劉亞娜

近年來(lái)，為提高患者就醫(yī)感受和體驗(yàn)，讓更多的患者能分享到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”和信息化技術(shù)進(jìn)行智慧醫(yī)院建設(shè)已成為提升患者滿意度與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的重要舉措。目前，各醫(yī)院門(mén)診自助掛號(hào)付費(fèi)功能已相繼實(shí)現(xiàn)，對(duì)優(yōu)化門(mén)診就診流程發(fā)揮了重要作用。住院流程同樣是醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)，特別是其中的住院結(jié)算更是一項(xiàng)多任務(wù)、多環(huán)節(jié)、需多部門(mén)協(xié)同完成的復(fù)雜工作，直接地影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。開(kāi)展住院自助支付結(jié)算服務(wù)由于涉及住院預(yù)存交款、退款、中途結(jié)算押金轉(zhuǎn)存、出院結(jié)算退款等資金交易環(huán)節(jié)，過(guò)程復(fù)雜、金額較大，存在較高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前很多醫(yī)院在開(kāi)展智慧服務(wù)過(guò)程中，對(duì)自助支付模式下的住院結(jié)算業(yè)務(wù)存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)缺乏深入研究，還沒(méi)有較為完善的內(nèi)控管理體系。本研究基于智慧醫(yī)院建設(shè)背景下，通過(guò)梳理自助支付模式下住院繳費(fèi)和結(jié)算退費(fèi)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)，分析存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從財(cái)務(wù)內(nèi)控的視角提出管理對(duì)策，防患于未然，以確保醫(yī)院資金安全，促進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)的深入推進(jìn)。

一、住院自助支付功能及結(jié)算內(nèi)控管理設(shè)計(jì)概述

在智慧醫(yī)院建設(shè)中，住院自助服務(wù)系統(tǒng)是在整合HIS系統(tǒng)和醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，引進(jìn)多家銀行參與，由多家軟件公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)完成的。功能設(shè)計(jì)從患者角度出發(fā),讓患者少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路,增加患者繳費(fèi)的選擇性和便利性，提高患者就醫(yī)感受和體驗(yàn)。

（一）住院自助支付功能的多樣化設(shè)計(jì)

住院自助支付是相對(duì)傳統(tǒng)的人工窗口支付而言，住院患者可通過(guò)選擇自助機(jī)或手機(jī)等操作載體自助完成住院預(yù)交金支付。醫(yī)院通過(guò)程序設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)，提供了現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等多渠道支付功能，極大地增加了患者住院支付的選擇性和便利性。

1.自助機(jī)支付功能。醫(yī)院在住院自助服務(wù)區(qū)配備了多功能自助機(jī)?；颊咿k理入院登記后，交款人通過(guò)自助機(jī)可方便快捷的完成住院預(yù)交金支付操作。自助機(jī)無(wú)需注冊(cè)登記，憑借識(shí)讀患者醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C來(lái)自動(dòng)獲取患者住院基本信息，選擇“住院預(yù)交金繳費(fèi)”功能模塊，按照操作引導(dǎo)即可方便快捷的完成住院預(yù)交金繳費(fèi)操作。自助機(jī)繳費(fèi)支持選擇支付寶、微信、銀聯(lián)卡等非現(xiàn)金支付方式，支付成功后，交易記錄自動(dòng)記入患者賬戶，然后患者憑借自助機(jī)打印的“住院預(yù)交金繳費(fèi)憑證”作為支付依據(jù)。

2.手機(jī)線上支付功能。為使患者的就醫(yī)體驗(yàn)更加便捷，醫(yī)院借助第三方平臺(tái)設(shè)計(jì)開(kāi)通了手機(jī)線上住院繳費(fèi)支付功能，使用者通過(guò)手機(jī)進(jìn)入支付寶公眾號(hào)、微信公眾號(hào)、APP客戶端等第三方平臺(tái)，登錄注冊(cè)后綁定患者個(gè)人信息，同一注冊(cè)者可同時(shí)綁定兩名就診人，選擇進(jìn)入“我的住院”模塊就可以完成住院預(yù)交金繳費(fèi)操作，且同時(shí)可選擇銀聯(lián)卡、微信、支付寶等目前流行的的支付方式。支付成功后，交款人將會(huì)收到客戶端和第三方平臺(tái)同時(shí)推送的繳費(fèi)成功信息，并可以此作為患者繳費(fèi)憑據(jù)，同時(shí)繳費(fèi)記錄也將同步寫(xiě)入醫(yī)院住院結(jié)算系統(tǒng)患者賬戶。患者及家屬不出病房或在家中就可以輕松完成預(yù)交金繳費(fèi)，避免家屬奔波往返，減少窗口排隊(duì)等候時(shí)間，特別是在新冠肺炎疫情期間，對(duì)來(lái)院人員實(shí)現(xiàn)了有效分流，為無(wú)陪伴探視、避免人員聚集等疫情防控措施的實(shí)施提供了有力支撐。

