黎楊浩，徐海平

（1.黃梅縣人民醫(yī)院腫瘤外科，湖北 黃岡 435500；2.黃梅縣人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，湖北 黃岡 435500）

胃癌根治術(shù)（radical gastrectomy，RG）是治療胃癌的重要手段，可徹底切除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率。但是，作為侵襲性治療方式，無論是常規(guī)RG，還是腹腔鏡RG（laparoscope RG，LRG），均會(huì)對(duì)胃癌患者產(chǎn)生一定的影響，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生較多的術(shù)后并發(fā)癥[1]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，改進(jìn)并組合醫(yī)學(xué)全新的理念及技術(shù)，優(yōu)化處理措施，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)的治療新理念[2]?；诖?，本研究旨在探討FTS在RG圍術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年5月至2019年4月于本院接受手術(shù)治療的96例胃癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為FTS組與對(duì)照組，每組48例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理和胃鏡確診患者；術(shù)前無轉(zhuǎn)移者；未直接侵犯其他臟器者；其他重大臟器正常者；患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他癌癥患者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移或侵犯其他臟器者；存在放化療史者；特征人群（精神類、神經(jīng)疾病、妊娠期、哺乳期等）；依從性差者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法FTS組圍術(shù)期行FTS管理，對(duì)照組圍術(shù)期行常規(guī)管理。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期管理措施

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、靜脈輸液停止時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、完全進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用；②術(shù)前1 d及術(shù)后7 d，比較兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）、前清蛋白（prealbumin，PA）、清蛋白（albumin，ALB）等營養(yǎng)指標(biāo)水平，均以全自動(dòng)生化分析儀檢測；③術(shù)前1 d及術(shù)后7 d，比較兩組CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞水平，均采用流式細(xì)胞儀檢測；④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、切口感染、肺部感染、腹腔積液、腹腔出血、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、深靜脈血栓、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)及住院費(fèi)用比較FTS組肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、靜脈輸液停止時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、完全進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各臨床指標(biāo)及住院費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組各臨床指標(biāo)及住院費(fèi)用比較（±s）

指標(biāo)肛門排氣時(shí)間（d）經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間（d）靜脈輸液停止時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）完全進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）FTS組（n=48）2.38±0.292.33±0.425.53±0.6821.97±2.756.56±0.537.72±0.693.69±0.41對(duì)照組（n=48）3.67±0.528.67±0.929.04±1.0667.62±7.0310.11±1.059.58±0.864.81±0.46 t值15.01136.58219.31041.89720.91111.68812.593 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)比較術(shù)前1 d，兩組TF、PA、ALB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后7 d，兩組TF、PA、ALB水平均降低，F(xiàn)TS組TF、PA、ALB水平與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組TF、PA、ALB水平均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，F(xiàn)TS組TF、PA、ALB水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：TF，轉(zhuǎn)鐵蛋白；PA，前清蛋白；ALB，清蛋白。aP＜0.05，與本組術(shù)前1 d比較

指標(biāo)TF（g/L）PA（mg/L）ALB（g/L）時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)前1 d術(shù)后7 d FTS組（n=48）3.55±0.323.44±0.28235.87±24.69226.78±24.6040.03±4.5338.68±3.96對(duì)照組（n=48）3.56±0.332.89±0.22a 236.41±24.72203.86±20.79a 40.14±4.5534.95±3.73a t值0.15110.7010.1074.9300.1194.750 P值0.8810.0000.9150.0000.9060.000

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞水平比較術(shù)前1 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后7 d，兩組CD3+、CD4+水平均高于術(shù)前1 d，CD8+水平均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，F(xiàn)TS組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組T淋巴細(xì)胞水平比較（±s）

表5 兩組T淋巴細(xì)胞水平比較（±s）

注：aP＜0.05，與本組術(shù)前1 d比較

指標(biāo)CD3+CD4+CD8+時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)前1 d術(shù)后7 d FTS組（n=48）0.46±0.150.63±0.26a 0.40±0.210.55±0.26a 0.38±0.110.19±0.08a對(duì)照組（n=48）0.46±0.080.52±0.11a 0.39±0.190.45±0.21a 0.39±0.120.31±0.09a t值0.0002.7000.2452.0730.4266.904 P值1.0000.0080.8070.0410.6710.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較FTS組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

