劉亞娜

近年來，為提高患者就醫(yī)感受和體驗，讓更多的患者能分享到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”和信息化技術(shù)進行智慧醫(yī)院建設已成為提升患者滿意度與醫(yī)院競爭力的重要舉措。目前，各醫(yī)院門診自助掛號付費功能已相繼實現(xiàn)，對優(yōu)化門診就診流程發(fā)揮了重要作用。住院流程同樣是醫(yī)院提升服務質(zhì)量的關(guān)鍵點，特別是其中的住院結(jié)算更是一項多任務、多環(huán)節(jié)、需多部門協(xié)同完成的復雜工作，直接地影響患者的就醫(yī)體驗。開展住院自助支付結(jié)算服務由于涉及住院預存交款、退款、中途結(jié)算押金轉(zhuǎn)存、出院結(jié)算退款等資金交易環(huán)節(jié)，過程復雜、金額較大，存在較高財務風險。目前很多醫(yī)院在開展智慧服務過程中，對自助支付模式下的住院結(jié)算業(yè)務存在的財務風險缺乏深入研究，還沒有較為完善的內(nèi)控管理體系。本研究基于智慧醫(yī)院建設背景下，通過梳理自助支付模式下住院繳費和結(jié)算退費環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點，分析存在的財務風險，從財務內(nèi)控的視角提出管理對策，防患于未然，以確保醫(yī)院資金安全，促進智慧醫(yī)院建設的深入推進。

一、住院自助支付功能及結(jié)算內(nèi)控管理設計概述

在智慧醫(yī)院建設中，住院自助服務系統(tǒng)是在整合HIS系統(tǒng)和醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，引進多家銀行參與，由多家軟件公司聯(lián)合開發(fā)完成的。功能設計從患者角度出發(fā),讓患者少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路,增加患者繳費的選擇性和便利性，提高患者就醫(yī)感受和體驗。

（一）住院自助支付功能的多樣化設計

住院自助支付是相對傳統(tǒng)的人工窗口支付而言，住院患者可通過選擇自助機或手機等操作載體自助完成住院預交金支付。醫(yī)院通過程序設計和開發(fā)，提供了現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等多渠道支付功能，極大地增加了患者住院支付的選擇性和便利性。

1.自助機支付功能。醫(yī)院在住院自助服務區(qū)配備了多功能自助機?；颊咿k理入院登記后，交款人通過自助機可方便快捷的完成住院預交金支付操作。自助機無需注冊登記，憑借識讀患者醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C來自動獲取患者住院基本信息，選擇“住院預交金繳費”功能模塊，按照操作引導即可方便快捷的完成住院預交金繳費操作。自助機繳費支持選擇支付寶、微信、銀聯(lián)卡等非現(xiàn)金支付方式，支付成功后，交易記錄自動記入患者賬戶，然后患者憑借自助機打印的“住院預交金繳費憑證”作為支付依據(jù)。

2.手機線上支付功能。為使患者的就醫(yī)體驗更加便捷，醫(yī)院借助第三方平臺設計開通了手機線上住院繳費支付功能，使用者通過手機進入支付寶公眾號、微信公眾號、APP客戶端等第三方平臺，登錄注冊后綁定患者個人信息，同一注冊者可同時綁定兩名就診人，選擇進入“我的住院”模塊就可以完成住院預交金繳費操作，且同時可選擇銀聯(lián)卡、微信、支付寶等目前流行的的支付方式。支付成功后，交款人將會收到客戶端和第三方平臺同時推送的繳費成功信息，并可以此作為患者繳費憑據(jù)，同時繳費記錄也將同步寫入醫(yī)院住院結(jié)算系統(tǒng)患者賬戶。患者及家屬不出病房或在家中就可以輕松完成預交金繳費，避免家屬奔波往返，減少窗口排隊等候時間，特別是在新冠肺炎疫情期間，對來院人員實現(xiàn)了有效分流，為無陪伴探視、避免人員聚集等疫情防控措施的實施提供了有力支撐。

（二）住院費用明細查詢打印功能設計

患者可以通過手機進入微信、支付寶及APP等客戶端方便的查詢到當日或多日住院費用明細，也可通過自助機隨時隨地的打印住院費用清單，以滿足患者工作單位、商業(yè)保險等二次報銷的需求，既讓患者對住院收費心明眼亮，又能對醫(yī)療行為起到監(jiān)督的作用，有效規(guī)避醫(yī)護人員因工作失誤導致記錯費而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾。

