柯麗足 劉七梅

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門361000）

晚期心理衰竭是一種復(fù)雜臨床綜合征，發(fā)病率逐年升高，該病具有較高病死率，且反復(fù)住院率高、合并癥較多，加劇患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床常表現(xiàn)為呼吸苦難，運(yùn)動(dòng)能力下降等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。因此需采取一種合適的護(hù)理干預(yù)模式，能顯著提高患者治療效果與生命健康安全[2]。隨著近年“以患者為中心”、“患者參與護(hù)理決策”等護(hù)理理念的提出，醫(yī)患共同決策的干預(yù)模式逐漸應(yīng)用于臨床。半結(jié)構(gòu)式訪談是臨床已認(rèn)可的定性研究方法，通過開放式提問方法收集研究者資料[3]。自我效能感是一種個(gè)體特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所表現(xiàn)出的信息與信念，一定程度上決定或影響患者對(duì)應(yīng)行為的選擇與堅(jiān)持，提高患者治療遵醫(yī)囑性。生命意義最早是一種哲學(xué)命題，隨著近年人們對(duì)生命意義的研究，其逐漸演變?yōu)樾睦韺W(xué)，可持續(xù)預(yù)測(cè)個(gè)體心理健康[4-5]。本組研究通過對(duì)基于醫(yī)患角度的半結(jié)構(gòu)式訪談在對(duì)晚期心力衰竭患者自我效能及生命意義認(rèn)知的影響分析，以此為晚期心力衰竭患者臨床護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年5 月至2021 年6月本院收治的84 例晚期心力衰竭患者分為對(duì)照組（42 例）與觀察組（42 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查均符合慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18歲；（3）紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ-Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并器質(zhì)性損傷、肝腎功能不全等重大疾??；（2）伴有嚴(yán)重語言、精神障礙者；（3）存在精神病史患者；（4）處于妊娠期或哺乳期患者；（5）伴有惡性腫瘤患者；（6）先天性心臟病、冠心病與心瓣膜病等疾病患者；（7）對(duì)本研究不配合者?；颊呒凹覍僦橥獗敬窝芯?，簽訂相關(guān)協(xié)議，且本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方 法

兩組患者均予以常規(guī)對(duì)癥治療，包含腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、利尿劑等藥物治療。對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括用藥管理：一對(duì)一指導(dǎo)患者長(zhǎng)期、規(guī)律服用治療慢性心力衰竭藥物；日常生活管理：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)低鹽低脂，戒煙戒酒，保持心情舒暢；疾病自我管理：指導(dǎo)患者記錄每天頭痛、乏力、發(fā)紺等情況；康復(fù)鍛煉管理：視患者個(gè)人情況制定有效的有氧康復(fù)鍛煉。

觀察組予以基于醫(yī)患角度的半結(jié)構(gòu)式訪談護(hù)理干預(yù)，具體操作如下：（1）創(chuàng)立基于醫(yī)患角度的半結(jié)構(gòu)式訪談小組，由訪談專家、心內(nèi)科專家以及護(hù)理人員組成，實(shí)施護(hù)理措施前對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括控制論相關(guān)概念、理論、措施等，通過考核后方可實(shí)施干預(yù)措施。（2）患者進(jìn)行自我情感訪談，通過親切的方式與患者進(jìn)行溝通，建立醫(yī)患之間足夠的信任感，主觀判斷的同時(shí)對(duì)患者傾訴認(rèn)真感受，引導(dǎo)患者對(duì)不良情緒采取正確的發(fā)泄方式，可通過哭訴、分散注意力等方式消除內(nèi)心負(fù)性情緒。（3）對(duì)患者進(jìn)行自我認(rèn)知訪談，對(duì)患者進(jìn)行心力衰竭相關(guān)疾病知識(shí)，患者自身病情、并發(fā)癥預(yù)防等健康宣教，向患者宣講生命意義，告知患者成功病例，提高患者對(duì)生命意義認(rèn)知、對(duì)生命的渴望以及對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)可。（4）對(duì)患者進(jìn)行自我照護(hù)訪談，指導(dǎo)患者對(duì)每天的飲食、運(yùn)動(dòng)、不適感、情緒低落等記錄，護(hù)理人員需及時(shí)與患者溝通，正確引導(dǎo)患者，糾正患者不良行為，同時(shí)對(duì)自身護(hù)理工作不到位的地方進(jìn)行改正。

