周進(jìn)軍

（鄂州市婦幼保健院麻醉科，湖北 鄂州 436099）

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使炎癥因子及致痛因子水平升高，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起產(chǎn)婦煩躁、憂郁等情緒變化，進(jìn)而影響機(jī)體內(nèi)分泌激素分泌，不利于泌乳素釋放，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛手段具有重要意義[1]。目前，用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式主要為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛通過硬膜外留置導(dǎo)管輸注局麻和阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，然而局麻藥物過量易產(chǎn)生直立性低血壓、尿潴留等，同時(shí)，也存在發(fā)生感染及硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，因此，PCIA在臨床應(yīng)用更常見[2]。產(chǎn)婦行PCIA便捷安全，且鎮(zhèn)痛效果好，患者滿意度較高，但因阿片類藥物可能通過乳汁分泌導(dǎo)致新生兒神經(jīng)行為抑制，使阿片類藥物的臨床應(yīng)用受到一定限制。曲馬多是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后常用的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，但存在胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重、鎮(zhèn)痛效果欠佳等缺點(diǎn)[3]。布托啡諾屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，已有研究證實(shí)其用于產(chǎn)婦外周靜脈給藥鎮(zhèn)痛效果持久且安全性較高[4-6]?；诖?，本研究旨在比較布托啡諾PCIA與曲馬多PCIA對(duì)剖宮產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2020年6月本院收治的200例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，產(chǎn)后予以布托啡諾PCIA的產(chǎn)婦作為布托組（n=98），產(chǎn)后予以曲馬多PCIA的產(chǎn)婦作為曲馬多組（n=102）。布托組年齡24～34歲，平均（28.78±3.15）歲；體質(zhì)量52～81 kg，平均（64.72±11.17）kg；孕齡37～41周，平均（38.65±1.34）周；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)58例，Ⅱ級(jí)40例；手術(shù)方式：橫切口95例，縱切口3例。曲馬多組年齡25～34歲，平均（29.36±3.23）歲；體質(zhì)量50～79 kg，平均（62.47±11.25）kg；孕齡37～41周，平均（38.24±1.13）周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)61例，Ⅱ級(jí)41例；手術(shù)方式：橫切口97例，縱切口5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠足月37～42周；符合ASA[7]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉；無吸毒史；無阿片類藥物或麻醉藥物長(zhǎng)期使用史；病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)布托啡諾或曲馬多過敏者；存在高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥；合并嚴(yán)重心腦、肝腎功能不全者。

1.2 方法患者進(jìn)入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù)，取左側(cè)臥位于L3～4間隙穿刺，完成后予以2.5 ml 5%布比卡因，控制麻醉平面于T6以下（如若腰麻平面不足，則硬膜外予以2%利多卡因或3%氯普魯卡因），行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒娩出后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)。布托組應(yīng)用酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 ml∶4 mg）予以PCIA，背景劑量0.16 mg/h，追加量為0.16 mg，鎖定時(shí)間為20 min；曲馬多組應(yīng)用鹽酸曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140813，規(guī)格：2 ml∶100 mg）予以PCIA，背景劑量1.6 mg/h，追加量為1.6 mg，鎖定時(shí)間為20 min[8]。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛程度。比較兩組術(shù)前和術(shù)后4、8、12、24 h靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，總分10分，無痛為0分，可忍受的輕度疼痛按從低到高分別為1～3分，可忍受但影響睡眠的中度疼痛按從低到高分別為4～6分；以難以忍受的強(qiáng)烈疼痛按從低到高分別為7～10分[9]。②血液指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后次日采取患者晨起空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，分離出血清，分別檢測(cè)血清炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）]及疼痛應(yīng)激因子[血清P物質(zhì)（substance P，SP）、去甲腎上腺素（morepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）]水平。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較術(shù)前，兩組靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后4、8、12、24 h，兩組靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），但布托組均明顯低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別布托組曲馬多組t值P值例數(shù)98102靜息狀態(tài)術(shù)前2.12±0.582.14±0.610.2370.813術(shù)后4 h 5.45±1.66a 7.15±1.58a 7.4200.000術(shù)后8 h 4.35±1.51a 6.23±1.62a 8.4810.000術(shù)后12 h 3.81±0.96a 5.36±1.42a 9.0070.000術(shù)后24 h 2.44±0.62a 3.51±0.98a 9.1850.000運(yùn)動(dòng)狀態(tài)術(shù)前2.96±0.883.01±0.890.3990.690術(shù)后4 h 6.31±1.96a 7.62±1.91a 4.7870.000術(shù)后8 h 5.21±1.68a 6.92±1.71a 7.1310.000術(shù)后12 h 4.54±1.35a 5.61±1.44a 5.4160.000術(shù)后24 h 4.19±1.28a 5.17±1.33a 5.3060.000