（三）結(jié)算退費規(guī)則設計

住院退費包括兩種情況，一是患者住院繳費后未發(fā)生住院費用退費，無需結(jié)算只需退還預交金，醫(yī)院采取原渠道退回的方式辦理。二是針對患者存在多次繳費，涉及多種支付方式的情況，辦理出院結(jié)算退費業(yè)務時，醫(yī)院設計了“先交先用、后交先退、原渠道退回”的住院結(jié)算退費規(guī)則。即患者出院結(jié)算時，對患者住院賬戶結(jié)算余款醫(yī)院將根據(jù)患者繳納住院預交金的時間順序逆序按原支付渠道退回到患者支付賬戶。

二、自助支付模式下住院結(jié)算存在的財務風險分析

住院結(jié)算業(yè)務不同于門診收費結(jié)算的單一性，它具有資金往來交易數(shù)額較大、同一患者存在多次交易且涉及多種交易方式的特性?，F(xiàn)階段，自助支付方式已經(jīng)在很多醫(yī)院開展并大力推廣，由于住院結(jié)算的特殊性，不可避免地會給醫(yī)院財務工作帶來一些新的問題，從而產(chǎn)生財務風險。

（一）結(jié)算風險

1.現(xiàn)金風險。隨著微信、支付寶等移動支付方式在公眾生活中的普及應用，現(xiàn)金已不再是人們外出的必備品,越來越多的人會選擇自助支付、移動支付等非現(xiàn)金繳費方式。人工窗口收費業(yè)務中與現(xiàn)金相關(guān)的長短款、假幣等風險的發(fā)生頻率和嚴重程度均有所下降。據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)院現(xiàn)階段住院病人預交金現(xiàn)金支付額度占比不足20%，POS、微信、支付寶等非現(xiàn)金支付額度占比已高達80%以上，這種情況下如出院結(jié)算退款依然采用傳統(tǒng)的現(xiàn)金方式，一是“收少付多”必將導致醫(yī)院現(xiàn)金流嚴重短缺，每日需大量提現(xiàn)，為資金安全埋下風險隱患。二是有可能存在套現(xiàn)情況，具有一定的社會金融風險。

2.退費風險。自助支付的廣泛應用使住院預交金由傳統(tǒng)單一的現(xiàn)金支付逐漸被銀行卡、微信、支付寶、自助機等便捷支付方式所替代，豐富多樣的自助支付模式讓患者感受到便利的同時，也為住院結(jié)算帶來了更多的風險隱患。住院患者費用結(jié)算采用的是預付方式，不同于其他行業(yè)領(lǐng)域單一的“先付后退”模式，大多患者住院期間預交金的繳納具有多人多次、多種支付方式交易的特性。如果出院結(jié)算退款時不考慮支付方式、交款順序等因素，采取單一支付方式退款，那么應該選擇哪一種支付方式和退給誰，將成為困擾醫(yī)院的一道難題，為醫(yī)院帶來極大的風險和隱患。

（二）對賬風險

自助支付模式下的醫(yī)院收付費不再是醫(yī)院與患者雙方的直接交易，而是引入了銀行、第三方交易平臺等多家機構(gòu)參與其中。不同的交易模式所帶來的對賬方式不同,如銀行卡交易需要銀聯(lián)提供對賬服務；微信、支付寶支付交易需要第三方交易平臺提供對賬服務。住院繳費結(jié)算業(yè)務受支付方式多元化、付費渠道多樣化、交易頻次激增等因素影響，導致資金歸集環(huán)節(jié)增加，數(shù)據(jù)交換頻次高，信息核對量大，容易出現(xiàn)交易平臺數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致的問題。或是平臺未按約定時間將資金匯入醫(yī)院賬戶，或是平臺未按約定時間將資金退回患者賬戶，這都會增大醫(yī)院財務管理風險。因此，隨著醫(yī)院智能化支付結(jié)算的深入推進，非現(xiàn)金支付結(jié)算交易在總業(yè)務量中的占比呈迅猛增長趨勢，傳統(tǒng)人工收付的現(xiàn)金風險已逐漸轉(zhuǎn)換為非現(xiàn)金結(jié)算的對賬風險，自助支付方式下醫(yī)院住院結(jié)算對賬工作也變得更為重要。