兩組患者均進(jìn)行為期3 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者心理狀態(tài)比較：干預(yù)前、后兩組患者情緒調(diào)節(jié)評(píng)估：采用抑郁自評(píng)量表（SDS）得分、焦慮自評(píng)量表（SAS）得分評(píng)估患者，兩個(gè)量表均存包含20 項(xiàng)條目，均采用Likert4 級(jí)評(píng)分；SAS 量表以50 分為分界值，評(píng)分高于50 分為存在焦慮，輕度焦慮為50-59 分，中度焦慮為60-69 分，重度焦慮為70 分及以上；SDS 量表以53 分為分界值，評(píng)分高于53 分為存在抑郁，輕度抑郁為53-62 分，中度抑郁為63-72 分，重度抑郁為72 分以上采用。

（2）兩組患者自我效能感比較：自我效能感量表（GSES）評(píng)價(jià)，共10 項(xiàng)條目，采用Likert4 分量表形式，按“不符合”、“部分符合”、“多數(shù)符合”、“全部符合”1-4 評(píng)分，滿分40 分，得分越高代表自我效能感越高。

（3）兩組患者生命意義認(rèn)知比較：采用生命面態(tài)度剖析圖量表評(píng)估患者生命意義認(rèn)知情況，該量表包含意義意志、無挫折、生命目的、生命控制、苦難接納與死亡接納6 個(gè)維度，共36 項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，其中無挫折與死亡接納為反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分，得分越高代表生命意義越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，GESE 得分采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSDt檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、NYHA 分級(jí)、基礎(chǔ)疾病類型比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組患者SAS 得分、SDS 得分比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者SAS 得分、SDS 得分均較干預(yù)前顯著低，且組間比較觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

組別例數(shù)（n）SAS 得分 SDS 得分觀察組對(duì)照組t 值P 值42 42干預(yù)前58.14±5.06 57.25±4.26 1.903 0.058干預(yù)后39.05±4.06*48.04±4.12*21.979 0.000干預(yù)前58.24±5.03 57.64±4.81 1.219 0.223干預(yù)后38.01±4.12*49.03±4.28*26.233 0.000

2.3 兩組患者自我效能感比較

兩組GESE 得分的時(shí)間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=408.423、68.732、68.354，P＜0.001）；干預(yù)3 周后、干預(yù)6 周兩組GESE 得分較干預(yù)前顯著上升，觀察組干預(yù)3 周后、干預(yù)6 周后的GESE 得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者自我效能感比較（±s，分）

表3 兩組患者自我效能感比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）42 42干預(yù)前18.17±2.18 17.86±2.96 1.193 0.234干預(yù)3 周后24.63±2.79*20.08±2.19*18.182 0.000干預(yù)6 周后28.17±2.12*22.22±1.38*33.265 0.000

2.4 兩組患者生命意義認(rèn)知比較

干預(yù)前兩組意義意志、無挫折、生命目的、生命控制、苦難接納與死亡接納維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組意義意志、無挫折、生命目的、生命控制、苦難接納與死亡接納維度評(píng)分顯著升高（P＜0.05），對(duì)照組意義意志、無挫折、生命目的、生命控制、苦難接鈉顯著升高（P＜0.05），組間比較觀察組患者義意志、無挫折、生命控制、苦難接納與死亡接納顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生命意義認(rèn)知比較（±s，分）