（二）住院費(fèi)用明細(xì)查詢打印功能設(shè)計(jì)

患者可以通過(guò)手機(jī)進(jìn)入微信、支付寶及APP等客戶端方便的查詢到當(dāng)日或多日住院費(fèi)用明細(xì)，也可通過(guò)自助機(jī)隨時(shí)隨地的打印住院費(fèi)用清單，以滿足患者工作單位、商業(yè)保險(xiǎn)等二次報(bào)銷的需求，既讓患者對(duì)住院收費(fèi)心明眼亮，又能對(duì)醫(yī)療行為起到監(jiān)督的作用，有效規(guī)避醫(yī)護(hù)人員因工作失誤導(dǎo)致記錯(cuò)費(fèi)而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾。

（三）結(jié)算退費(fèi)規(guī)則設(shè)計(jì)

住院退費(fèi)包括兩種情況，一是患者住院繳費(fèi)后未發(fā)生住院費(fèi)用退費(fèi)，無(wú)需結(jié)算只需退還預(yù)交金，醫(yī)院采取原渠道退回的方式辦理。二是針對(duì)患者存在多次繳費(fèi)，涉及多種支付方式的情況，辦理出院結(jié)算退費(fèi)業(yè)務(wù)時(shí)，醫(yī)院設(shè)計(jì)了“先交先用、后交先退、原渠道退回”的住院結(jié)算退費(fèi)規(guī)則。即患者出院結(jié)算時(shí)，對(duì)患者住院賬戶結(jié)算余款醫(yī)院將根據(jù)患者繳納住院預(yù)交金的時(shí)間順序逆序按原支付渠道退回到患者支付賬戶。

二、自助支付模式下住院結(jié)算存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

住院結(jié)算業(yè)務(wù)不同于門(mén)診收費(fèi)結(jié)算的單一性，它具有資金往來(lái)交易數(shù)額較大、同一患者存在多次交易且涉及多種交易方式的特性?，F(xiàn)階段，自助支付方式已經(jīng)在很多醫(yī)院開(kāi)展并大力推廣，由于住院結(jié)算的特殊性，不可避免地會(huì)給醫(yī)院財(cái)務(wù)工作帶來(lái)一些新的問(wèn)題，從而產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)

1.現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)。隨著微信、支付寶等移動(dòng)支付方式在公眾生活中的普及應(yīng)用，現(xiàn)金已不再是人們外出的必備品,越來(lái)越多的人會(huì)選擇自助支付、移動(dòng)支付等非現(xiàn)金繳費(fèi)方式。人工窗口收費(fèi)業(yè)務(wù)中與現(xiàn)金相關(guān)的長(zhǎng)短款、假幣等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度均有所下降。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院現(xiàn)階段住院病人預(yù)交金現(xiàn)金支付額度占比不足20%，POS、微信、支付寶等非現(xiàn)金支付額度占比已高達(dá)80%以上，這種情況下如出院結(jié)算退款依然采用傳統(tǒng)的現(xiàn)金方式，一是“收少付多”必將導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流嚴(yán)重短缺，每日需大量提現(xiàn)，為資金安全埋下風(fēng)險(xiǎn)隱患。二是有可能存在套現(xiàn)情況，具有一定的社會(huì)金融風(fēng)險(xiǎn)。

