陰性肺結(jié)核的診斷，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)有較高的價值?？焖佻F(xiàn)場評價技術(shù)(ROSE)是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)。ROSE操作過程就是將各種取材標(biāo)本：如經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本、透支氣管壁肺活檢(TBLB)標(biāo)本、內(nèi)科電子胸腔鏡活檢等標(biāo)本快速印涂于玻片上，制成細(xì)胞學(xué)片基，迅速染色并以專用細(xì)胞學(xué)顯微鏡觀察并綜合臨床信息對細(xì)胞形態(tài)、分類、計數(shù)、構(gòu)成比、排列、相互關(guān)系、背景進(jìn)行判讀，立即對所取標(biāo)本進(jìn)行現(xiàn)場評價，經(jīng)過評價后再將合格標(biāo)本送病理科、檢驗科進(jìn)行組織病理學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查，從而完成ROSE操作。本研究探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢聯(lián)合ROSE對菌陰性肺結(jié)核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取貴州航天醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2017年10月至2019年3月的住院患者且經(jīng)影像學(xué)檢查高度可疑肺結(jié)核且3次痰抗酸染色陰性及1次痰結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)陰性的80例患者分為實驗組(2017年10月至2018年6月的住院患者)和對照組(2018年7月至2019年3月的住院患者)各40例。實驗組男28例,女12例,年齡48～78歲,對照組男25例,女15例,年齡46～80歲。穿刺部位在右上葉病變25例，右中葉病變6例，右下葉病變10例，左上葉病變23例，左下葉病變16例。兩組影像學(xué)主要表現(xiàn)為斑片影、實變、結(jié)節(jié)影、樹芽、間質(zhì)性改變及空洞影。臨床表現(xiàn)主要有咳嗽咳痰、痰血、咯血、發(fā)熱、盜汗、胸悶、消瘦、乏力納差等癥狀。患者均按2HRZE4HR(H:異煙肼、R:利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇)初治肺結(jié)核化療方案進(jìn)行治療(組織病理未確診的患者行診斷性抗結(jié)核治療)，治療6個月后復(fù)查胸部CT，患者均治愈。

1.2儀器與試劑 德國西門子64排螺旋CT機(jī)，一次性半自動穿刺活檢針(18G)，迪夫快速細(xì)胞染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，專用細(xì)胞學(xué)顯微鏡(奧林巴斯公司生產(chǎn) 型號：CX31，10×100倍細(xì)胞學(xué)觀察鏡頭為免油干鏡頭)、磷酸鹽緩沖液、清水、細(xì)胞學(xué)專用玻片、自制定位柵(COOK公司血管用導(dǎo)絲截成10 cm長共10根，間隔0.5 cm兩端對齊排列后兩端用布膠布固定的自制定位柵)，無菌手套，5 ml注射器，2%利多卡因5 ml，聚維酮碘、95%酒精、無菌紗布、膠布、裝標(biāo)本的無菌瓶等。

1.3經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備 穿刺術(shù)前所有患者行胸部增強(qiáng)CT檢查了解病灶血供情況及病灶與周圍血管、組織及臟器的關(guān)系?；颊哌M(jìn)行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、肝炎病原學(xué)、人類免疫缺陷病毒、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗。CT室配備氧氣瓶、垂體后葉素、血凝酶、腎上腺素、阿托品、多巴胺、氣管插管、簡易呼吸器、負(fù)壓吸引器、胸腔穿刺包、胸腔閉式引流瓶等相關(guān)搶救藥品及器材?；颊呓㈧o脈通道，配備專業(yè)護(hù)士2名。 對于合并有高血壓患者，血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下，合并糖尿病患者，空腹血糖應(yīng)控制在7.0 mmol/L以下，慢性阻塞性肺癌病患者均處于穩(wěn)定期，呼吸空氣情況下動脈血?dú)夥治鲅醴謮?60 mmHg，二氧化碳分壓<45 mmHg。術(shù)前均向患者及家屬說明穿刺目的、方法、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及注意事項，術(shù)中避免咳嗽以免造成繼發(fā)性氣胸，術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸以配合穿刺操作，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書?？┭颊邞?yīng)治療咯血停止48 h以上，發(fā)熱患者穿刺時體溫應(yīng)用藥物控制在正常水平，對于咳嗽劇烈者，穿刺前可予以可待因口服預(yù)防咳嗽，對于服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林及活血化瘀的中成藥物須停用1 w以上。