FTS作為全新的醫(yī)學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)了外科手術(shù)、疼痛控制及圍術(shù)期護(hù)理處理方法的巧妙結(jié)合，通過一系列的相關(guān)措施，減小患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[3]。FTS應(yīng)用于RG主要包括3方面的內(nèi)容：術(shù)前結(jié)合患者精神和體質(zhì)方面做好手術(shù)準(zhǔn)備；降低手術(shù)及手術(shù)相關(guān)措施給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)；阻斷神經(jīng)傳遞應(yīng)激信號(hào)[4]。

胃癌是惡性疾病，常會(huì)給患者帶來較大的心理壓力，術(shù)前針對(duì)性宣教可使患者了解胃癌及RG的相關(guān)知識(shí)，緩解其心理壓力。胃癌嚴(yán)重影響患者正常的消化吸收，降低患者體質(zhì)及免疫功能。術(shù)前給予患者營養(yǎng)評(píng)估，可以選擇性地給予患者提供營養(yǎng)支持，不但能提高患者免疫力，改善腸道功能，降低負(fù)氮平衡，避免術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗，還可減少腸道內(nèi)容物，有利于腸道準(zhǔn)備[5]。在術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中使用復(fù)方聚乙二醇，可提高腸道的清潔水平，維持電解質(zhì)與水的平衡，避免電解質(zhì)及液體的丟失，提高患者的舒適度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。全麻可阻滯肺及胃腸功能，延緩術(shù)后通氣及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，控制血流量，改善吻合口局部血供，避免發(fā)生吻合口瘺[7]。本研究FTS組針對(duì)群體宣教，術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者營養(yǎng)支持，以復(fù)方聚乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，行全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，完全符合FTS理念，為降低圍術(shù)期并發(fā)癥奠定了基礎(chǔ)。

輕度低體溫（34～36℃）可對(duì)凝血功能造成較大影響，增加寒戰(zhàn)、切口感染及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本研究中，F(xiàn)TS組通過空調(diào)控制室溫，加溫毯等維持患者術(shù)中中心體溫＞36℃。術(shù)中降低輸入液體量能降低循環(huán)負(fù)荷，避免胃腸道水腫，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[9]。本研究FTS組嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，控制鈉鹽輸入，不但為術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，還降低了肺及腸道感染率。放置胃管可避免術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐，還可觀察吻合口是否出血。而FTS理念為術(shù)中確切止血，不放置胃管。研究證明，胃癌手術(shù)患者取消留置胃管，術(shù)后腹脹、嘔吐發(fā)生率并未高發(fā)[10]。本研究中，F(xiàn)TS組未常規(guī)放置胃管，部分放置胃管患者也均于術(shù)后1 d內(nèi)拔除，術(shù)后腹脹、嘔吐患者較對(duì)照組無明顯增多。對(duì)照組常規(guī)留置胃管且于術(shù)后3 d拔除，但其術(shù)后肺部感染患者明顯多于FTS組。

由于術(shù)中使用麻醉藥物，建立人工氣腹，患者術(shù)后常易發(fā)生腹脹及腸麻醉，術(shù)后早期下床可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)體內(nèi)積氣排除，緩解腹脹。此外，適當(dāng)活動(dòng)還可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢血栓。本研究中，F(xiàn)TS組術(shù)后1 d即下床活動(dòng)，有效避免了下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后早期營養(yǎng)可給予患者營養(yǎng)支持，降低靜脈液體輸入量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜，提高患者免疫功能，降低肺、腸、切口感染發(fā)生率。術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效改善術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫因子水平，降低術(shù)后感染率。術(shù)后疼痛是較強(qiáng)的刺激因子，以術(shù)后高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛或凱紛鎮(zhèn)痛可有效緩解患者疼痛，改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[11]。術(shù)后嘔吐是RG較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，靜脈滴注預(yù)防嘔吐藥物可有效降低嘔吐發(fā)生率[12]。本研究兩組術(shù)后嘔吐發(fā)生率無明顯差異，其原因可能與樣本選擇較少有關(guān)，需在今后的實(shí)驗(yàn)中加大樣本數(shù)，以獲得較為明確的研究結(jié)果。術(shù)后專人主動(dòng)隨訪，可緩解患者心理壓力，改善應(yīng)激狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)TS應(yīng)用于RG圍術(shù)期可改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫細(xì)胞水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。