表4 兩組患者生命意義認(rèn)知比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目意義意志無挫折生命目的生命控制苦難接納死亡接納時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=42）34.56±4.68 40.76±5.66*34.51±6.35 42.84±7.64*13.25±2.41 17.65±4.85*26.98±3.21 34.28±4.97*19.42±3.25 25.64±4.71*20.12±3.45 22.64±3.78*對(duì)照組（n=42）34.15±4.56 38.25±5.64*34.41±6.92 39.54±7.21*13.50±2.78 16.88±3.15*26.36±3.61 30.51±4.22*19.28±3.42 23.47±4.02*19.81±2.88 20.36±2.91 t 值0.887 4.442 0.151 4.443 0.961 1.883 1.815 8.177 0.419 4.956 0.976 6.759 P 值0.375 0.000 0.880 0.000 0.337 0.060 0.070 0000 0.675 0.000 0.329 0.000

3 討 論

心力衰竭是各種心臟相關(guān)疾病致使心功能不全引發(fā)的臨床綜合征，為各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，預(yù)后較差。除了對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，護(hù)理干預(yù)也是很有必要，常規(guī)護(hù)理干預(yù)通常為疾病相關(guān)內(nèi)容的護(hù)理干預(yù)，缺乏對(duì)患者自身效能與生命意義的干預(yù)措施[6]。半結(jié)構(gòu)化訪談是一種定性研究方法，依據(jù)粗線條式訪談提綱進(jìn)行非正式訪談交流，利于了解患者內(nèi)心情緒、自我感受等。醫(yī)患角度是近年來臨床研究熱點(diǎn)，有研究指出醫(yī)務(wù)人員更好地與患者溝通交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，患者更好地參與護(hù)理中，護(hù)理效果顯著增加，理性保障患者在精力治療與康復(fù)，能促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系，臨床護(hù)理工作更加完善[7]。

抑郁與焦慮是常見的負(fù)性情緒反應(yīng)，是個(gè)體面對(duì)潛在威脅的復(fù)雜、消極的心理應(yīng)激反應(yīng)，能引發(fā)個(gè)體痛苦的感覺。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組患者SAS 得分、SDS 得分均較干預(yù)前顯著低，且組間比較觀察組顯著低于對(duì)照組，說明基于醫(yī)患角度的半結(jié)構(gòu)式訪談能顯著改善心力衰竭患者內(nèi)心負(fù)性情緒，這與賈霞等[8]研究結(jié)果相似。分析其原因可能為醫(yī)務(wù)人員建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，并及時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，顯著改善患者內(nèi)心負(fù)性情緒。自我效能感是個(gè)體在組織、實(shí)施行為，且達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的主觀判斷，患者的自我效能水平越高，其對(duì)行為的采取、努力與維系就越高。本研究結(jié)果顯示干預(yù)3 周后、干預(yù)6 周兩組GESE 得分較干預(yù)前顯著上升，觀察組干預(yù)3 周后、干預(yù)6 周后的GESE 得分顯著高于對(duì)照組，提示基于醫(yī)患角度的半結(jié)構(gòu)式訪談可提高患者自我效能感，這與祖東亮等[9]研究結(jié)果具有相似性。本研究結(jié)果還顯示干預(yù)后觀察組意義意志、無挫折、生命目的、生命控制、苦難接納與死亡接納維度評(píng)分顯著升高，對(duì)照組意義意志、無挫折、生命目的、生命控制、苦難接鈉顯著升高，組間比較觀察組患者意義意志、無挫折、生命控制、苦難接納與死亡接納顯著高于對(duì)照組，表明基于醫(yī)患角度的半結(jié)構(gòu)式訪談顯著提高患者生命意義認(rèn)知水平?；颊咦晕倚芨信c生命意義認(rèn)知水平提高，明確了自我問題的癥結(jié)與價(jià)值取向，從而改善患者生存健康狀態(tài)，向著康復(fù)的目標(biāo)努力并獲得較大動(dòng)力[10]。

綜上所述，基于醫(yī)患角度的半結(jié)構(gòu)式訪談能顯著緩解晚期心力衰竭患者內(nèi)心負(fù)性情緒，提高患者自我效能感與生命意義認(rèn)知水平，可于臨床推廣應(yīng)用。