1.4經(jīng)皮肺穿刺活檢方法 術(shù)前根據(jù)CT所示病灶位置確定患者體位(兩組穿刺俯臥位31例，仰臥位30例，左側(cè)臥位6例，右側(cè)臥位13例)，對于體位的選擇，穿刺路徑應(yīng)避開肩胛骨、肋骨、肺大泡、血管等重要臟器。根據(jù)病灶位置將自制定位柵固定于體表相應(yīng)位置，囑患者吸氣后屏住呼吸CT機(jī)以5 mm層厚連續(xù)掃描，確定最佳穿刺層面，CT機(jī)定位紅線與定位柵導(dǎo)絲垂直相交點即為穿刺點(在最佳層面的選擇上最好穿刺點到病灶為垂直距離或最短距離)，以定位筆在該點以“+”標(biāo)示，在CT圖像工作站上測量穿刺點到病灶的距離并記錄。無菌操作，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因5 ml按預(yù)先設(shè)定進(jìn)針方向由皮膚逐層麻醉至胸膜行局部浸潤麻醉，為了減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生，對胸膜應(yīng)進(jìn)行充分麻醉，如患者麻醉時有胸膜反應(yīng)立即停止操作。局部麻醉成功后，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下吸氣后屏住，術(shù)者予以一次性半自動肺穿刺活檢針按預(yù)定穿刺路徑與角度進(jìn)針，當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)事先測定距離一半時停止進(jìn)針，助手以止血鉗固定穿刺針尾部，同層面再次CT掃描，確認(rèn)穿刺方向無誤后再將穿刺針進(jìn)入到事先測定距離，再次CT掃描，確定穿刺針尖進(jìn)入病灶后推入活檢槍針槽后迅速按下活檢按鈕切割組織，原路撥出穿刺針。實驗組將切割組織在無菌玻片上快速印片致直徑1 cm圓形且厚薄適中的細(xì)胞學(xué)片基，在迪夫快速細(xì)胞染色液中快速染色后在專用細(xì)胞學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)并將觀察結(jié)果立即反饋給術(shù)者，并將余下組織放入95%的酒精中固定并送組織病理檢查，如經(jīng)ROSE判讀后符合結(jié)核的細(xì)胞學(xué)特點，術(shù)者則停止肺穿刺操作，如經(jīng)ROSE判讀后認(rèn)為不符合結(jié)核的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，術(shù)者再次行經(jīng)皮肺穿刺活檢并再行ROSE判讀，如此操作不超過3次肺穿刺為宜。對照組切割組織后以肉眼判斷組織標(biāo)本質(zhì)量，如認(rèn)為組織標(biāo)本質(zhì)量差再行肺穿刺活檢，同樣也以不超過3次肺穿刺為宜。穿刺結(jié)束后聚維酮碘消毒穿刺點，無菌紗布包扎固定。術(shù)者行經(jīng)皮肺穿刺術(shù)同時助手及護(hù)理人員應(yīng)觀察患者有無咳嗽咯血胸悶氣促心悸等表現(xiàn)。穿刺結(jié)束后行胸部CT掃描，了解有無氣胸出血等并發(fā)癥。有下列情況之一者禁忌進(jìn)行穿刺：(1)嚴(yán)重的凝血功能障礙或有出血傾向者；(2)嚴(yán)重的心功能障礙，不能平臥；(3)穿刺路徑有肺大皰、大血管不能避開；(4)惡液體質(zhì)不能配合操作者；(5)增強(qiáng)CT提示病灶為血管瘤或有大血管。

1.5ROSE印片、染色方法及結(jié)核判讀標(biāo)準(zhǔn) 將ROSE操作室搬到CT室，將肺穿刺活檢組織在最短時間內(nèi)進(jìn)行染色及鏡下觀察，從開始印片到顯微鏡下判讀出結(jié)果在3 min內(nèi)完成，將經(jīng)皮肺穿刺活檢組織標(biāo)本用5 ml無菌針頭挑起在無菌細(xì)胞學(xué)玻片染色端1/3處以適當(dāng)力量以順時針方向涂抹成1 cm大小厚薄均勻的片基，按下列順序進(jìn)行染色操作：迪夫快速細(xì)胞染色A液中浸染30 s→磷酸鹽緩沖液中將玻片上A液清洗掉→吸水紙上將玻片上的磷酸鹽緩沖液吸干→迪夫快速細(xì)胞染色液B液中浸染30 s→在清水中將迪夫B液清洗掉→吸水紙上將玻片上清水吸干→專用細(xì)胞學(xué)將玻片上的顯微鏡下觀察。ROSE細(xì)胞學(xué)閱片者為1名受過培訓(xùn)經(jīng)驗豐富的臨床師現(xiàn)場進(jìn)行，觀察細(xì)胞分類、計數(shù)、背景及細(xì)胞形態(tài)變化，在最短的時間內(nèi)進(jìn)行初步判讀，并將判讀結(jié)果立即反饋給術(shù)者，如認(rèn)為所取組織標(biāo)本符合結(jié)核ROSE的細(xì)胞學(xué)特點，術(shù)者則停止穿刺操作，如認(rèn)為不符合結(jié)核ROSE細(xì)胞學(xué)特點，則術(shù)者進(jìn)行第二次、甚至第三次操作。組織病理結(jié)果由2名?？撇±磲t(yī)師診斷。結(jié)核病ROSE判讀標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：(1)具備肉芽腫性炎特性；(2)常具壞死性炎特性；(3)“淋間類細(xì)胞(組織細(xì)胞)亞群”特征，即淋巴細(xì)胞浸潤，其間可見上皮樣組織細(xì)胞混雜并存，常見多核巨細(xì)胞；(4)長期慢性結(jié)核可見鱗狀上皮細(xì)胞化生。

