朱屾山

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州350001）

先天性心臟病是新生兒出生缺陷中比較常見(jiàn)的一種[1，2]，近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的提高促進(jìn)該病患兒的存活比例在不斷增加，但是患兒仍存在生長(zhǎng)發(fā)育等方面的問(wèn)題[3]。通過(guò)手術(shù)治療能夠促進(jìn)患兒心功能的恢復(fù)，但是部分患兒在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，會(huì)降低機(jī)體免疫力，增強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不利于術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育，并會(huì)導(dǎo)致患兒生存質(zhì)量下降[4，5]。故本文對(duì)該病患兒術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床制定并實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防措施提供指導(dǎo)，以達(dá)到促進(jìn)患兒生存質(zhì)量提升的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從在本院進(jìn)行治療的先天性心臟病患兒中選擇出200 例，均在2021 年1-12 月這一時(shí)間段內(nèi)收治。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《小兒先天性心臟病診治手冊(cè)》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)者；（2）均為初診且初次住院的患兒；（3）均已完成體外循環(huán)手術(shù)治療并入住ICU；（4）入院前未接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在內(nèi)分泌代謝性疾病者；（2）既往存在胸部手術(shù)史者；（3）存在其他消耗性疾病者；（4）臨床資料存在缺陷者；（5）住院期間死亡病例。

1.2 方 法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法 應(yīng)用兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STAMP）對(duì)住院的先天性心臟病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括臨床診斷、營(yíng)養(yǎng)攝入、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)三個(gè)部分，總分值取值范圍為0-9 分，其中＜5 分判定為營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，≥5 分則為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 資料收集與整理 通過(guò)家庭一般情況調(diào)查問(wèn)卷了解患兒的基本資料（性別、年齡、身高、體重）、有無(wú)早產(chǎn)、疾病與治療情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母文化程度等，同時(shí)通過(guò)查閱病歷資料，對(duì)患者的治療情況、術(shù)后操作、并發(fā)癥情況進(jìn)行掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察先天性心臟病患兒的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將此次研究中所涉及到的資料利用SPSS 25.0軟件展開(kāi)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)獲得計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)結(jié)果，表現(xiàn)形式為n（%）；應(yīng)用logistic 回歸系數(shù)進(jìn)行多因素分析。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的表達(dá)方式為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

200 例先天性心臟病患兒男121 例，占60.50%,女79 例，占39.50%；年齡（2.54±0.41）歲，身高（78.35±11.61）cm，體重（13.42±2.28）kg，其中簡(jiǎn)單型先天性心臟病中包括室間隔缺損102 例，房間隔缺損30 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12 例，室間隔缺損合并房間隔缺損8 例，復(fù)雜型先天性心臟病中包括法洛四聯(lián)癥35 例，肺動(dòng)脈瓣狹窄3 例，肺靜脈異位連接4 例，右室雙腔心2 例，其他4 例。

2.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良單因素分析比較

篩查評(píng)估結(jié)果顯示，共有64 例（32.00%）患兒術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，單因素分析結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組對(duì)比年齡、心臟病類(lèi)型、家庭經(jīng)濟(jì)收入、父母文化程度、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、低心排綜合征、呼吸機(jī)置管時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間、住院時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、再插管情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1 所示。

表1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良單因素分析比較[n(%)]

2.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良多因素分析結(jié)果

對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示家庭經(jīng)濟(jì)收入低、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高、ICU 滯留時(shí)間≥4 d、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、再插管是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2 所示。

表2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良多因素分析結(jié)果

3 討 論

先天性心臟病患兒發(fā)病時(shí)間越早，病情程度則越嚴(yán)重，會(huì)增加喂養(yǎng)與攝取食物的難度[6]，另外由于患兒心臟功能的下降、心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，促使全身營(yíng)養(yǎng)供給改變，增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，故會(huì)影響手術(shù)效果與術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[7-8]，因此需要掌握患兒術(shù)前、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，以便通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)支持提高患兒的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，以促進(jìn)手術(shù)效果的提升與并發(fā)癥發(fā)生率的下降[9]。

通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，200 例患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)比例為32.00%，同崔彥芹等人文章中的術(shù)后合并營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率（36.7%）相差不大[10]，提示先天性心臟病患兒易發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的情況，這可能與圍手術(shù)期診治措施增加體內(nèi)代謝以及消耗能量有關(guān)，術(shù)后長(zhǎng)期處于高分解、高消耗狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)能量代謝出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良情況發(fā)生或加重[11]。此次研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致先心病患兒出現(xiàn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的主要危險(xiǎn)因素包括以下幾點(diǎn)：（1）家庭經(jīng)濟(jì)收入低：家庭經(jīng)濟(jì)收入低提示父母接受營(yíng)養(yǎng)相關(guān)教育與保健知識(shí)的機(jī)會(huì)較少，不了解維持患兒術(shù)后良好營(yíng)養(yǎng)水平的重要性，遵醫(yī)行為一般，故營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。（2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良狀況若是未得到有效改善，會(huì)導(dǎo)致患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良程度進(jìn)一步加重，這與患兒代謝性增加、消耗與供給不平衡等有關(guān)。（3）ICU 滯留時(shí)間≥4 d：在ICU監(jiān)護(hù)期間，侵入性操作、氣道堵塞、病情惡化等非腸道因素以及胃潴留、嘔吐、腹瀉等胃腸道因素均可能導(dǎo)致患兒術(shù)后難以充分?jǐn)z入機(jī)體所需的機(jī)體能量與蛋白質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)[12]，故會(huì)引起術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。（4）再插管：無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)中斷；患兒每日能量消耗量及呼吸耗能均比同齡兒童大，在嘗試撤機(jī)時(shí)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患兒可能因脫機(jī)不耐受等癥狀，導(dǎo)致拔管后不耐受[13]，故需要再次插管。（5）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：肺炎會(huì)促使患兒出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。而術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致通換氣障礙的發(fā)生，導(dǎo)致缺氧狀況、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙的發(fā)生[14，15]。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，總結(jié)出了相應(yīng)的預(yù)防措施，具體包括：（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患兒；術(shù)前將患兒營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整至相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后由多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)加強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng)支持，避免喂養(yǎng)中斷等情況發(fā)生，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入量達(dá)到醫(yī)囑供給量。根據(jù)患兒的病情、年齡等選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式，注意控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和輸入速度，盡量縮短ICU 滯留時(shí)間。（2）強(qiáng)化呼吸道護(hù)理：在ICU 期間，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，維持患兒呼吸道通暢；在符合拔管指征后盡早拔管并予以吸氧，予以霧化吸入，促進(jìn)呼吸道分泌物排出。（3）強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教：術(shù)后向患兒家屬?gòu)?qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，介紹術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)，叮囑家屬遵醫(yī)囑科學(xué)喂養(yǎng)患兒。

總而言之，影響兒童先天性心臟病術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素較多，需要臨床加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理管理。