（三）單邊賬風險

單邊賬是指交易完成后，交易平臺和用戶之間只有一方的賬面發(fā)生變化，我們稱之為單邊賬。醫(yī)院自助支付交易是四方交易，即交款人、醫(yī)院、第三方平臺（或銀聯(lián)）、銀行。在醫(yī)院進行自助繳費或者結(jié)算退款的過程中，形成單邊賬的情況主要有兩種，一是由于數(shù)據(jù)傳輸不穩(wěn)定、網(wǎng)絡中斷等原因，造成患者微信、支付寶賬戶、銀聯(lián)卡已扣款，但醫(yī)院HIS系統(tǒng)未收到扣款通知，形成“單邊賬”；二是由于微信、支付寶賬戶余額不足，造成醫(yī)院HIS系統(tǒng)已退款，醫(yī)院微信、支付寶賬戶未退款，形成“單邊賬”。最終導致銀行、第三方交易平臺數(shù)據(jù)等與醫(yī)院交易金額不符，從而產(chǎn)生單邊賬風險。由于住院自助支付的預交金數(shù)額較大，不同支付方式涉及多家銀行，各銀行清算渠道不一，因此住院自助支付發(fā)生單邊帳的風險更大，影響將更為嚴重，問題處理解決也更為復雜和困難。

（四）報表稽核設計

由于自助支付模式涉及住院繳費、結(jié)算退費全業(yè)務流程，為保證收入核算的準確性和及時性，便于財務核算和統(tǒng)計，相應的報表需要進行重新設計。

三、自助支付模式下住院結(jié)算的財務內(nèi)控管理對策

為了加強對自助支付模式下住院結(jié)算的風險控制，醫(yī)院必須將分級授權(quán)、流程管理、關(guān)鍵點控制等內(nèi)控思想嵌入到新的流程管理之中，實現(xiàn)對重要風險點和管理漏洞的監(jiān)督、評價與防控。我們借助信息技術(shù)的支持，充分發(fā)揮財務內(nèi)控管理職能，針對再造后新流程中存在的風險點，通過信息平臺開發(fā)對賬工具，實現(xiàn)對賬控制；利用分級授權(quán)實現(xiàn)報表控制；通過配置不相容崗位，實現(xiàn)崗位控制等財務內(nèi)控措施，降低財務風險，在新流程的推進過程中確保財務資金安全。

（一）結(jié)算退費管理方面

在HIS系統(tǒng)中，住院結(jié)算退費本身就是一個比較復雜的處理模塊，而多種支付方式下涉及多家銀行清算的住院退費處理模塊就更為復雜，為規(guī)避結(jié)算風險，保障患者和醫(yī)院資金的安全，在自助支付模式下設定合理的住院結(jié)算退費規(guī)則就顯得尤為重要。由于自助機功能及HIS系統(tǒng)的限制，住院結(jié)算退費仍需通過人工窗口操作完成?；颊呓Y(jié)算完成后，退款將由系統(tǒng)定時發(fā)送，按照“先交先用、后交先退、原渠道退回”的住院結(jié)算退費規(guī)則自動判斷選擇相應支付渠道，退回到患者相應的賬戶中，這樣既能減輕醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，也保證了資金收支的安全性、準確性和可追溯性。如患者注銷了原支付賬戶，無法實現(xiàn)原渠道退回時，則需患者提供銀行等相關(guān)證明和患者本人及代辦人有效身份證件，同時代辦人還需提供患者有效委托書，經(jīng)審核后方可辦理現(xiàn)金退款。

（二）對賬管理方面

對賬是會計的基礎(chǔ)工作，也是財務內(nèi)部控制的重要手段和方法，更是融合新業(yè)務的起點。醫(yī)院在各方交易往來、財務核算中為保證數(shù)據(jù)的真實準確，必須以財務對賬為抓手，優(yōu)化工作流程，促進多方業(yè)務的融合，保證結(jié)果真實有效。自助支付模式下住院結(jié)算資金往來給醫(yī)院資金管理帶來更多的困難和風險，因此對賬工作的及時性和準確性成為影響醫(yī)院財務風險的關(guān)鍵因素。為加強醫(yī)院資金風險防控，完善規(guī)范對賬管理制度和流程，形成內(nèi)控閉環(huán)管理機制至關(guān)重要。