2.退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。自助支付的廣泛應(yīng)用使住院預(yù)交金由傳統(tǒng)單一的現(xiàn)金支付逐漸被銀行卡、微信、支付寶、自助機(jī)等便捷支付方式所替代，豐富多樣的自助支付模式讓患者感受到便利的同時(shí)，也為住院結(jié)算帶來(lái)了更多的風(fēng)險(xiǎn)隱患。住院患者費(fèi)用結(jié)算采用的是預(yù)付方式，不同于其他行業(yè)領(lǐng)域單一的“先付后退”模式，大多患者住院期間預(yù)交金的繳納具有多人多次、多種支付方式交易的特性。如果出院結(jié)算退款時(shí)不考慮支付方式、交款順序等因素，采取單一支付方式退款，那么應(yīng)該選擇哪一種支付方式和退給誰(shuí)，將成為困擾醫(yī)院的一道難題，為醫(yī)院帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

（二）對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)

自助支付模式下的醫(yī)院收付費(fèi)不再是醫(yī)院與患者雙方的直接交易，而是引入了銀行、第三方交易平臺(tái)等多家機(jī)構(gòu)參與其中。不同的交易模式所帶來(lái)的對(duì)賬方式不同,如銀行卡交易需要銀聯(lián)提供對(duì)賬服務(wù)；微信、支付寶支付交易需要第三方交易平臺(tái)提供對(duì)賬服務(wù)。住院繳費(fèi)結(jié)算業(yè)務(wù)受支付方式多元化、付費(fèi)渠道多樣化、交易頻次激增等因素影響，導(dǎo)致資金歸集環(huán)節(jié)增加，數(shù)據(jù)交換頻次高，信息核對(duì)量大，容易出現(xiàn)交易平臺(tái)數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致的問(wèn)題?；蚴瞧脚_(tái)未按約定時(shí)間將資金匯入醫(yī)院賬戶，或是平臺(tái)未按約定時(shí)間將資金退回患者賬戶，這都會(huì)增大醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。因此，隨著醫(yī)院智能化支付結(jié)算的深入推進(jìn)，非現(xiàn)金支付結(jié)算交易在總業(yè)務(wù)量中的占比呈迅猛增長(zhǎng)趨勢(shì)，傳統(tǒng)人工收付的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)已逐漸轉(zhuǎn)換為非現(xiàn)金結(jié)算的對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)，自助支付方式下醫(yī)院住院結(jié)算對(duì)賬工作也變得更為重要。

（三）單邊賬風(fēng)險(xiǎn)

單邊賬是指交易完成后，交易平臺(tái)和用戶之間只有一方的賬面發(fā)生變化，我們稱之為單邊賬。醫(yī)院自助支付交易是四方交易，即交款人、醫(yī)院、第三方平臺(tái)（或銀聯(lián)）、銀行。在醫(yī)院進(jìn)行自助繳費(fèi)或者結(jié)算退款的過(guò)程中，形成單邊賬的情況主要有兩種，一是由于數(shù)據(jù)傳輸不穩(wěn)定、網(wǎng)絡(luò)中斷等原因，造成患者微信、支付寶賬戶、銀聯(lián)卡已扣款，但醫(yī)院HIS系統(tǒng)未收到扣款通知，形成“單邊賬”；二是由于微信、支付寶賬戶余額不足，造成醫(yī)院HIS系統(tǒng)已退款，醫(yī)院微信、支付寶賬戶未退款，形成“單邊賬”。最終導(dǎo)致銀行、第三方交易平臺(tái)數(shù)據(jù)等與醫(yī)院交易金額不符，從而產(chǎn)生單邊賬風(fēng)險(xiǎn)。由于住院自助支付的預(yù)交金數(shù)額較大，不同支付方式涉及多家銀行，各銀行清算渠道不一，因此住院自助支付發(fā)生單邊帳的風(fēng)險(xiǎn)更大，影響將更為嚴(yán)重，問(wèn)題處理解決也更為復(fù)雜和困難。

（四）報(bào)表稽核設(shè)計(jì)

由于自助支付模式涉及住院繳費(fèi)、結(jié)算退費(fèi)全業(yè)務(wù)流程，為保證收入核算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，便于財(cái)務(wù)核算和統(tǒng)計(jì)，相應(yīng)的報(bào)表需要進(jìn)行重新設(shè)計(jì)。

