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        乙型肝炎肝硬化中醫(yī)證候分布的單組率Meta分析

        2022-11-11 06:51:08劉蕊潔楊先照張嘉鑫葉永安
        世界中醫(yī)藥 2022年18期
        關(guān)鍵詞:分析研究

        劉蕊潔 楊先照 張嘉鑫 曹 旭 葉永安

        (1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科,北京,100730;2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院脾胃病科,北京,100700)

        乙型肝炎肝硬化(以下簡稱“乙肝肝硬化”)是乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的慢性進行性肝病,也是終末期肝病、肝癌發(fā)生的病理基礎(chǔ),嚴重威脅人類健康[1]。對乙肝肝硬化進行有效干預,將有助于延緩其病情進展。中醫(yī)藥治療乙肝肝硬化具有較大優(yōu)勢,其優(yōu)勢之一體現(xiàn)為準確的辨證論治,乙肝肝硬化具有獨特的中醫(yī)證候特征,目前并沒有針對本病的中醫(yī)辨證規(guī)范[2]。乙肝表面抗原由Blumberg于1963年首次發(fā)現(xiàn)[3]。已有多篇文獻通過臨床觀察探討乙肝肝硬化的中醫(yī)證候分布,但由于單個研究樣本量較少以及研究方法的局限,妨礙了對乙肝肝硬化中醫(yī)證候在普遍人群中分布特征的認識。本文將采用單組率合并的Meta分析研究方法,探討乙肝肝硬化中醫(yī)常見證候的分布特點,以期為臨床辨證論治和相關(guān)研究提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 文獻檢索 采用計算機檢索1963年1月1日至2020年6月30日公開發(fā)表的文獻,以國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Database,CBM)、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)正式發(fā)表的中文文獻為主要來源;以PubMed、EMBASE、Web of knowledge及Cochrane library等數(shù)據(jù)庫作為英文文獻主要來源。中文檢索詞:肝硬化(或肝硬變)、中醫(yī)、證(或證候);英文檢索詞:liver or hepatic、cirrhosis、syndrome、Chinese Medicine、traditional Chinese medicine、Chinese herbal medicine、Chinese herbal drug、Chinese plant drug、traditional herbal medicine、herbal medicine、TCM。以主題詞與自由詞相結(jié)合進行檢索。

        1.2 納入標準

        1.2.1 研究類型 1)符合慢性乙型肝炎肝硬化診斷標準[4];2)具有明確中醫(yī)辨證分型,病例30例以上的臨床研究文獻;3)對于同一作者發(fā)表的臨床資料相同的文章,按出版日期,納入最新1篇。

        1.2.2 研究對象 本研究納入的原始文獻均為橫斷面研究,以美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(AHRQ)橫斷面研究量表進行質(zhì)量評價[5]。以上工作由2名研究者進行采集,交叉核對,如有分歧求教第三方專家。對于文獻中缺乏的資料,確有需要則通過電話、郵件等方式與作者聯(lián)系補充。

        1.2.3 質(zhì)量評價標準 為減少偏倚,本研究盡量遵循MOOSE指南[6]。

        1.3 排除標準 1)未涉及證候分類及具體例數(shù)的研究;2)個人經(jīng)驗介紹;3)重疊感染其他肝炎病毒或其他因素引起的肝硬化,合并其他嚴重疾??;4)僅納入1種證候的文獻。

        1.4 診斷標準 參照各版肝硬化中醫(yī)證候共識(及方案、標準)[7-9],結(jié)合專家咨詢,對匯總的證候名稱進行相似證候合并,如將濕熱蘊結(jié)、脾胃濕熱、濕熱困脾及肝膽濕熱歸為濕熱內(nèi)蘊證;將含有兼夾證的證候歸納到相應的主要證候,如將肝郁脾虛兼血瘀證歸納為肝郁脾虛證,將瘀血阻絡兼肝郁脾虛則歸納為瘀血阻絡證。

        1.5 資料提取 應用Excel 2007軟件對納入研究的文獻做基本信息采集,包括:作者、發(fā)表日期、地域(南方或北方)、病例總數(shù)、證候名稱及各證候病例數(shù)。

        1.6 統(tǒng)計分析 以Review Manager 5進行ARHQ(中文版)橫斷面調(diào)查質(zhì)量評價;對納入文獻數(shù)≥3篇的中醫(yī)證候采用Stata16.0軟件進行Meta分析。以Homogeneity test(Q檢驗)進行一致性檢驗,并結(jié)合I2定量判斷一致性的大小,若P>0.1且I2<50%,則各研究間存在的異質(zhì)性在可接受范圍之內(nèi),以固定效應模型進行單組率合并的Meta分析;若P≤0.1或I2≥50%,則各研究間異質(zhì)性較大,以隨機效應模型進行單組率合并的Meta分析。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索結(jié)果 按檢索條件進行檢索,排除標題重復及不涉及中醫(yī)證候分類者,共獲得中文文獻4 592篇,英文文獻77篇。以NoteExpress2導出摘要,依據(jù)納入、排除標準進行初篩,得到中文文獻4 077篇,英文文獻5篇;對初篩后文獻進行全文閱讀,最終入選文獻35篇,包括中文文獻33篇,英文文獻2篇。

