董萬(wàn)里 于桂青 王春俠 牛新燕 劉潤(rùn)民

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)2.護(hù)理部3.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473009)

盡管治療取得了進(jìn)步，但慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)仍然是一種不可逆的疾病，且預(yù)后很差。COPD患者不僅會(huì)經(jīng)歷進(jìn)行性呼吸困難及其導(dǎo)致的身體限制和惡化，還會(huì)出現(xiàn)各種心理和社會(huì)問(wèn)題[1]。相關(guān)研究[2]顯示，自我管理可以提高COPD患者生活質(zhì)量并降低呼吸相關(guān)入院的風(fēng)險(xiǎn)。但目前的COPD自我管理研究[3-6]，多為基于COPD穩(wěn)定期患者的自我效能、疾病知識(shí)、病程等影響因素的分析和干預(yù)，尚未見(jiàn)到COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者自我管理水平以及其影響因素的研究。而COPD作為進(jìn)行性發(fā)展的疾病，隨著疾病進(jìn)展其急性加重期所占比重顯著增加，呼吸困難、焦慮及抑郁等癥狀會(huì)逐漸加重。對(duì)AECOPD患者而言，不科學(xué)的自我管理不利于疾病康復(fù)，嚴(yán)重影響預(yù)后和疾病結(jié)局；對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，無(wú)相關(guān)的理論依據(jù)，AECOPD患者的科學(xué)自我管理干預(yù)無(wú)從談起。所以，開(kāi)展AECOPD患者自我管理干預(yù)研究，對(duì)提升患者自我管理水平，改善疾病結(jié)局，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。鑒于此，本研究擬分析AECOPD患者自我管理行為及其影響因素，同時(shí)進(jìn)一步探討癥狀對(duì)其自我管理水平的預(yù)測(cè)作用，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員更好地識(shí)別自我管理水平不良的風(fēng)險(xiǎn)患者，并有針對(duì)性的制定干預(yù)措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣法，選取2020年9月-2022年3月南陽(yáng)市三所三級(jí)甲等醫(yī)院的240例COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)因急性加重而入院的住院患者。(3)年齡>60歲。(4)愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病和溝通障礙的患者。

1.2資料收集方法 在研究開(kāi)始前，本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。由研究者向研究對(duì)象介紹研究目的、方法等，并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)樣本量粗略估計(jì)方法[7]，以問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)估計(jì)所需樣本量。本研究調(diào)查問(wèn)卷包括36個(gè)條目，假設(shè)每個(gè)條目均作為分析變量，并考慮10%的無(wú)效問(wèn)卷，確定樣本量應(yīng)為198～396例。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，共發(fā)放問(wèn)卷240份，回收233份，回收率為97.08%，剔除無(wú)效問(wèn)卷15份，有效問(wèn)卷218份，有效率90.83%。

1.3評(píng)價(jià)工具

1.3.1一般資料調(diào)查表 通過(guò)訪談獲得研究對(duì)象的年齡、性別、教育水平、居住狀態(tài)、月收入、吸煙史、疾病加重頻率、疾病持續(xù)時(shí)間以及癥狀管理的教育情況。從病歷中獲取合并癥情況。

1.3.2患者自我管理水平 使用Alberto慢阻肺患者自我管理行為量表[8]測(cè)量患者自我管理水平。研究者對(duì)量表進(jìn)行初步翻譯，邀請(qǐng)護(hù)理碩士和英語(yǔ)翻譯碩士各1人進(jìn)行反向翻譯，最大限度確保與原始英文版本表達(dá)一致。該量表由36個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，滿分為180分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我管理水平越高。量表信度：(1)內(nèi)部一致性系數(shù)：該問(wèn)卷總體內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach′s α)為0.823。(2)重測(cè)信度：隨機(jī)選取符合納入條件的23例患者，間隔14 d重復(fù)填寫(xiě)問(wèn)卷，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，重測(cè)相關(guān)系數(shù)r為0.827。量表效度：翻譯完成后，邀請(qǐng)護(hù)理、醫(yī)療和醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域5名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目覆蓋內(nèi)容、內(nèi)容分配比例等方面進(jìn)行判定。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.801。

1.3.3健康水平調(diào)查表 本研究采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-itemshort form health survey，SF-36)[9]對(duì)患者的健康水平進(jìn)行調(diào)查，在這項(xiàng)研究中，僅使用生理機(jī)能和一般健康狀況子量表。生理機(jī)能包含10個(gè)條目，一般健康狀況包含5個(gè)條目。分?jǐn)?shù)越高，表示功能更好，總體健康感知也越好。該量表已被證實(shí)具有足夠的可靠性和有效性，生理機(jī)能和一般健康狀況子量表的內(nèi)部一致性系數(shù)[9](Cronbach′s α)分別是0.90和0.75。

