余增玉

標準大骨瓣開顱手術(shù)

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，多由外界因素導致患者頭部遭碰撞，傷害到顱腦組織所致，對患者的身體健康與生命安全極為不利。尤其是重型顱腦損傷的傷害性更大，其主要是指患者頭部受傷后的昏迷時間超過6 h，或意識短暫清醒后再次出現(xiàn)深度昏迷癥狀。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，重型顱腦損傷誘發(fā)的死亡率普遍高于40%，最高甚至可達到70%，以腦損傷后誘發(fā)惡性顱內(nèi)高壓或腦挫裂傷居多。其癥狀多為肢體活動受限、癱瘓、感覺意識障礙、語言表達障礙、頭部劇烈疼痛、惡心、嘔吐等。如果受傷后，患者顱底出現(xiàn)骨折，就會造成腦脊液耳漏或鼻漏情況發(fā)生。若傷害到腦干，還會發(fā)生嚴重的意識不清或呼吸障礙等。臨床會立即開展緊急救治，并對傷口進行清理，及時實施抗感染治療，以免出現(xiàn)休克等嚴重癥狀的措施實施治療。若未能在第一時間應(yīng)用對癥救治措施實施搶救，則會導致顱腦組織發(fā)生程度不一的缺血、壞死等危險事件，從而引發(fā)腦血管痙攣，進一步加劇損傷癥狀，造成腦水腫等嚴重癥狀的產(chǎn)生，最終發(fā)生無可挽回的不良結(jié)局。

重型顱腦損傷實施標準大骨瓣開顱手術(shù)的必要性

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的重型疾病之一，此類患者通常病情比較危重，且常伴隨著顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血腫、腦水腫、肢體活動受限、癱瘓、感覺意識障礙、語言表達障礙、頭部劇烈疼痛、惡心、嘔吐等嚴重癥狀。同時，受傷后昏迷可達到6 h以上，或者短暫意識清楚后又再度漸入深度昏迷。如果受傷后，患者顱底出現(xiàn)骨折，就會造成腦脊液耳漏或鼻漏情況發(fā)生。若傷害到腦干，還會發(fā)生嚴重的意識不清或呼吸障礙等癥。

傳統(tǒng)針對此類患者應(yīng)用保守療法的效果較差，致死率更高，即使通過搶救保住生命的患者也會出現(xiàn)較高的殘疾率。因此，若顱腦CT結(jié)果顯現(xiàn)出顱內(nèi)壓明顯升高、腦受壓嚴重或中線結(jié)構(gòu)移位嚴重，必須以手術(shù)療法展開治療，才能最大限度減少死亡并降低致殘率。當前，臨床手術(shù)治療多以為患者盡快解除占位，進而實施顱內(nèi)減壓為主，且術(shù)后需達到的目標為中線結(jié)構(gòu)正常，環(huán)池征象清晰。以往常用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，雖然在臨床應(yīng)用中取得了一定成效，使患者的一些嚴重癥狀得到緩解，但在手術(shù)操作過程之中，將患者顱腦壞死組織與血腫清除的同時，很可能會對正常腦組織形成一定損傷，從而給整個手術(shù)的減壓效果以及患者的神經(jīng)功能帶來不利影響。因此，綜合效果存在較大局限性，而且對于患者的術(shù)后康復較為不利。

此外，通過長期的實踐應(yīng)用來看，效果尚未達到預期，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，進而導致患者殘疾或死亡。究其原因主要是此手術(shù)方式無法將壞死的顱腦組織及血腫組織完全清除，同時術(shù)野未能全部暴露，從而造成顱內(nèi)減壓不徹底，誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，對患者的預后恢復產(chǎn)生不利影響。

標準大骨瓣開顱手術(shù)操作方法和優(yōu)勢

方法

對急性重型顱腦損傷患者，臨床多以及時采取手術(shù)方式展開治療，但以往所用常規(guī)手術(shù)方式從長期實踐效果來看，效果并不十分理想。而標準大骨瓣開顱手術(shù)自投入應(yīng)用以來，對顱腦組織損傷、血腫等可導致顱內(nèi)高壓的諸多癥狀均有很好的臨床療效，因此得到多數(shù)醫(yī)護人員與家屬的首肯。