三、自助支付模式下住院結(jié)算的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理對(duì)策

為了加強(qiáng)對(duì)自助支付模式下住院結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)控制，醫(yī)院必須將分級(jí)授權(quán)、流程管理、關(guān)鍵點(diǎn)控制等內(nèi)控思想嵌入到新的流程管理之中，實(shí)現(xiàn)對(duì)重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和管理漏洞的監(jiān)督、評(píng)價(jià)與防控。我們借助信息技術(shù)的支持，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)內(nèi)控管理職能，針對(duì)再造后新流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，通過(guò)信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)對(duì)賬工具，實(shí)現(xiàn)對(duì)賬控制；利用分級(jí)授權(quán)實(shí)現(xiàn)報(bào)表控制；通過(guò)配置不相容崗位，實(shí)現(xiàn)崗位控制等財(cái)務(wù)內(nèi)控措施，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在新流程的推進(jìn)過(guò)程中確保財(cái)務(wù)資金安全。

（一）結(jié)算退費(fèi)管理方面

在HIS系統(tǒng)中，住院結(jié)算退費(fèi)本身就是一個(gè)比較復(fù)雜的處理模塊，而多種支付方式下涉及多家銀行清算的住院退費(fèi)處理模塊就更為復(fù)雜，為規(guī)避結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，保障患者和醫(yī)院資金的安全，在自助支付模式下設(shè)定合理的住院結(jié)算退費(fèi)規(guī)則就顯得尤為重要。由于自助機(jī)功能及HIS系統(tǒng)的限制，住院結(jié)算退費(fèi)仍需通過(guò)人工窗口操作完成。患者結(jié)算完成后，退款將由系統(tǒng)定時(shí)發(fā)送，按照“先交先用、后交先退、原渠道退回”的住院結(jié)算退費(fèi)規(guī)則自動(dòng)判斷選擇相應(yīng)支付渠道，退回到患者相應(yīng)的賬戶中，這樣既能減輕醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，也保證了資金收支的安全性、準(zhǔn)確性和可追溯性。如患者注銷了原支付賬戶，無(wú)法實(shí)現(xiàn)原渠道退回時(shí)，則需患者提供銀行等相關(guān)證明和患者本人及代辦人有效身份證件，同時(shí)代辦人還需提供患者有效委托書(shū)，經(jīng)審核后方可辦理現(xiàn)金退款。

（二）對(duì)賬管理方面

對(duì)賬是會(huì)計(jì)的基礎(chǔ)工作，也是財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重要手段和方法，更是融合新業(yè)務(wù)的起點(diǎn)。醫(yī)院在各方交易往來(lái)、財(cái)務(wù)核算中為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確，必須以財(cái)務(wù)對(duì)賬為抓手，優(yōu)化工作流程，促進(jìn)多方業(yè)務(wù)的融合，保證結(jié)果真實(shí)有效。自助支付模式下住院結(jié)算資金往來(lái)給醫(yī)院資金管理帶來(lái)更多的困難和風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)賬工作的及時(shí)性和準(zhǔn)確性成為影響醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。為加強(qiáng)醫(yī)院資金風(fēng)險(xiǎn)防控，完善規(guī)范對(duì)賬管理制度和流程，形成內(nèi)控閉環(huán)管理機(jī)制至關(guān)重要。

由于醫(yī)院HIS系統(tǒng)與銀行系統(tǒng)、第三方平臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)生成存在時(shí)間差，且數(shù)據(jù)核對(duì)工作量巨大，很難由人工操作完成對(duì)賬工作。為此，由醫(yī)院信息部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)與銀行三方合作開(kāi)發(fā)了自助住院對(duì)賬系統(tǒng)作為對(duì)賬工具。在約定的時(shí)間內(nèi)將HIS端數(shù)據(jù)和銀行以及第三方清算數(shù)據(jù)分別導(dǎo)入相應(yīng)的對(duì)賬平臺(tái)，平臺(tái)按照不同的交易類型，逐筆進(jìn)行智能化比對(duì)，自動(dòng)篩選提示差異數(shù)據(jù),同時(shí)系統(tǒng)將每日對(duì)賬結(jié)果形成對(duì)賬報(bào)告，以便及時(shí)與銀行電子回單進(jìn)行核對(duì)。在對(duì)賬過(guò)程中，對(duì)賬人員的主要職責(zé)就是對(duì)差異數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷分析,核查原因，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與HIS、銀行、患者等各方溝通確認(rèn)，明確責(zé)任，迅速處理。對(duì)賬平臺(tái)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用為醫(yī)院資金往來(lái)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和安全性提供了有力支持，同時(shí)也有效的降低了財(cái)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作效率和質(zhì)量。