1.3.4COPD自我效能 本研究使用中文版COPD自我效能量表[10](COPD self-efficacy scale，CSES)評(píng)估患者的自我效能。中文版CSES由香港理工大學(xué)黃金月等修訂，并對(duì)其進(jìn)行了信效度測(cè)定。重測(cè)信度[11]為0.88，內(nèi)容效度為0.74。修訂后的中文版CSES共31個(gè)條目，涉及5個(gè)維度，分別為呼吸困難管理(11個(gè)條目)、情感波動(dòng)(7個(gè)條目條)、體力活動(dòng)(5個(gè)條目)、環(huán)境與溫度(6個(gè)條目)、安全行為(2個(gè)條目)。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，表明自我效能感越高。

1.3.5患者呼吸困難程度 使用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)和改良醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表[12](medical research council dyspnea scale,mMRC)測(cè)量呼吸困難。VAS中，一般呼吸困難表示患者平時(shí)的呼吸困難強(qiáng)度，嚴(yán)重呼吸困難表示患者一生中最嚴(yán)重的呼吸困難期間的呼吸困難強(qiáng)度，得分為0-10分，得分越高表明呼吸困難越嚴(yán)重。mMRC用于評(píng)價(jià)呼吸困難對(duì)患者日常生活的影響程度，0-4分，得分越高表明呼吸困難對(duì)日常生活影響越嚴(yán)重。

1.3.6患者焦慮和抑郁狀況 采用簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境問(wèn)卷[13](profile of mood state-short form，POMS-SF)用于測(cè)量參與者的焦慮和抑郁狀況。POMS-SF由6個(gè)子量表組成：緊張-焦慮，抑郁-沮喪，憤怒-敵意，活力-活動(dòng)，疲勞-惰性和困惑-困惑，本研究?jī)H使用了焦慮和抑郁子量表。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮和抑郁越嚴(yán)重。POMS-SF的可靠性和有效性已被證明適用于各種人群，緊張-焦慮和抑郁-沮喪子量表的內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach′s α)分別是0.829和0.851[14]。

1.3.7患者社會(huì)支持水平 使用MOS社會(huì)支持量表的子量表情感支持子量表[15]來(lái)描述參與者的支持系統(tǒng)。本量表由8個(gè)問(wèn)題組成，量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,得分為各個(gè)項(xiàng)目的平均分，分?jǐn)?shù)越高，意味著支持系統(tǒng)越大。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)[15](Cronbach′s α)為0.868。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征 218例AECOPD患者中，年齡45～71歲，平均年齡(71.42±7.61)歲；性別(男/女)：197(90.36%)/21(9.64%)；教育程度：高中及以下153例(70.18%)，大學(xué)及以上65例(29.82%)；月收入：<2 000元98例(44.96%)，≥2 000元120例(55.04%)；居住狀態(tài)：獨(dú)居33例(15.14%)，與家人同住185例(84.86%)；吸煙史：8～45年，平均42.08年；病程：2～16年，平均8.94年；有合并癥患者172例(78.90%)；合并癥數(shù)量為0～4個(gè)，平均1.97個(gè)；去年住院次數(shù)0-4次，平均1.41次；去年急診就診次數(shù)0～3次，平均0.94次；接受過(guò)疾病惡化和癥狀管理的教育患者35例(16.05%)。

2.2研究對(duì)象各問(wèn)卷得分情況 見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象各問(wèn)卷得分情況[n=218，

2.3得分低于3分的AECOPD患者自我管理水平量表?xiàng)l目 見(jiàn)表2。

表2 得分低于3分的Alberto慢阻肺患者自我管理水平量表項(xiàng)目(分，

2.4COPD患者自我管理水平得分與其他變量相關(guān)關(guān)系 見(jiàn)表3。

表3 AECOPD患者自我管理水平得分與其他變量相關(guān)關(guān)系

2.5COPD患者自我管理水平分層回歸分析結(jié)果 將表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入分層回歸分析，顯示教育水平、合并癥、去年的急診科就診次數(shù)、一般健康狀況得分以及有關(guān)急性加重和癥狀管理的教育解釋了自我護(hù)理行為總差異的43.9%。將個(gè)體癥狀變量分別添加到第二個(gè)模型，顯示自我管理行為總方差的最大變化是呼吸困難。見(jiàn)表4。