1.6并發(fā)癥的發(fā)生及處理 實驗組發(fā)生氣胸8例、咯血6例，對照組發(fā)生氣胸6例、咯血7例，兩組均未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。對于穿刺后出現(xiàn)咯血，立即予以患側(cè)臥位，予以白眉蛇毒血凝酶肌注、垂體后葉素靜滴及其他止血措施，待咯血停止后予以平車推入病房。對于肺壓縮<20%且無臨床癥狀的氣胸，可予以隨訪觀察，對于肺壓縮>20%的氣胸，立即予以胸腔穿刺術(shù)抽氣處理，必要時予以胸腔閉式引流術(shù)并予以輪椅送回病房臥床休息，第二天復(fù)查胸片后再決定下一步處理方案，行胸腔閉式引流患者待復(fù)查胸片無氣胸后再撥出引流管，對于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者穿刺結(jié)束后也予以輪椅送回病房臥床休息6 h無不適后再下床行輕微活動。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組均成功經(jīng)皮肺穿刺獲取病變肺組織，并將切取組織送病理檢查。本研究取材成功率100%，在穿刺針數(shù)方面，實驗組共穿刺98針，平均每個患者2.45針，對照組共穿刺78針，平均每個患者1.95針，實驗組穿刺次數(shù)多于對照組，在操作時間方面，由于實驗組增加了染色及鏡下觀察時間，實驗組操作時間多于對照組。實驗組確診肺結(jié)核39例，未確診1例，對照組確診肺結(jié)核33例，未確診7例，實驗組陽性率(97.5%)顯著高于對照組(82.5%，P<0.01)。經(jīng)皮肺穿刺活檢+ROSE病例舉例，病例一：胸部CT示右肺上葉厚壁空洞(圖1A)，CT引導(dǎo)下對空洞壁行經(jīng)皮肺穿刺活檢(圖1B)，肺穿刺活檢標(biāo)本經(jīng)印片染色后在顯微鏡下見結(jié)核性肉芽腫伴壞死(圖1C、圖1D)。病例二：胸部CT示右肺中葉結(jié)節(jié)(圖1E)，CT引導(dǎo)下對右肺中葉結(jié)節(jié)行經(jīng)皮肺穿刺活檢(圖1F)，肺穿刺活檢標(biāo)本經(jīng)印片染色后在顯微鏡下見淋間類細(xì)胞亞群特征(圖1G、圖1H)。病例三：胸部CT示雙肺上葉呈間質(zhì)性肺疾病改變(圖1I)，CT引導(dǎo)下對右上肺病灶行經(jīng)皮肺穿刺活檢(圖1J)，肺穿刺活檢標(biāo)本經(jīng)印片染色后在顯微鏡下見大量結(jié)核性肉芽腫(圖1K、圖1L)。3例ROSE判讀均為肺結(jié)核。

