牛偉華 楊慧鋒

(1.天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300167)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的終末階段，其發(fā)病率和患病率呈持續(xù)增長的趨勢[1]。臨床研究表明，CHF患者存在認(rèn)知功能障礙[2]，而認(rèn)知功能障礙又會使CHF患者反復(fù)住院、自理能力和生活質(zhì)量下降、殘疾及癡呆等的風(fēng)險增加[3-6]。因此，對CHF患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的篩查和早期干預(yù)顯得尤為重要[7]。國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的認(rèn)知篩查量表有蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)和簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)，國外有關(guān)MoCA和MMSE量表在篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用價值的比較研究尚無統(tǒng)一的結(jié)論[8-11]。目前，國內(nèi)已有一些CHF患者認(rèn)知功能障礙的研究，但尚未見到MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的應(yīng)用比較研究。鑒于此，本研究采用MoCA 和MMSE量表評估CHF患者的認(rèn)知功能，旨在探討MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的價值，以期為臨床開展CHF患者認(rèn)知功能障礙的篩查工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利選取2021年10月-2022年4月我院心臟科住院治療的186例CHF患者為研究對象，年齡45～85歲，平均年齡(66.1±10.5)歲；男117例，女69例；文化程度：小學(xué)53例，初中49例，高中/中專/技校63例，大專及以上21例。NYHA心功能分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級104例，Ⅳ級48例；左室射血分?jǐn)?shù)：<45%有120例，≥45%有66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)我國心力衰竭診斷和治療指南，經(jīng)主管醫(yī)生及上級醫(yī)生確診為CHF。(2)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。(3)年齡≥45歲，小學(xué)及以上文化程度，心力衰竭的病程為≥3個月。(4)病情穩(wěn)定，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選前3個月內(nèi)有急性心肌梗死病史。(2)合并惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重的肝、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常等。(3)既往有影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。(4)既往有精神疾病史。(5)語言、聽力、視力障礙。有證據(jù)顯示，≥45歲的CHF患者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[8]，因此本研究納入≥45歲的CHF患者。

1.2研究工具

1.2.1蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA) 該量表由Nasreddine等[12]根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE而制定，由8個認(rèn)知領(lǐng)域組成，即視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向，共12個條目，滿分30分。如果患者的文化程度≤12年則總分增加1分，認(rèn)知功能正常為總分≥26分，認(rèn)知功能障礙為總分<26分[9]。

1.2.2簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE) 該量表由Folstein等[13]在1975年編制，共30個條目，由5個認(rèn)知領(lǐng)域組成，即定向力(時間和地點)、記憶力(即刻記憶和延遲回憶)、注意力和計算力、語言能力(命名、復(fù)述、閱讀、理解、書寫)和視空間能力，滿分30分，≥27分為認(rèn)知功能正常，<27分為認(rèn)知功能障礙[9]。

1.3資料收集方法 收集資料前，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對研究者進(jìn)行上述兩種量表的規(guī)范化培訓(xùn)。選取符合條件的CHF患者并取得其知情同意后，在患者出院前1 d病房內(nèi)安靜的時間段使用MoCA和MMSE量表評估其認(rèn)知功能。為避免記憶干擾，兩量表中相同的內(nèi)容只測試1次，且兩量表的評定時間間隔≥30 min。通過查閱病歷及當(dāng)面詢問收集患者的一般資料。評估時均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對不同研究對象提出的問題的解答保持一致。問卷現(xiàn)場發(fā)放，患者填寫完整后由研究者當(dāng)場收回。本次研究共發(fā)放190份問卷，回收190份問卷，回收率100%，其中4份問卷因患者身體原因未填寫MoCA量表予以刪除，有效問卷186份，有效率為97.9%。

2 結(jié)果

2.1CHF患者M(jìn)oCA和MMSE量表總分的比較 186例CHF患者的MoCA總分為13～30分，平均(25.1±2.9)分；MMSE總分為20～30分，平均(27.1±2.1)分；MoCA總分小于MMSE總分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-16.077，P=0.000)。Pearson 相關(guān)分析顯示MoCA和MMSE總分呈正相關(guān)(r=0.807，P<0.001)。

2.2MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率 186例CHF患者中，MoCA量表評估為認(rèn)知功能障礙(MoCA<26分)的CHF患者有101例(54.3%)，MMSE量表評估為認(rèn)知功能障礙(MMSE<27分)的CHF患者有71例(38.2%)。MoCA量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率(54.3%)明顯大于MMSE量表(38.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.735，P=0.000)。

2.3MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的一致性比較 186例CHF患者中，MoCA和MMSE量表均評估為認(rèn)知功能正常的CHF患者有83例(44.6%)；MoCA和MMSE量表均評估為認(rèn)知功能障礙的CHF患者有69例(37.1%)；MMSE量表評估為認(rèn)知功能正常而MoCA量表評估為認(rèn)知功能障礙的CHF患者有32例(17.2%)，具體見表1。MoCA和MMSE量表進(jìn)行Kappa一致性檢驗，結(jié)果顯示兩種量表的Kappa值為0.642(P=0.000)，這表明MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的一致性一般。

表1 MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的一致性比較[例(構(gòu)成比，%)]

