林振華 蔡春耘

(浙江省立同德醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310016)

阿替普酶(rt-PA)作為急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)首選溶栓藥物之一，其酪氨酸殘基結合纖維蛋白，可促進纖溶酶生成，溶解動脈粥樣硬化斑塊或血栓，恢復腦血管再通[1]。但ACI發(fā)生后機體應激狀態(tài)下會激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，促進兒茶酚胺、糖皮質激素等物質生成，且會降低胰島素敏感性，促使代償性胰島素分泌含量增加，影響胰島素受體結構功能，造成胰島素抵抗，引發(fā)應激性高血糖(stress hyperglycemia，SH)[2]。研究[3]顯示，SH發(fā)生后會增加患者腦組織內葡萄糖濃度，促使無氧糖酵解，促進乳酸生成，加重腦組織缺血、水腫情況，且會損害腦血管皮質，增加腦血管通透性，激活凝血系統(tǒng)，促進纖維蛋白原生成，從而致患者病情加重。王靜悅等[4]研究指出，SH是ACI患者近期預后的獨立危險因素，會增加患者預后不良風險。因此，明確可能導致ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的相關影響因素，對指導早期干預，預防SH發(fā)生尤為重要。目前，已有研究[5]證實年齡、吸煙史等可能會增加ACI患者SH發(fā)生風險，但更多的影響因素尚未明確。鑒于此，本研究旨在探討ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險因素，以期降低ACI患者發(fā)生SH的風險，保障患者預后，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用回顧性隊列研究的方法，收集我院2017年3月-2021年3月收治的180例ACI患者。將發(fā)生SH患者62例納入為發(fā)生組，未發(fā)生SH患者118例納入為未發(fā)生組，納入標準：(1)ACI符合相關標準[6]，且經顱腦CT或MRI檢查確診。(2)首次發(fā)病。(3)具有rt-PA溶栓治療指征，且首次接受rt-PA溶栓治療。(4)發(fā)病至入院時間≤4.5 h。(5)免疫系統(tǒng)、凝血功能正常。(6)發(fā)病前血糖水平正常。排除標準：(1)合并其他嚴重心腦血管疾病。(2)合并心肝腎等重要臟器疾病。(3)合并糖尿病或有糖尿病病史。(4)合并感染性疾病。(5)合并惡性腫瘤。(6)rt-PA溶栓前已接受抗凝或其他相關治療。(7)合并會引發(fā)SH的相關疾病(如甲狀腺、腎上腺、炎癥性疾病等)。本研究的開展獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審批號：202108111144000109215)。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 本研究在前期探究ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)應激性高血糖的危險因素的基礎上，采用自行設計的危險因素調查表，包括以下3部分。(1)患者一般情況：性別(男/女)、年齡、發(fā)病至入院時間、體質指數(body mass index，BMI)。(2)患者疾病因素：入院時美國國立院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]評分(NIHSS量表包括語言、面癱、意識及視野等11個項目，總分42分，得分越高表示神經缺損程度越嚴重)、合并高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[8]中相關標準)、合并高脂血癥[符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[9]中相關標準]、吸煙史(一生中累計或連續(xù)吸煙時長≥6個月)、飲酒史(飲酒時間≥5年，男性每日飲酒量≥40 g，女性每日飲酒量≥20 g)、合并顱內感染(患者表現為高熱、抽搐等癥狀，腦脊液壓力增高，白細胞、蛋白是否升高)、(營養(yǎng)狀況：根據簡易營養(yǎng)平價表評估[10]：<17分為營養(yǎng)不良(良好、不良)。(3)實驗室指標：測定血肌酐、尿素氮、尿酸。(4)SH評估：采用空腹血糖水平(fasting blood-glucose，FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1C，HbA1c)水平進行評估。

1.2.2具體評估方法 (1)實驗室指標：入院時采集患者空腹肘部靜脈血5 mL，以4 000 r/min速率離心5 min取血清(離心半徑為10 cm，離心機購自上海舜制儀器制造有限公司)，采用全自動生化分析儀測定血肌酐、尿素氮、尿酸等水平,檢驗試劑盒均購自上海信帆生物科技有限公司，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行。(2)SH發(fā)生情況評估：溶栓前采集空腹肘靜脈血2 mL，用全自動生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：BS-280)測定FBG水平、用高壓液相分析法測定HbA1c水平，參照相關標準[11]評估患者SH發(fā)生情況，HbA1c水平<6.5%，且FBG水平≥7.0 mmol/L即可判定為SH。