        2.2 納入文獻基本特征與AHRQ質(zhì)量評價 共納入35篇文獻,時間跨度為1999—2020年,涉及乙肝肝硬化患者4 805例,包含主要證候11種[10-44]。其中5篇文獻以Child-Pugh進行分級,1篇文獻僅納入失代償期的乙肝肝硬化患者,其余29篇文獻未提及納入的乙肝肝硬化患者所處疾病的分期或分級。所有納入研究文獻的基本特征見表1。所納入的35篇文獻為橫斷面研究,應用ARHQ橫斷面研究量表進行質(zhì)量評價。見圖1。

        表1 納入文獻的基本特征

        圖1 35篇文獻ARHQ橫斷面調(diào)查質(zhì)量評價

        2.3 中醫(yī)證候分布Meta分析 對納入研究的35篇乙肝肝硬化文獻進行Meta分析,其中脾氣虛證出現(xiàn)在2篇文獻中,氣滯血瘀證、其他證候均出現(xiàn)在3篇文獻中,無法應用Meta分析合并單組率,其余8種證候單組率分布情況如下。

        2.3.1 濕熱蘊結(jié)證 共有32篇文獻報告濕熱蘊結(jié)證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,濕熱蘊結(jié)證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.22,95%CI為0.19~0.25,P=0.000。見圖2。

        圖2 濕熱蘊結(jié)證分布頻率的Meta分析

        2.3.2 肝腎陰虛證 共有30篇文獻報告肝腎陰虛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,肝腎陰虛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.19,95%CI為0.19~0.24,P=0.000。見圖3。

        圖3 肝腎陰虛證分布頻率的Meta分析

        2.3.3 瘀血阻絡證 共有20篇文獻報告瘀血阻絡證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,瘀血阻絡證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.16,95%CI為0.12~0.21,P=0.000。見圖4。

        圖4 瘀血阻絡證分布頻率的Meta分析

        2.3.4 脾腎陽虛證 共有20篇文獻報告脾腎陽虛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,脾腎陽虛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.11,95%CI為0.09~0.14,P=0.000。見圖5。

        圖5 脾腎陽虛證分布頻率的Meta分析

        2.3.5 肝氣郁結(jié)證 共有19篇文獻報告肝氣郁結(jié)證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,肝氣郁結(jié)證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.22,95%CI為0.18~0.26,P=0.000。見圖6。

        圖6 19篇文獻肝氣郁結(jié)證分布頻率的Meta分析

        2.3.6 脾虛濕盛證 共有14篇文獻報告脾虛濕盛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,脾虛濕盛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.16,95%CI為0.13~0.19,P=0.000。見圖7。

        圖7 14篇文脾虛濕盛證分布頻率的Meta分析

        2.3.7 水濕內(nèi)阻證 共有11篇文獻報告水濕內(nèi)阻證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,水濕內(nèi)阻證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.19,95%CI為0.14~0.24,P=0.000。見圖8。

        圖8 11篇文獻水濕內(nèi)阻證分布頻率的Meta分析

        2.3.8 肝郁脾虛證 共有11篇文獻報告肝郁脾虛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例,根據(jù)P及I2值,各組研究差異較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,肝郁脾虛證在乙肝肝硬化患者中的分布比例為0.32,95%CI為0.14~0.50,P=0.000。見圖9。

        圖9 11篇文獻肝郁脾虛證分布頻率的Meta分析

        2.3.9 基于地區(qū)的8種常見證候分布頻率的亞組分析 由于8種常見證候不同文獻研究存在較大特異性,考慮與地域分布有關(guān),為進一步觀察不同研究地區(qū)對證候分布頻率的異質(zhì)性是否有影響,將文獻研究地區(qū)按照地域分為北方和南方,對納入文獻>3篇的各種中醫(yī)證型進行分布頻率的Meta分析,結(jié)果顯示,濕熱蘊結(jié)證、肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證與水濕內(nèi)阻證南、北地域分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

        3 討論

        慢性乙型肝炎仍是引起我國肝硬化最常見的原因,乙肝肝硬化具有獨特發(fā)病機制,其病理特征與預后均有別于其他原因(如飲酒、血吸蟲感染等)引起的肝硬化[45]。其中醫(yī)證候特點與其他原因引起的肝硬化也有所不同,然而目前尚無乙肝肝硬化中醫(yī)辨證的共識與指南,在一定程度上限制了本病的中醫(yī)辨證論治[2]。本研究所納入的35篇文獻參考的辨證標準包括:《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評定標準(試行方案)》《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》,共涉及主要中醫(yī)證候11種(包含“其他證候”)[5-7]。

