湯詩恒 林璟珊 李晶晶 李玉霞

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 201203

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者有較大的心理應(yīng)激反應(yīng)〔1-2〕。而心理一致感與患者的心理健康關(guān)系密切，體現(xiàn)個(gè)體具備積極心理潛力和使用彈性資源應(yīng)對壓力的能力，可通過減少個(gè)體暴露于緊張情緒以維持其生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)，增強(qiáng)個(gè)體身心健康，提高其幸福感〔3〕，是維持健康、防止疾病復(fù)發(fā)的決定性因素〔4〕。因此，本文就腦卒中患者心理一致感的概念、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員提高腦卒中患者的心理一致感提供理論依據(jù)。

1 心理一致感的概念

心理一致感(Sense of Coherence，SOC)又稱為“心理統(tǒng)合感”或“心理凝聚感”，Antonovsky于1979年提出了有益健康模型，將心理一致定義為人們在多大程度上能夠評估周圍環(huán)境，多大程度上了解自身所處狀態(tài)并利用現(xiàn)有資源促進(jìn)健康，并認(rèn)為該應(yīng)對是有價(jià)值的生活信心〔5〕，即認(rèn)為心理一致感包含3個(gè)維度：可理解性(認(rèn)知維度)、可管理性(行為維度)和意義感(動(dòng)機(jī)維度)〔6〕；并以此理論為基礎(chǔ)制定心理一致感量表-29(SOC-29)、心理一致感量表-13(SOC-13)和心理一致感利茲堡簡短量表(SOC-L9)，用來評估個(gè)體如何應(yīng)對壓力環(huán)境，以保持和改善健康〔5〕。Suominen和Lindstrom〔7〕從發(fā)展角度進(jìn)一步完善“心理一致感”，即個(gè)體能夠認(rèn)識并合理利用內(nèi)外資源解決問題，且認(rèn)為這種應(yīng)對方式是有價(jià)值的生活觀。但目前較多學(xué)者以Antonovsky提出的概念來定義心理一致感〔8〕。

2 腦卒中患者心理一致感的現(xiàn)狀

Ekstam等〔9〕用量性結(jié)合質(zhì)性研究對86名腦卒中后12個(gè)月患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的心理一致感呈中等水平，并發(fā)現(xiàn)患者和照顧者對中風(fēng)嚴(yán)重程度和主要生活事件的認(rèn)知存在差異性。Hjelle等〔10〕用心理一致感-13調(diào)查322名腦卒中6個(gè)月后的患者，發(fā)現(xiàn)患者心理一致感呈低水平狀態(tài)；Wu等〔11〕對41名中國臺灣的中風(fēng)婦女第1個(gè)月和第6個(gè)月的心理一致感水平進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)階段中風(fēng)婦女的心理一致感均呈低水平狀態(tài)，但該研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，尚未解釋患者心理一致感的動(dòng)態(tài)過程。

王愛霞等〔12〕以心理一致感-13調(diào)查了腦卒中非急性期患者，發(fā)現(xiàn)心理一致感呈低水平狀態(tài)，其中可管理性維度得分最低，主要與缺乏預(yù)防疾病相關(guān)知識和合理利用現(xiàn)有資源應(yīng)對疾病有關(guān)。黃蕾等〔7〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦卒中康復(fù)期患者心理一致感的可理解性維度得分最低，提示腦卒中患者尚不能理性地對待生活中產(chǎn)生的壓力，對壓力的認(rèn)知缺乏邏輯性，處于模糊狀態(tài)。腦卒中患者在疾病的各階段心理一致感水平不一致，且不同人群特征的患者心理一致感水平也不盡相同。