1.3資料收集 調查組由參與研究的急診科護士長及?？谱o士組成。資料收集方式：對患者病歷均進行查閱，對研究對象進行基線調查，根據實驗室指標將最終發(fā)生SH的患者和未發(fā)生SH的患者進行資料收集，資料收集時間從患者入院時開始，至患者溶栓治療。調查結束時由調查組檢查填寫內容，若有疑問，與床位護士核實確認。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0處理數據，計數資料以百分數和例數表示，用χ2檢驗；全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數及四分位數間距[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；ACI患者急診rt-PA溶栓前SH發(fā)生的多因素分析采用Logistic回歸分析檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1ACI患者基線資料及急診rt-PA溶栓前SH發(fā)生情況 180例患者中男103例，女77例；年齡52～73歲，平均(60.03±3.15)歲；發(fā)病至入院時間1.2～4.3 h，平均(2.71±0.46)h。患者急診rt-PA溶栓前有62例發(fā)生SH，發(fā)生率為34.44%(62/180)。

2.2ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的單因素分析 見表1。

表1 ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的單因素分析

2.3ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響因素分析 將ACI患者急診rt-PA溶栓前SH發(fā)生情況(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)作為因變量，將2.2中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量(自變量說明見表2)，經logistic回歸分析檢驗結果顯示：入院時NIHSS評分高、合并顱內感染、營養(yǎng)不良是ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明

表3 ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH情況 SH是指機體應激狀態(tài)下血糖水平升高的情況，其多發(fā)于為危重癥疾病中，發(fā)生機制復雜，多認為與胰高血糖素、兒茶酚胺等調節(jié)激素大量分泌導致[12]。王靜悅等[13]研究發(fā)現，ACI患者SH發(fā)生率為34.6%，而SH發(fā)生后會促進過氧化物、氧化亞氮生成，促使興奮性氨基酸堆積，損傷神經細胞線粒體，導致神經元細胞凋亡，影響認知功能。本研究結果顯示，180例ACI患者急診rt-PA溶栓前有34.44%的患者發(fā)生SH，與上述研究結果接近，提示臨床應高度重視，積極探討可能導致ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險因素，以實現早期干預。

3.2ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響因素分析

3.2.1入院時NIHSS評分對ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響 NIHSS評分是評估ACI患者病情嚴重程度常用方式，得分越高表示患者病情越嚴重，神經缺損程度越高[14]。本研究結果顯示，入院時NIHSS評分高是ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響因素。而病情嚴重的ACI患者，大面積梗死引發(fā)腦水腫會嚴重壓迫腦室，導致中線移位，刺激下丘腦分泌皮質醇、胰高血糖素等物質，引發(fā)SH。因此，對于入院時NIHSS評分高患者，可于溶栓前首先考慮給予神經保護類藥物和降糖藥物干預，避免神經功能進一步損傷和血糖水平過度升高。

3.2.2合并顱內感染對ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響 本研究結果顯示：合并顱內感染發(fā)生繼發(fā)SH是無顱內感染的4.789倍。分析原因為，顱內感染易加重梗死部位炎癥反應，進而誘導白細胞介素(Interleukin，IL)-6與腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)-α等炎癥因子釋放：IL-6、TNF-α是反映機體炎癥情況常用指標，其二者表達升高不僅提示炎癥反應強烈，還可直接參與炎癥反應過程，進一步加重炎癥反應[15]。研究[16-17]發(fā)現，ACI患者應激狀態(tài)下IL-6與TNF-α等炎癥因子大量釋放，而強烈的炎癥反應會引發(fā)機體氧化應激反應，損傷神經細胞，促使胰高血糖素及其他升血糖激素釋放，且會介導胰島素抵抗，從而引發(fā)SH。因而，對于顱內感染患者，應遵醫(yī)囑先給予抗感染治療，減輕感染和炎癥程度。

3.2.3合并營養(yǎng)不良對ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的影響 營養(yǎng)不良與SH之間關系雖研究較少，但營養(yǎng)不良可導致患者免疫功能降低，進而降低其對應激反應的抵抗能力，因而導致ACI發(fā)病后強烈應激反應誘發(fā)胰島素抵抗，血糖無法被機體充分利用，進而導致血糖水平升高，增加SH風險。此外，營養(yǎng)不良還易導致低蛋白血癥，而低蛋白血癥不僅可導致免疫功能下降，還可引起營養(yǎng)不良-炎癥反應綜合征，進一步加重梗死部位炎癥反應，進而加重ACI病情和應激程度，增加SH發(fā)生風險[18]。對于營養(yǎng)不良患者，應注重給予營養(yǎng)支持，短期內暫時改善患者免疫功能，預防低蛋白血癥發(fā)生，以降低SH發(fā)生風險。

綜上所述，ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH風險較高，入院時NIHSS評分高、合并顱內感染、營養(yǎng)不良是ACI患者急診rt-PA溶栓前繼發(fā)SH的危險因素，針對上述因素應視情況給予有效干預，以減輕患者應激反應，降低SH發(fā)生風險。但上述相關影響因素是否可預測ACI患者SH發(fā)生風險尚未進行具體驗證，建議在未來研究中可進行深入分析。