由于醫(yī)院HIS系統(tǒng)與銀行系統(tǒng)、第三方平臺業(yè)務數(shù)據(jù)生成存在時間差，且數(shù)據(jù)核對工作量巨大，很難由人工操作完成對賬工作。為此，由醫(yī)院信息部門、財務部門與銀行三方合作開發(fā)了自助住院對賬系統(tǒng)作為對賬工具。在約定的時間內(nèi)將HIS端數(shù)據(jù)和銀行以及第三方清算數(shù)據(jù)分別導入相應的對賬平臺，平臺按照不同的交易類型，逐筆進行智能化比對，自動篩選提示差異數(shù)據(jù),同時系統(tǒng)將每日對賬結(jié)果形成對賬報告，以便及時與銀行電子回單進行核對。在對賬過程中，對賬人員的主要職責就是對差異數(shù)據(jù)進行判斷分析,核查原因，發(fā)現(xiàn)問題及時與HIS、銀行、患者等各方溝通確認，明確責任，迅速處理。對賬平臺的開發(fā)應用為醫(yī)院資金往來的準確性、及時性和安全性提供了有力支持，同時也有效的降低了財務人員的勞動強度，提高了工作效率和質(zhì)量。

（三）“單邊賬”管理方面

單邊賬的發(fā)生給醫(yī)院財務資金的管理帶來風險，同時也對患者就醫(yī)滿意度存在著不良影響。為加強對單邊賬的內(nèi)控管理，醫(yī)院依據(jù)不相容崗位分離原則設置了自助業(yè)務對賬崗和單邊賬退費崗，通過明確權(quán)限和職責分工，相互制約和監(jiān)督的效果，實現(xiàn)內(nèi)部牽制。如自助業(yè)務對賬崗通過對賬工具發(fā)現(xiàn)醫(yī)院已退、微信未退款單邊賬后，以對賬報告的方式提交銀行出納崗進行核對確認，銀行出納崗確認簽章后交由財務單邊賬退費崗將“單邊賬”按照原渠道退回到患者微信賬戶。對賬人員沒有單邊賬退費操作權(quán)，財務單邊賬退費人員沒有單邊賬發(fā)起審核權(quán)，銀行出納發(fā)揮審核監(jiān)督作用，對賬報告作為會計原始憑證入賬留存。通過不相容崗位的設計，為自助支付模式下住院結(jié)算資金往來搭建起一道防護屏障，以便于能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，分析查找原因，確保資金往來安全。

（四）報表設計方面

首先按照新增支付方式增加了相應的統(tǒng)計字段。其中對《住院預交金收費員日報表》、《住院預交金匯總表》、《住院收入收費員日報表》、《沖銷預交金收費員日報表》、《沖銷預交金匯總表》等業(yè)務報表均進行了補充調(diào)整。再者為加強內(nèi)控管理，對收費員日報表與財務匯總報表實行分級授權(quán)；收費員沒有財務匯總制表權(quán)，財務核算人員沒有收費員日報表制表打印權(quán)，且對明細報表和匯總報表采用不同的運算方式進行計算統(tǒng)計，通過信息化手段實現(xiàn)對表表之間數(shù)據(jù)關(guān)系的稽核和驗證，便于財務核算能通過報表核對及時發(fā)現(xiàn)問題，保障財務數(shù)據(jù)的準確性、及時性和安全性。最后系統(tǒng)還根據(jù)支付渠道和方式新增了相關(guān)明細賬統(tǒng)計報表，便于財務在對賬和核算中進行核對分析。

四、結(jié)論

智慧住院是一個全新的醫(yī)療服務模式，自助支付模式下住院結(jié)算的實施，是對傳統(tǒng)住院結(jié)算模式的挑戰(zhàn)和突破。多途徑、多方式、多銀行、多賬戶的資金收支形式對財務資金管理提出了更高的要求，本文通過在智慧醫(yī)院建設中，對自助支付模式下住院結(jié)算業(yè)務中存在的現(xiàn)金風險、退費風險、對賬風險、單邊賬風險等財務風險進行深入分析，提出了相應的財務內(nèi)控管理對策，從管理流程上保證了財務資金的安全性，為自助支付模式下住院結(jié)算的內(nèi)控管理提供了可借鑒的經(jīng)驗和方法。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，住院結(jié)算的智能化水平的進步和提升也將使我們不斷面臨新的風險與挑戰(zhàn)，在新的住院結(jié)算模式下保證醫(yī)院資金交易往來的安全性、及時性及準確性，將成為我們財務管理的一項重要課題，需要我們在實踐中不斷地進行探索，財務內(nèi)控建設任重而道遠。