3 討論

MMSE量表是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的認(rèn)知篩查量表，但因其涉及的認(rèn)知領(lǐng)域較少，評估輕度認(rèn)知功能障礙患者和文化程度較高的輕度癡呆患者的認(rèn)知功能時缺乏靈敏性和特異性。經(jīng)多個國家的循證醫(yī)學(xué)驗證，MoCA量表對輕度認(rèn)知功能障礙篩查的敏感性優(yōu)于MMSE量表[12]。但國外研究[8-11]顯示，MoCA和MMSE量表對于篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的價值仍無統(tǒng)一的結(jié)論。Cameron等[9]、Athilingam等[10]和Alagiakrishnan等[11]的研究均表明MoCA篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的敏感性優(yōu)于MMSE，而Hawkins等[8]發(fā)現(xiàn)，MoCA和MMSE篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的能力基本一致。

3.1MoCA量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高于MMSE量表 本研究采用MoCA和MMSE量表對186例CHF患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，以比較兩種量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示MoCA 量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯高于MMSE 量表，這與Cameron等[9]和Athilingam等[10]的研究結(jié)果基本一致，但與Hawkins等[8]的研究結(jié)果不同，該研究顯示MoCA和MMSE量表評估的CHF患者認(rèn)知功能障礙的比例相近。分析原因可能為不同研究間MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的界值均不同：本研究、Cameron等[9]和Athilingam等[10]研究中MoCA篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的界值為<26分，MMSE量表為<27分。證據(jù)顯示，全面、復(fù)雜的神經(jīng)心理學(xué)測試是評估和診斷大腦病變的金標(biāo)準(zhǔn)[9,14]，而Hawkins等[8]研究通過神經(jīng)心理學(xué)測試確定MoCA量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的界值為<25分，MMSE量表為<28分。

3.2MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的一致性存在差異 本研究結(jié)果顯示：17.2%的CHF患者的MMSE總分≥27分，而MoCA總分<26分，這與Cameron等[9]的研究結(jié)果不同，該研究結(jié)果表明MMSE總分≥27分而MoCA總分<26分的CHF患者占41%。分析原因可能為(1)NYHA心功能分級不同：本研究中NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的CHF患者(81.7%)高于Cameron等[9]研究中的CHF患者(47%)，而有研究表明CHF患者的心功能越差，其認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[15]。(2)本研究中受教育程度≤12年的CHF患者(88.7%)大于Cameron等[9]的CHF患者(77%)，而Taraghi等[16]的研究表明，CHF患者的文化程度越低，其認(rèn)知功能越差。因此，本研究中MoCA量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙優(yōu)于MMSE量表的能力，低于Cameron等[9]研究結(jié)果。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員篩查文化程度較高的CHF患者的認(rèn)知功能障礙時，可首選MoCA量表。

與此同時，本研究采用Kappa一致性檢驗進(jìn)一步探討MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的一致性，結(jié)果顯示：2種量表的Kappa值為0.642，即2種量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的一致性一般，進(jìn)一步表明MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的能力存在差異。這與Cameron等[9]的研究結(jié)果一致，但該研究中MoCA和MMSE量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的能力差異較大(Kappa值為0.25)。分析原因可能為(1)NYHA心功能分級不同：本研究中NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的CHF患者占81.7%，而Cameron等[9]研究中NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ的CHF患者占47%；研究表明CHF患者的心功能越差，其認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[15]，因此本研究中MoCA和MMSE量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的能力差異較低于Cameron等[9]研究結(jié)果。(2)MoCA和MMSE量表測量方法不同：本研究中兩量表相同的內(nèi)容只測試1次，且測量時間間隔≥30 min，而Cameron等[9]的研究隨機發(fā)放MoCA和MMSE量表，以避免2種量表的順序總是一致。(3)病程不同：本研究選取的CHF患者的病程≥3個月，而Cameron等[9]研究中CHF病程<2個月的患者占30%。研究[17]表明CHF患者的病程越長，其越易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。故本研究中MoCA和MMSE量表評估CHF患者認(rèn)知功能障礙的能力差異較低于Cameron等[9]研究結(jié)果。與此同時，本研究中MoCA和MMSE量表的Kappa一致性檢驗結(jié)果與Alagiakrishnan等[11]的研究結(jié)果也基本一致，Alagiakrishnan等[11]的研究結(jié)果表明，MoCA量表和認(rèn)知障礙歐洲聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)的Kappa值為0.68，而MMSE量表和認(rèn)知障礙歐洲聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)的Kappa值僅為0.07?？傊?，MoCA量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的能力優(yōu)于MMSE量表。

3.3本研究的局限性 (1)本研究為橫斷面調(diào)查，缺乏CHF患者認(rèn)知功能縱向變化的數(shù)據(jù)，因此不能確定MoCA和MMSE量表在CHF患者認(rèn)知功能縱向變化中的應(yīng)用價值。(2)本研究的樣本量較小，結(jié)果可能不能代表整個CHF人群認(rèn)知功能障礙的情況，有待進(jìn)一步擴大樣本量以比較MoCA和MMSE量表的評估能力。(3)本研究僅通過MoCA和MMSE量表篩查CHF患者的認(rèn)知功能障礙，并未進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測量以診斷CHF患者的認(rèn)知功能障礙，可能會導(dǎo)致較高的檢出率，因此有待進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測量，以探討MoCA和MMSE量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的最佳分界值，提高2種量表的敏感性和特異性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明CHF患者存在認(rèn)知功能障礙，且MoCA量表篩查CHF患者認(rèn)知功能障礙的能力優(yōu)于MMSE量表。因此，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強CHF患者認(rèn)知功能障礙的篩查工作，并對合并認(rèn)知功能障礙的CHF患者進(jìn)行針對性的認(rèn)知干預(yù)措施，從而預(yù)防或延緩CHF患者認(rèn)知功能的下降，改善CHF患者的預(yù)后，減輕家庭和社會的巨大負(fù)擔(dān)。