3 腦卒中患者心理一致感的影響因素

3.1一般人口學(xué)特征

影響腦卒中患者心理一致感的一般人口學(xué)特征主要有性別、年齡、教育水平、居住地等。性別方面，W等〔13〕研究顯示男性的心理一致感水平高于女性〔14〕；但有研究者則認(rèn)為心理一致感在性別上沒有差異〔15〕。年齡方面，心理一致感會(huì)隨著年齡的增長而增長〔16〕，因?yàn)槟挲g越大的患者社會(huì)經(jīng)歷越豐富，更加容易接受疾病帶來的壓力和打擊，而年輕人心理一致感較低主要與擔(dān)憂健康引起的焦慮有關(guān)。教育水平方面，教育水平高的患者心理一致感會(huì)提升，可能與受教育水平高的患者能夠以科學(xué)理性的態(tài)度面對疾病，其心理一致感水平相對較高〔17〕。在居住地方面，Tsuno〔18〕研究結(jié)果表明，城鎮(zhèn)居民的心理一致感水平明顯高于鄉(xiāng)村居民，因城鎮(zhèn)居民家庭條件較好，可利用的社會(huì)資源比較多，能提升其心理一致感水平。

3.2疾病相關(guān)因素

3.2.1患病時(shí)間 研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)個(gè)體應(yīng)對各種壓力的正能量隨著時(shí)間的延長而耗盡時(shí)，就會(huì)感覺到疲倦和力不從心，故腦卒中患者患病時(shí)間越長，其心理一致感越低〔19〕。Wu等〔11〕以中年腦卒中婦女為調(diào)查對象，發(fā)現(xiàn)其患病時(shí)間越長，心理一致感水平越低，可能與女性需更多地承擔(dān)家庭內(nèi)部的勞動(dòng)有關(guān)；當(dāng)腦卒中婦女患病時(shí)間越長，家務(wù)由家庭成員承擔(dān)越多，患者越會(huì)感覺內(nèi)疚和力不從心，故心理一致感水平降低。目前，國內(nèi)外較少研究指出腦卒中患病時(shí)間與心理一致感之間的關(guān)系。

3.2.2疾病嚴(yán)重程度 有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中嚴(yán)重程度越低，患者面對疾病的困難就會(huì)越少，康復(fù)需求能夠較好得到滿足，心理一致感水平越高〔9〕。Nilsson等〔20〕對患者疾病知曉度進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，不了解自己疾病程度的患者比完全了解疾病程度的患者心理一致感水平高，主要與患者面對較輕的疾病情況時(shí)去甲腎上腺素排泄增加、不良情緒減少有關(guān)，使患者心理一致感水平增高，但疾病嚴(yán)重程度與心理一致感的研究較少，未來還需進(jìn)一步確定兩者之間的關(guān)系。

3.3社會(huì)心理因素

3.3.1認(rèn)知評價(jià) 生活危機(jī)與個(gè)人成長理論指出，認(rèn)知評價(jià)是個(gè)體對潛在威脅環(huán)境的認(rèn)知與理解，個(gè)體可作出相應(yīng)的評價(jià)以影響發(fā)生危機(jī)事件的結(jié)果〔21〕。Wu等〔11〕以中風(fēng)6個(gè)月后的婦女為研究對象，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知評價(jià)可增強(qiáng)腦卒中患者對康復(fù)相關(guān)知識的理解，防止卒中與并發(fā)癥的發(fā)生，能提高其心理一致感內(nèi)部的可理解性和可管理性，從而提升生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。Braun-Lewensohn等〔22〕研究顯示，在急性應(yīng)激狀態(tài)下，積極的認(rèn)知作為一種強(qiáng)大的心理彈性因素使患者有樂觀的情緒，能增強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知評價(jià)，明確治療的意義性，提高心理一致感水平。由此可見，積極的認(rèn)知評價(jià)能夠激發(fā)患者樂觀的情緒，增強(qiáng)其對疾病的理解能力，緩解患者的不良情緒，以提升其心理一致感水平。