具體操作方法如下：為患者實施全身麻醉，患者術(shù)中取仰臥位；先將患者頭部以適當角度（45°）偏向健側(cè)，后于對角側(cè)明確切口位置在顴弓上緣及耳前方1 cm左右；以發(fā)跡線邊緣沿耳廓上部直至乳突位置，后達到顱腦頂骨正中線以弧形向上部適當延伸，直到形成的骨窗大小為10.00 cm×15.00 cm，隨后打開顱腦將內(nèi)部已壞死的腦組織與血腫組織進行清除。此外，還要根據(jù)患者受傷情況將硬腦膜以弧形形狀剪開做深入清除處理；做好切口的清理工作，并逐層對切口進行縫合，同時做好引流管放置工作。

標準大骨瓣開顱手術(shù)是西方先進國家針對重度顱腦損傷最為常用且效果理想的術(shù)式之一。此術(shù)式不僅切口設(shè)計更為科學，且術(shù)野更為開闊，能夠讓操作醫(yī)師盡可能觀察到全部腦組織結(jié)構(gòu)，并對所有壞死腦組織進行清除，清除率可達到95%以上。同時，還能對多個位置的腦組織出血及腦脊液滲漏情況進行處理，從而使操作更為徹底，將二次手術(shù)實施的可能性降到最低。還能使顱腦組織的代償空間達到最大化，進而緩解顱內(nèi)高壓和腦灌注癥狀，使患者出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的風險性更低，在最短時間內(nèi)通過改變顱內(nèi)高壓及腦疝癥狀，促使腦部循環(huán)更為順暢，從而盡快修復受傷的顱腦組織，并改善預后效果。

此外，該術(shù)式還能通過擴大骨窗范圍實現(xiàn)側(cè)裂靜脈減壓的完整性，最終減少繼發(fā)性顱腦血腫與腦組織水腫等不良結(jié)局的產(chǎn)生。同時，通過術(shù)中減壓可盡快減輕腦干壓力，以免發(fā)生腦疝，以此達到減少死亡、殘疾等不良事件的目標。

優(yōu)勢

與傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)相比，標準大骨瓣開顱手術(shù)存在諸多無可比擬的獨特優(yōu)勢。

首先，該術(shù)式的暴露范圍較廣，骨窗位置較低，更便于手術(shù)醫(yī)師觀察和操作，可依次將額、顳、頂葉及前、中顱窩等所有位置的壞死組織與血腫徹底清除，進而順利實施止血等輔助操作。

其次，該術(shù)式的減壓較為徹底，鑒于其骨窗范圍較大，前達額骨顴突，下緣達顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外被咬除，可徹底消除因腦部腫脹而對相關(guān)部位血管產(chǎn)生的壓力，包括側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈等，進而加快血液回流，緩解腦膨出癥狀，實現(xiàn)對腦外部的徹底減壓。同時，如有必要，還要將額極與顳極進行切除，以實現(xiàn)內(nèi)部減壓，為顱腦組織獲得更大的代償空間，使顱內(nèi)壓增高情況得到有效緩解，安全度過因腦水腫造成的危險期。

最后，能杜絕由于骨窗范圍較小而導致的顱腦組織手術(shù)后在骨窗處嵌頓、病變或壞死。

然而，標準大骨瓣開顱手術(shù)雖然具備上述諸多優(yōu)勢，也存在一些無可避免的缺陷，如手術(shù)操作時間較長、術(shù)中出血量較大、容易損害到顱內(nèi)神經(jīng)等。故而，在選擇手術(shù)方法時，需全面考慮患者實際情況。尤其針對并發(fā)疾病較為嚴重，各項體征極不穩(wěn)定或高齡患者時更要慎重考慮。此外，該術(shù)式會造成面積較大的顱骨缺損，給后期的修補工作帶來較大難度，這也是術(shù)中去除骨瓣時要經(jīng)過深思熟慮的主要原因。

因此，在為患者進行標準外傷大骨瓣開顱手術(shù)時應(yīng)該注意以下各項事宜：確定手術(shù)切口時，應(yīng)把握好位置，與顴弓保持平面，在其下緣下約1 cm處容易對面神經(jīng)造成傷害；額顳部皮瓣需要做好對面神經(jīng)額支的保護工作；針對伴有急性硬膜下血腫較為嚴重，且以造成腦疝的患者，要先在顳部作一切口（約3 cm），對顱骨鉆孔后再把硬腦膜切開，隨后逐步放出血腫，使顱壓緩慢下降后，再增加開顱范圍。但切開硬膜時，一定要做好相關(guān)范圍內(nèi)血管的保護工作，并確保徹底切開硬膜。