（三）“單邊賬”管理方面

單邊賬的發(fā)生給醫(yī)院財(cái)務(wù)資金的管理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也對(duì)患者就醫(yī)滿意度存在著不良影響。為加強(qiáng)對(duì)單邊賬的內(nèi)控管理，醫(yī)院依據(jù)不相容崗位分離原則設(shè)置了自助業(yè)務(wù)對(duì)賬崗和單邊賬退費(fèi)崗，通過(guò)明確權(quán)限和職責(zé)分工，相互制約和監(jiān)督的效果，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部牽制。如自助業(yè)務(wù)對(duì)賬崗?fù)ㄟ^(guò)對(duì)賬工具發(fā)現(xiàn)醫(yī)院已退、微信未退款單邊賬后，以對(duì)賬報(bào)告的方式提交銀行出納崗進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)，銀行出納崗確認(rèn)簽章后交由財(cái)務(wù)單邊賬退費(fèi)崗將“單邊賬”按照原渠道退回到患者微信賬戶。對(duì)賬人員沒(méi)有單邊賬退費(fèi)操作權(quán)，財(cái)務(wù)單邊賬退費(fèi)人員沒(méi)有單邊賬發(fā)起審核權(quán)，銀行出納發(fā)揮審核監(jiān)督作用，對(duì)賬報(bào)告作為會(huì)計(jì)原始憑證入賬留存。通過(guò)不相容崗位的設(shè)計(jì)，為自助支付模式下住院結(jié)算資金往來(lái)搭建起一道防護(hù)屏障，以便于能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析查找原因，確保資金往來(lái)安全。

（四）報(bào)表設(shè)計(jì)方面

首先按照新增支付方式增加了相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)字段。其中對(duì)《住院預(yù)交金收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表》、《住院預(yù)交金匯總表》、《住院收入收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表》、《沖銷預(yù)交金收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表》、《沖銷預(yù)交金匯總表》等業(yè)務(wù)報(bào)表均進(jìn)行了補(bǔ)充調(diào)整。再者為加強(qiáng)內(nèi)控管理，對(duì)收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表與財(cái)務(wù)匯總報(bào)表實(shí)行分級(jí)授權(quán)；收費(fèi)員沒(méi)有財(cái)務(wù)匯總制表權(quán)，財(cái)務(wù)核算人員沒(méi)有收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表制表打印權(quán)，且對(duì)明細(xì)報(bào)表和匯總報(bào)表采用不同的運(yùn)算方式進(jìn)行計(jì)算統(tǒng)計(jì)，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)對(duì)表表之間數(shù)據(jù)關(guān)系的稽核和驗(yàn)證，便于財(cái)務(wù)核算能通過(guò)報(bào)表核對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，保障財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和安全性。最后系統(tǒng)還根據(jù)支付渠道和方式新增了相關(guān)明細(xì)賬統(tǒng)計(jì)報(bào)表，便于財(cái)務(wù)在對(duì)賬和核算中進(jìn)行核對(duì)分析。

四、結(jié)論

智慧住院是一個(gè)全新的醫(yī)療服務(wù)模式，自助支付模式下住院結(jié)算的實(shí)施，是對(duì)傳統(tǒng)住院結(jié)算模式的挑戰(zhàn)和突破。多途徑、多方式、多銀行、多賬戶的資金收支形式對(duì)財(cái)務(wù)資金管理提出了更高的要求，本文通過(guò)在智慧醫(yī)院建設(shè)中，對(duì)自助支付模式下住院結(jié)算業(yè)務(wù)中存在的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)、退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)、單邊賬風(fēng)險(xiǎn)等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入分析，提出了相應(yīng)的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理對(duì)策，從管理流程上保證了財(cái)務(wù)資金的安全性，為自助支付模式下住院結(jié)算的內(nèi)控管理提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和方法。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，住院結(jié)算的智能化水平的進(jìn)步和提升也將使我們不斷面臨新的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，在新的住院結(jié)算模式下保證醫(yī)院資金交易往來(lái)的安全性、及時(shí)性及準(zhǔn)確性，將成為我們財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要課題，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷地進(jìn)行探索，財(cái)務(wù)內(nèi)控建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。