圖1 經(jīng)皮肺穿刺活檢+ROSE

3 討 論

菌陰肺結(jié)核指根據(jù)臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，疑似肺結(jié)核病，經(jīng)痰液、肺泡灌洗液、氣管支氣管黏膜刷檢物3次抗酸染色陰性，痰、肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌1次結(jié)核羅氏培養(yǎng)陰性并排除非結(jié)核分枝桿菌感染的肺結(jié)核病〔4〕。臨床對于菌陰性肺結(jié)核的確診較為困難，大多數(shù)依靠典型臨床癥狀聯(lián)合典型影像學(xué)進(jìn)行診斷，但相當(dāng)部分患者缺乏典型臨床癥狀及典型影像學(xué)表現(xiàn)，甚至相當(dāng)部分患者是體檢攝片發(fā)現(xiàn)〔5〕。然而在臨床工作中同病異影、異病同影是普遍存在的現(xiàn)象，單純依靠影像學(xué)對菌陰肺結(jié)核的診斷容易出現(xiàn)漏診及誤診，由于肺結(jié)核需長期口服抗結(jié)核藥物及結(jié)核藥物毒副作用較大，漏診及誤診后容易造成患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及承受結(jié)核藥物副作用傷害的風(fēng)險。 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種微創(chuàng)介入診斷技術(shù)，在國內(nèi)外已有多年臨床應(yīng)用的歷史，不管是在腫瘤性病變及感染性病變的診斷中都有重要價值，Yuan等〔6〕2011年對該單位既往10年間經(jīng)皮肺穿刺檢的1 014例患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)94.8%患者通過經(jīng)皮肺穿刺獲得最終診斷。國內(nèi)有相關(guān)學(xué)者研究經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在菌陰肺結(jié)核的診斷中有較大價值〔7〕。2017年12月中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)把病理診斷作為肺結(jié)核的診斷依據(jù)之一〔8〕。采取經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)切取肺部病變組織行病理檢查無疑是診斷菌陰肺結(jié)核一種較好診斷方法。當(dāng)然，要提高肺穿刺活檢術(shù)的陽性率，準(zhǔn)確穿到病變組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生熟練掌握一些穿刺技巧是必不可少的。術(shù)前認(rèn)真閱讀CT片非常重要，通過閱讀胸部CT，了解病灶與周圍血管氣管、重要臟器、肩胛骨、肋骨的關(guān)系對于穿刺點及穿刺路徑的選擇非常重要?；颊逤T掃描時為吸氣后屏住，而穿刺時也要吸氣后屏住，這樣可保持穿刺路徑的一致性。穿刺距離應(yīng)選擇穿刺點到病灶為垂直距離或最短距離，同時要避免穿刺針通過葉間裂、肺氣腫及肺大皰區(qū)〔9〕,這樣可以減少氣胸及胸膜反應(yīng)的發(fā)生。對于空洞性病變及病灶中央有壞死的病變，穿刺時一定要取到空洞壁組織及非壞死組織〔10,11〕,這對于減少咯血的發(fā)生及提高組織的病理陽性率具有非常重要的意義。對于體位的選擇，一般首選俯臥位，因為此體位患者比較舒適且胸壁運(yùn)動幅度最小〔12〕,同時因背部皮下組織較厚穿刺針不易滑落且更容易固定穿刺針尾部，避免CT掃描時因CT機(jī)床移動造成穿刺針擺動而造成對肺組織的損傷。

ROSE技術(shù)是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)，包括快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(C-ROSE)及快速現(xiàn)場微生物評價(M-ROSE)。ROSE技術(shù)在國外應(yīng)用于臨床有悠久歷史，Pak等〔13〕將床旁快速染色聯(lián)合應(yīng)用于肺部病灶經(jīng)皮穿刺針吸活檢操作，在取得病變組織后5 min內(nèi)完成染色操作，在15 min內(nèi)對結(jié)果進(jìn)行說明，使37例患者的36例獲得成功診斷〔13〕，并因此提出這種快速染色判讀技術(shù)可提高診斷成功率。國外有學(xué)者對55例懷疑肺部惡性腫瘤患者進(jìn)行了細(xì)針穿刺針吸活檢，結(jié)果顯示有ROSE指導(dǎo)的操作陽性率為100%，沒有ROSE指導(dǎo)的操作陽性率為80%〔14〕，這些研究都證實ROSE可提高介入診斷取材的陽性率。近年來以ROSE技術(shù)在國內(nèi)獲得了蓬勃發(fā)展，國內(nèi)興起了一股ROSE學(xué)習(xí)熱潮〔15〕，目前ROSE技術(shù)已成為國內(nèi)很多呼吸介入診斷中心的必備技術(shù)。在肺癌小樣本取材相關(guān)問題的中國專家共識中，對于肺癌的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)及經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)高度推薦用ROSE技術(shù)對活檢標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)量控制〔16〕。在肺癌患者行經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)的穿刺取材中，EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE在提高穿刺成功率及診斷成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生有較大應(yīng)用價值〔17〕。

基于經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)及ROSE技術(shù)各自的優(yōu)點，本研究實驗組提高了診斷陽性率，但增加了穿刺針數(shù)及操作時間。不過大多數(shù)患者經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合ROSE操作后能夠經(jīng)過1次肺穿刺活檢就獲得了明確診斷并得到及時治療，這對于縮短患者住院時間及減少患者住院費(fèi)用有較大意義，ROSE操作具有所需儀器設(shè)備簡單、操作簡便、操作時間短、費(fèi)用低等優(yōu)點，值得在臨床工作中應(yīng)用。但由于本研究病例樣本少，至于經(jīng)皮肺穿刺聯(lián)合ROSE在菌陰性肺結(jié)核的更大應(yīng)用價值，尚需更多中心及更多的大樣本研究。