表4 COPD患者自我管理水平分層回歸分析

3 討論

3.1AECOPD患者自我管理水平分析 通過(guò)對(duì)218例AECOPD患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其自我管理水平總分為(119.35±17.05)分，得分率僅為66.3%(119.35/180)，提示其自我管理水平處于中等偏下，但得分高于Kara等[16]對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的研究。這一結(jié)果與研究者的預(yù)期(即AECOPD患者自我管理水平會(huì)比COPD穩(wěn)定期患者差)相反，分析其原因可能是：本研究中研究對(duì)象處于急性加重期，對(duì)迅速改善癥狀有迫切需求，從而有更大的動(dòng)機(jī)參與自我管理行為。然而表2顯示，在36項(xiàng)自我管理行為中，有12項(xiàng)得分低于3分，表明研究對(duì)象并沒(méi)有完全參與自我管理行為，特別是“在出現(xiàn)癥狀時(shí)聯(lián)系醫(yī)生”“縮唇呼吸”“參與康復(fù)鍛煉課程”“參與病友互助組織”等。而這些發(fā)現(xiàn)提示，AECOPD患者需要更多的疾病管理教育，包括就醫(yī)依從性、康復(fù)鍛煉等。

3.2AECOPD患者自我管理水平影響因素分析 表4顯示：教育水平、合并癥、去年急診就診次數(shù)、一般健康狀況和有關(guān)急性加重和癥狀管理的教育解釋了自我管理行為43.9%，即那些受過(guò)高等教育、沒(méi)有合并癥、去年更多急診就診次數(shù)、一般健康狀況較差、接受過(guò)有關(guān)惡化和癥狀管理的教育的患者有更高的自我管理能力；此外，將癥狀單獨(dú)添加到回歸模型中，顯示自我管理行為總方差的最大變化的癥狀是呼吸困難。研究[17-18]顯示，教育水平越高，患者自我管理水平越高。(1)原因可能是教育水平越高的人，其對(duì)健康宣教的接受程度也越高；患者文化程度高，其接受疾病知識(shí)的途徑也多元化；受過(guò)高等教育的人在自我管理方面更有決心。(2)患者合并癥數(shù)量與自我管理能力呈負(fù)相關(guān)，合并癥越少，其自我管理能力越高。可能與較多的合并癥會(huì)使患者的病情難以有效控制，限制了自我管理行為的實(shí)施[19]。(3)在回歸模型中，一般健康狀況得分與自我管理行為得分呈負(fù)相關(guān)。這一結(jié)果與研究者的預(yù)期一致，原因可能與那些一般健康意識(shí)較好的患者參加自我管理活動(dòng)的頻率較低有關(guān)[20]。(4)去年更多急診就診次數(shù)的患者，其自我管理水平更高，原因可能與患者接受了更多的疾病知識(shí)教育有關(guān)[21]。(5)關(guān)于惡化和癥狀管理的教育與自我管理行為呈正相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)提示，對(duì)患者進(jìn)行更多的關(guān)于惡化和癥狀管理的教育，能有效提升患者的自我護(hù)理水平，從而幫助患者擁有更好的健康結(jié)局。(6)本研究嘗試將癥狀納入回歸模型，發(fā)現(xiàn)呼吸困難程度與自我管理能力呈正相關(guān)，并且是自我護(hù)理行為的重要預(yù)測(cè)因子。分析原因可能是由于研究對(duì)象剛剛或正在經(jīng)歷疾病惡化，他們的呼吸困難水平遠(yuǎn)高于穩(wěn)定的COPD患者，故他們對(duì)癥狀的關(guān)注可能會(huì)促使更好的疾病管理[22]。(7)抑郁程度較高的參與者具有更好的自我管理行為，原因可能是較嚴(yán)重抑郁程度的患者可能比輕微抑郁的患者更受疾病威脅，從而更加關(guān)注疾病管理[23]。(8)焦慮水平與自我管理行為呈正相關(guān)，這與焦慮對(duì)患者健康管理行為的可能正性促進(jìn)作用有關(guān)。根據(jù)相關(guān)慢病管理文獻(xiàn)[19,22,24]，焦慮對(duì)自我管理的影響較復(fù)雜，因此需進(jìn)一步探索。

3.3啟示 本研究對(duì)臨床工作的啟示是：(1)AECOPD患者自我管理水平中等偏下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估AECOPD患者的自我管理能力。(2)教育水平低、合并癥多、去年急診就診次數(shù)少、一般健康狀況得分較高、從未或很少接受過(guò)有關(guān)惡化和癥狀管理的教育的患者，自我管理能力更低，需要給予更多干預(yù)和關(guān)注。(3)癥狀也是AECOPD患者自我管理能力的預(yù)測(cè)因子，可有針對(duì)性的給予干預(yù)。但本研究選取的研究對(duì)象為三級(jí)甲等醫(yī)院的住院患者，影響了研究結(jié)果的適用范圍，在今后的調(diào)查中可擴(kuò)大樣本范圍如二級(jí)醫(yī)院的患者，以增加樣本代表性。