劉佳，熊偉偉

（豐城市中醫(yī)院耳鼻喉科，江西 宜春 331100）

慢性淚囊炎為眼科常見疾病，多由于鼻淚管狹窄或阻塞導(dǎo)致，淚液在淚囊中長期滯留，伴發(fā)細(xì)菌感染[1-2]。慢性淚囊炎患者發(fā)病后主要表現(xiàn)為溢淚、膿性分泌物流出或淚囊擴(kuò)張等癥狀，若未得到及時有效的治療可導(dǎo)致角膜損傷，且分泌物中的細(xì)菌可誘發(fā)感染，進(jìn)而造成角膜潰瘍，增加治療難度。目前，淚囊鼻腔吻合術(shù)為臨床治療慢性淚囊炎的一線方案，可有效緩解淚道膿腫癥狀，疏通阻塞的淚道，但傳統(tǒng)手術(shù)方式具有較高的破壞性，且部分患者造口處肉芽組織增生，導(dǎo)致吻合口狹窄甚至閉鎖，影響患者預(yù)后[3-4]。而鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)可在內(nèi)鏡的輔助下進(jìn)行，具有較好的手術(shù)視野，對于提高手術(shù)質(zhì)量具有重要意義[5]?；诖?，本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎患者的臨床療效及對手術(shù)指標(biāo)、吻合口面積、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2020年6月本院收治的82例慢性淚囊炎患者的臨床資料，將采用傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)治療的患者納入對照組（n=42），將采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療的患者納入觀察組（n=40）。對照組男15例，女27例；年齡37～68歲，平均年齡（51.35±2.19）歲；病程3～11年，平均病程（7.04±1.93）年；病理類型：慢性化膿性淚囊炎23例，黏液囊腫14例，卡他性淚囊炎5例。觀察組14例，女26例；年齡38～69歲，平均年齡（51.47±2.20）歲；病程4～12年，平均病程（7.12±1.94）年；病理類型：慢性化膿性淚囊炎22例，黏液囊腫13例，卡他性淚囊炎5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中慢性淚囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者主要癥狀為淚溢；②進(jìn)行淚道沖洗時，沖洗液自上、下淚小點(diǎn)反流，同時伴有黏液膿性分泌物。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料均完整；術(shù)前行淚囊計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）造影檢查，證實(shí)患側(cè)為小淚囊。排除標(biāo)準(zhǔn)：淚囊不顯影或僅有斑點(diǎn)狀顯影；鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻腔腫瘤；合并高血壓或糖尿病等疾??；合并下淚小管阻塞；淚囊破裂、外傷性鼻淚管骨折、眶骨骨折；凝血功能障礙。

1.2 方法所有患者術(shù)前完善血常規(guī)檢查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證后協(xié)助患者取仰臥位，清理鼻毛后行常規(guī)消毒、鋪巾后進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

1.2.1 對照組對照組采用傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)治療：采用局部浸潤麻醉，將2%利多卡因+腎上腺素棉片填塞鼻腔；與內(nèi)眥角內(nèi)側(cè)3 mm處內(nèi)眥韌帶上方切開皮膚，長約1.5～2 cm，鈍性分離后暴露淚前嵴，切開骨膜并連同淚囊從淚囊窩游離；使用小彎血管鉗頂破、擴(kuò)大后淚嵴，深入咬骨鉗進(jìn)入骨孔，咬除淚骨與淚前嵴，擴(kuò)大骨孔至10 mm×15 mm；淚囊與鼻黏膜各作“Ⅰ”形切開，取出鼻腔內(nèi)棉片，間斷縫合鼻黏膜后瓣與淚囊后瓣，放置一次性輸液管于前后瓣吻合口內(nèi)；術(shù)后5 d拆線，拔出鼻腔內(nèi)引流管并行淚道沖洗。

1.2.2 觀察組觀察組采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療：行局部麻醉或全身麻醉后，使用1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片混合液進(jìn)行中鼻甲、鼻腔黏膜及中鼻道表面麻醉，篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)、鼻腔外側(cè)壁黏骨膜下2%利多卡因+腎上腺素混合液麻醉；根據(jù)冠狀位、橫斷位CT及淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影，初步確認(rèn)淚囊的位置；于鼻腔外側(cè)壁，以鉤突為后界，采用15號手術(shù)圓刀片切開鼻腔外側(cè)壁黏骨膜，制作一個位于中鼻甲腋上側(cè)且大小約為8 mm×10 mm的舌形黏骨膜瓣，然后向上分離并翻轉(zhuǎn)、固定黏骨膜瓣，充分暴露淚骨、淚頜縫與上頜骨額突；使用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，分離淚骨前端并制成大小約為8 mm×10 mm的骨窗，骨窗邊緣使用磨鉆打磨光滑，充分暴露淚囊內(nèi)壁；使用3.2 mm角膜穿刺刀，沿著淚囊內(nèi)側(cè)壁緊靠上頜骨骨緣做一縱行全層切口，兩端上至淚囊中段、下至鼻淚管開口做垂直切口，將淚囊瓣鋪向中鼻道，鼻黏膜與其邊緣相接，并填入明膠海綿；使用制作的黏骨膜瓣遮蓋上頜骨額突；術(shù)后使用止血藥物預(yù)防出血，結(jié)合患者自身情況采用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液靜脈滴注3 d，緩解術(shù)后淚道炎癥反應(yīng)；醫(yī)囑患者術(shù)后2周內(nèi)勿擤鼻、打噴嚏等；定期清理鼻腔內(nèi)血塊、增生的肉芽組織或分泌物。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[3]：術(shù)后3個月溢淚癥狀明顯消失，鼻內(nèi)鏡下檢查淚囊造口形成，沖洗淚道通暢為顯效；術(shù)后3個月溢淚癥狀減輕，鼻內(nèi)鏡下檢查淚囊造口不明顯，但用力沖洗淚道可以窺見，淚道沖洗比較通暢為有效；術(shù)后3個月仍有溢淚甚至加重，鼻內(nèi)鏡下淚囊造口完全閉鎖，擠壓淚囊區(qū)可見分泌物從淚點(diǎn)反流，淚道沖洗不通暢為無效?？傆行?顯效率+有效率。②手術(shù)指標(biāo)：包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。③術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后3個月內(nèi)鼻腔疼痛、眼部磨澀不適、鼻孔滲血的發(fā)生情況。④吻合口面積：使用改造刻度尺于計(jì)算機(jī)圖像軟件測量兩組術(shù)后3個月時吻合口面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組61.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時間、切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=42）t值P值手術(shù)時間（min）38.08±4.5242.89±5.044.5420.000術(shù)中出血量（ml）24.06±3.5149.75±4.2929.5950.000切口長度（mm）9.53±0.7517.28±1.3132.6590.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組吻合口面積比較術(shù)后3個月時，觀察組吻合口面積為（5.74±0.53）mm2，大于對照組的（2.60±0.28）mm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.771，P=0.000）。