3.3.2抑郁 由于腦卒中復(fù)發(fā)率高且需要長期服藥，患者容易產(chǎn)生負(fù)性情緒〔23〕，會(huì)導(dǎo)致個(gè)體對外部壓力源的評估不穩(wěn)定，導(dǎo)致心理一致感下降。Surtees等〔24〕的研究均顯示卒中后抑郁與患者心理一致感呈負(fù)相關(guān)，即抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，患者心理一致感水平越低，因?yàn)橐钟舫潭容^重的患者會(huì)用極端消沉的面對方式來應(yīng)對壓力，可降低患者心理一致感水平，與黃蕾等〔25〕研究結(jié)果一樣。Wu等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)擁有較重的負(fù)擔(dān)、較低的心理一致感、照顧抑郁的患者，其照顧者的心理一致感下降，說明患者的抑郁狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致照顧者的心理一致感下降。綜上所述，抑郁會(huì)導(dǎo)致患者用消極情緒面對疾病狀態(tài)，較低水平的心理一致感可能會(huì)加重患者及其照顧者的心理困擾；主要因?yàn)樾睦硪恢赂械目衫斫饩S度能夠評估患者的負(fù)性情緒，且意義感維度能夠用來反映貝克抑郁量表的相關(guān)癥狀〔26〕，心理一致感對抑郁有良好的預(yù)測作用。

3.3.3應(yīng)對方式 應(yīng)對方式是指個(gè)體面對內(nèi)外環(huán)境應(yīng)激時(shí)采取的應(yīng)對手段、方法或策略。積極的應(yīng)對方式與心理一致感呈正相關(guān)〔27〕，其中可理解性與健康行為有較強(qiáng)相關(guān)性，根據(jù)“知-信-行”理論模式，腦卒中患者的理解能力會(huì)影響其對疾病的知曉程度，使其清楚地認(rèn)識到疾病的發(fā)病原因與機(jī)理，能夠更好地控制其日?；顒?dòng)行為，保持較高的心理一致感水平。此外，具備較高心理一致感水平的患者能合理地應(yīng)用自身資源，用更積極的應(yīng)對方式面對突發(fā)情況，從親人、朋友和醫(yī)護(hù)人員獲得幫助，規(guī)范自身的健康行為，也能反過來提升其心理一致感水平〔23〕。

3.3.4社會(huì)支持 Pasek等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持可激發(fā)患者的應(yīng)對潛能，他們可根據(jù)需要調(diào)整社會(huì)支持的水平和類型，以獲得適宜的應(yīng)對資源，更好地面對疾病帶來的各種壓力，患者的心理一致感水平得到提高，從而獲得更佳地生活質(zhì)量。江艷等〔29〕研究發(fā)現(xiàn)高水平的社會(huì)支持能給個(gè)體帶來良好的情感體驗(yàn)，從而緩解應(yīng)激事件對個(gè)體的沖擊，減少不良事件對患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其保持較高的心理一致感水平。張靜和馬小琴〔30〕研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)越發(fā)達(dá)意味著朋友能給予更多的關(guān)注和幫助，以緩解疾病狀態(tài)帶來的心理應(yīng)激狀態(tài)，對患者心理狀態(tài)有積極作用，心理一致感水平得到提高。

3.4家庭功能

家庭功能指家庭作為一個(gè)整體可滿足家庭成員需求的能力，主要體現(xiàn)在家庭成員互幫互助、相互體貼照顧、共同面對生活事件等方面〔31〕。健全的家庭功能可促使患者充分利用家庭內(nèi)外資源，加強(qiáng)家庭成員間的相互支持，并在一定程度上緩解患者的疾病壓力，加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療積極性并增加疾病的管理知識，心理一致感水平提高〔32〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，氣氛融洽、互幫互助的家庭，情感聯(lián)系較為緊密，患者更能夠分享面對疾病的壓抑心情，吐露自己的真實(shí)心聲，恰當(dāng)?shù)那楦斜磉_(dá)與心態(tài)調(diào)整都可以增強(qiáng)患者的心理一致感〔33〕。由此可見，有效的家庭功能可解決患者家庭的完整與功能問題，增強(qiáng)其面對逆境的信心，提升其心理一致感水平。