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較術(shù)前，兩組CRP、IL-1、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組CRP、IL-1、PCT水平均明顯高于術(shù)前，但布托組明顯低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s）

注：CRP，C反應(yīng)蛋白；IL-1，白細(xì)胞介素-1；PCT，降鈣素原。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別布托組曲馬多組t值P值例數(shù)98102 CRP（mg/L）術(shù)前6.95±0.937.02±0.940.5290.597術(shù)后11.76±2.14a 14.25±2.38a 7.7700.000 IL-1（ng/L）術(shù)前4.48±0.534.54±0.610.7410.459術(shù)后11.05±2.11a 13.57±2.25a 8.1630.000 PCT（μg/L）術(shù)前0.14±0.030.15±0.051.7070.090術(shù)后0.32±0.06a 0.41±0.08a 8.9730.000

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激因子水平比較術(shù)前，兩組SP、NE、Cor、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組SP、NE、Cor、PGE2水平均高于術(shù)前，但布托組低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激因子水平比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激因子水平比較（±s）

注：SP，P物質(zhì)；NE，去甲腎上腺素；Cor，皮質(zhì)醇；PGE2，前列腺素E2。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別布托組曲馬多組t值P值例數(shù)98102 SP（mg/L）術(shù)前3.41±0.943.35±0.880.4660.642術(shù)后6.92±1.47a 8.36±1.75a 6.2880.000 NE（ng/L）術(shù)前57.16±6.4857.33±6.750.1820.856術(shù)后138.65±21.47a 151.69±24.58a 3.9890.000 Cor（μg/L）術(shù)前49.76±7.5348.32±7.491.3560.177術(shù)后132.78±20.35a 152.34±22.81a 6.3900.000 PGE2（ng/L）術(shù)前71.45±8.5572.36±8.210.7680.444術(shù)后131.29±18.45a 150.36±19.49a 7.1100.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較布托組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.22%，低于曲馬多組的23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對(duì)產(chǎn)婦生理及心理均會(huì)產(chǎn)生不良影響，可能導(dǎo)致功能恢復(fù)延遲及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生和發(fā)展等，且不利于新生兒早期母乳喂養(yǎng)，因此，有效的術(shù)后疼痛管理方案對(duì)產(chǎn)婦及新生兒具有重要的臨床意義[11]。PCIA因其便捷安全且鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛中，曲馬多可通過激動(dòng)中樞μ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，也可抑制神經(jīng)元突觸對(duì)NE和5-羥色胺的再攝取并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，進(jìn)而調(diào)控下行性神經(jīng)通路，減弱痛感傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[12]。有研究表明，曲馬多用于剖宮產(chǎn)后PCIA存在胃腸道反應(yīng)較重、鎮(zhèn)痛效果欠佳等缺點(diǎn)[13]。布托啡諾通過其代謝產(chǎn)物對(duì)K受體的激動(dòng)及對(duì)μ受體的激動(dòng)、拮抗具有鎮(zhèn)痛作用，減弱痛覺傳遞，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，用于剖宮產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果持久且較為安全[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4、8、12、24 h，布托組靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均明顯低于曲馬多組，與余超等[8]研究結(jié)果相似，說明布托啡諾PCIA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于曲馬多PCIA，可有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛不適感。CRP、IL-1、PCT是臨床常用于反映炎癥程度的敏感性指標(biāo)，炎癥早期分泌增多并釋放入血；SP、PGE2是急慢性疼痛中分泌增加的疼痛介質(zhì)，NE、Cor是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下受中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋而大量分泌的應(yīng)激激素。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口應(yīng)激產(chǎn)生上述炎癥及疼痛應(yīng)激因子，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起患者煩躁抑郁等情緒變化，進(jìn)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響。本研究結(jié)果顯示，布托組術(shù)后CRP、IL-1、PCT水平均明顯低于曲馬多組（P＜0.05）；布托組SP、NE、Cor、PGE2水平均明顯低于曲馬多組（P＜0.05），說明曲馬多PCIA比較，布托啡諾PCIA可有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后炎癥及疼痛應(yīng)激反應(yīng)，有利于增強(qiáng)止痛效果及加快產(chǎn)婦康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，布托組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于曲馬多組（P＜0.05），說明布托啡諾PCIA安全性高于曲馬多PCIA。布托啡諾為新型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果持久，且可產(chǎn)生抗瘙癢效應(yīng)，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，呼吸抑制輕微，具有輕度鎮(zhèn)靜的作用，同時(shí)由于其部分拮抗μ受體，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸道平滑肌保持松弛狀態(tài)，明顯減少惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，布托啡諾PCIA可有效減輕剖宮產(chǎn)婦術(shù)后炎癥及疼痛應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于曲馬多PCIA，且不良反應(yīng)少，安全性高。