        表2 不同地區(qū)8種常見證候分布頻率

        由于各研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應模型對有3篇(包括3篇)以上文獻中的8個證候應用Meta分析進行單一證候分布率研究,各證候分布依次為:肝郁脾虛證0.32,肝氣郁結(jié)證0.22,濕熱蘊結(jié)證0.22,水濕內(nèi)阻證0.19,肝腎陰虛證0.19,瘀血阻絡證0.16,脾虛濕盛證0.16,脾腎陽虛證0.11。提示乙肝肝硬化中醫(yī)證候以肝郁脾虛證、肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊結(jié)證比例最高,病位主要在肝、脾、腎,病性涉及氣虛、氣滯、濕、熱、陰虛及瘀血,反映出乙肝肝硬化以脾虛為發(fā)病基礎(chǔ),外感濕熱為發(fā)病誘因。濕熱之邪首先犯脾,脾虛不運,則土壅木郁,肝失疏泄,氣機不利,日久則氣滯血瘀,與濕熱相結(jié)聚;另一方面,肝脾同居中焦,肝失疏泄,又會影響脾之健運,加重脾氣之虧虛,脾虛濕滯,則形成惡性循環(huán),故諸因相加,導致本病纏綿難愈。

        由于8個常見證候均I2>50%,提示存在較大異質(zhì)性。我們按照不同研究地區(qū)分為北方或南方,對其中可以進行證候分布單組率Meta分析的7個證候進行亞組分析,其中南方地區(qū)肝氣郁結(jié)證、脾虛濕盛證及水濕內(nèi)阻證分布頻率I2<75%,提示按照地區(qū)進行證候亞組分類可降低異質(zhì)性,但并不一定是異質(zhì)性的主要來源。上述7個證候中,濕熱蘊結(jié)證、肝腎陰虛證、肝郁氣滯證及水濕內(nèi)阻證在南北兩地的分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),可能與不同地域氣候、遺傳、體質(zhì)等因素對患者中醫(yī)證候的影響有一定關(guān)系,然而7個證候的分布并非都與地域有關(guān),有待擴大樣本量做進一步探討。

        根據(jù)ARHQ(中文版)中關(guān)于橫斷面研究質(zhì)量評價條目對35篇文獻進行質(zhì)量評價,0~3分為低質(zhì)量,4~7分為中等質(zhì)量,8~11分為高質(zhì)量文獻,所納入的文獻均為4~7分,屬于中等質(zhì)量的研究。首先,由于中醫(yī)辨證研究的特殊性,所以在ARHQ量表中涉及客觀指標的驗證及隨訪等項目失分明顯,因此存在一些難以避免的偏倚風險。再者,值得注意的是多數(shù)研究未考慮乙肝肝硬化病情分期[2]。我們之前的研究發(fā)現(xiàn),乙肝肝硬化在代償期與失代償期的中醫(yī)證候分布有一定差異,而多數(shù)文獻未將不同時期(級別)的病例分別進行中醫(yī)證候統(tǒng)計,無法對這8個證候進行亞組分析,這也是在Meta分析納入研究的8個主要證候存在異質(zhì)性的原因之一。同時,由于乙肝肝硬化病情進展時間長,形成的證候復雜,單一的辨證也不能全面概括其證候特征,如張錚錚等[16]提出濕熱蘊結(jié)兼血瘀證,吳嘉庚和張立煌[17]提出瘀血阻絡兼熱郁證,為便于統(tǒng)計,分別并入濕熱蘊結(jié)與瘀血阻絡證;而將僅有1~2篇文獻提到的證候,如滕立春等[23]提出的氣滯濕阻證、正虛邪戀證,胡翀蔚[33]提出的肝腎陽虛證、瘀熱內(nèi)蘊證,歸為“其他證候”中,這些辨證方面的局限,也可能是引起異質(zhì)性的另一個原因。

        綜上所述,本研究通過單組率Meta分析的方法,總結(jié)了乙肝肝硬化患者4 805例的中醫(yī)證候發(fā)生率,以肝郁脾虛證、肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊結(jié)證比例最高,在一定程度上為闡明乙肝肝硬化中醫(yī)證候分布特點提供了參考。本研究存在的不足:1)大部分文獻未對疾病進行分期,因而不能進行分期辨證,導致無法進行亞組分析;2)受研究數(shù)量的限制,使部分證候的發(fā)生數(shù)較少而發(fā)生率相對偏高;3)僅檢索了期刊類型數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻,未檢索灰色文獻,檢索語言為中、英文,未檢索其他語種。今后應更加全面地收集文獻,擴大樣本量,對乙型肝炎肝硬化的中醫(yī)證候分布進行更加深入的研究。

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