3 討論

慢性淚囊炎多發(fā)于中年女性，可能與女性的骨鼻淚管徑較狹窄、鼻指數(shù)較大，或女性淚液滯留有關(guān)[7-8]。同時，天氣寒冷及上呼吸道感染也可導(dǎo)致鼻黏膜腫脹、充血，從而破壞淚道生理功能，產(chǎn)生淚道狹窄或阻塞。此外，淚道結(jié)石、眼外傷亦可引起內(nèi)眥部眼瞼撕裂、淚小管斷離、淚囊破碎，當(dāng)鼻淚管損傷阻塞后可導(dǎo)致淚囊炎，合并淚小管或淚總管阻塞者可引起淚囊擴(kuò)張，而淚囊區(qū)軟組織受損后的瘢痕增生及長期炎癥反應(yīng)的持續(xù)刺激可導(dǎo)致局部軟組織增厚，加重慢性淚囊炎的發(fā)展[5]。由于慢性淚囊炎患者發(fā)病后僅表現(xiàn)為溢淚、流膿等癥狀，易被忽視而耽誤治療，而黏液膿性分泌物長期反流結(jié)膜囊內(nèi)可引起角膜感染。因此，在確診慢性淚囊炎后應(yīng)及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施以抑制病情發(fā)展。

目前，藥物療法與外科手術(shù)為臨床治療慢性淚囊炎的主要方案，但前者治療周期相對較長，且起效緩慢；而淚囊鼻腔吻合術(shù)屬于常見的手術(shù)方式，可通過在眼角內(nèi)側(cè)做一微小切口，并在鼻骨鑿開一1分硬幣大小的洞，將淚囊壁與鼻腔黏膜重新吻合，從而保證淚液可從新開的小洞處直接進(jìn)入鼻腔，既消除了淚道長期膿腫的問題，還可有效恢復(fù)患者排淚功能[9-10]。但傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)會嚴(yán)重?fù)p壞患者的鼻腔，且術(shù)后易在面部留下永久性瘢痕，患者不易接受，需積極探尋更有效的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，且術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)在慢性淚囊炎患者中的應(yīng)用效果較好，可有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因?yàn)?，淚囊內(nèi)側(cè)壁與中鼻道前端僅有一薄骨相隔，在鼻內(nèi)鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)是淚囊鼻腔吻合術(shù)的快捷操作方式，可精確各項(xiàng)手術(shù)操作，故手術(shù)時間明顯縮短。由于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)無需切開肌肉層、內(nèi)眥韌帶等，故術(shù)中出血量明顯更低，不會影響上述結(jié)構(gòu)的導(dǎo)淚功能，術(shù)后不會出現(xiàn)眼部磨澀不適，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[11]。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時，觀察組治療總有效率高于對照組，吻合口面積大于對照組（P＜0.05），分析原因可能是由于慢性淚囊炎也可由鼻腔上行感染導(dǎo)致，而鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)可在鼻內(nèi)鏡輔助下處理慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲及中鼻甲病變等，從根本上去除病因，提高手術(shù)治療效果。同時，傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)對鼻腔的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致吻合口牽拉，術(shù)后易出現(xiàn)分泌物聚集、結(jié)痂、吻合口處肉芽增生，進(jìn)而影響預(yù)期療效。而鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)不會對淚囊及其周邊組織造成影響，并通過明膠海綿將鼻黏膜瓣與淚囊瓣充分隔離，有效預(yù)防造瘺口堵塞或鼻腔粘連，避免黏膜瘢痕增生，進(jìn)而擴(kuò)大吻合口面積。朱建光等[12]研究表明，與傳統(tǒng)外路鼻腔淚囊吻合術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎更安全、有效，預(yù)后佳，與本研究結(jié)果一致。但仍需注意，本研究樣本量有限，因而存在一定的不足，因此，為進(jìn)一步探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效，仍需擴(kuò)大樣本量，深入研究。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)可有效改善慢性淚囊炎患者手術(shù)指標(biāo)，擴(kuò)大吻合口面積，且安全性較高。