4 腦卒中患者心理一致感的干預(yù)研究

4.1運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉是促進(jìn)患者心理一致感水平增高的資源之一。Murphy等〔34〕研究發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度的體力活動(dòng)(每周至少運(yùn)動(dòng)30 min)可提高患者的心理一致感水平，與低強(qiáng)度的體力活動(dòng)能促使患者堅(jiān)持每周活動(dòng)鍛煉，積極地控制日常生活習(xí)慣，增強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知評價(jià)有關(guān)。劉靜等〔35〕以運(yùn)動(dòng)康復(fù)小組對患者行太極運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案干預(yù)，結(jié)果顯示該方案干預(yù)12 w后，患者的心理一致感水平顯著升高，因?yàn)樘珮O運(yùn)動(dòng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不僅能夠直接改善個(gè)體的血液循環(huán)，也能夠達(dá)到“心神合一、身心放松”，可加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的決心。綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法能提高腦卒中患者對疾病的認(rèn)知評價(jià)，從而提升其心理一致感。

4.2激勵(lì)式心理干預(yù)

激勵(lì)式心理干預(yù)是指采用情感支持、樹立榜樣的激勵(lì)方式，鼓勵(lì)患者采用積極的態(tài)度面對內(nèi)外環(huán)境因素帶來的各種不良影響，增強(qiáng)其康復(fù)意識和對抗疾病的信心〔36〕。高毅等〔37〕鼓勵(lì)腫瘤患者面對疾病、指導(dǎo)其記述生活感恩事件、表揚(yáng)其完成疾病治療目標(biāo)，培養(yǎng)其應(yīng)對疾病的各種能力，增強(qiáng)其面對疾病的信心，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)1個(gè)月后患者的心理一致感水平提高。徐麗等〔38〕鼓勵(lì)患者對未來生活的描述，并激勵(lì)患者與家屬溝通交流，及時(shí)給予患者肯定，并鼓勵(lì)患者睡前記錄疾病有關(guān)的好事及發(fā)生時(shí)的心理狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的心理一致感水平提高。李敏和朱拉弟〔39〕以時(shí)間觀療法對患者進(jìn)行2 w的激勵(lì)式心理干預(yù)，引導(dǎo)其回憶生活的幸福時(shí)刻、激發(fā)其積極的時(shí)間觀，鼓勵(lì)其有時(shí)間多參與社交活動(dòng)、重返工作崗位，幫助其規(guī)劃積極的未來，明確高患者對生活的意義，提高其心理一致感。綜上所述，激勵(lì)式心理干預(yù)能增強(qiáng)患者的社會(huì)支持，促使患者以樂觀的應(yīng)對方式來面對生活，提高其心理一致感，改善其生活質(zhì)量。

5 小結(jié)與展望

隨著積極心理學(xué)的不斷發(fā)展，心理一致感日益受到研究者們的重視。目前國內(nèi)腦卒中患者心理一致感現(xiàn)狀處于中等偏低的水平，且患者的心理一致感受眾多因素影響。建議未來研究從以下三點(diǎn)著手：①心理一致感隨年齡、患病時(shí)間和疾病嚴(yán)重程度等因素的影響發(fā)生變化，建議未來用縱向研究觀察患者心理一致感水平的變化，探索腦卒中患者心理一致感的發(fā)展軌跡；②目前國內(nèi)對腦卒中患者心理一致感的干預(yù)措施研究仍處于初級階段，且干預(yù)措施對腦卒中患者心理一致感的效果尚不明確；建議從影響因素入手、基于理論和循證依據(jù)，并結(jié)合我國不同文化領(lǐng)域和人群特征，進(jìn)一步探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和激勵(lì)式心理干預(yù)等干預(yù)措施對腦卒中患者心理一致感的影響；③建議未來基于理論框架用質(zhì)性研究的方法探索腦卒中患者心理一致感低水平的主觀原因，深入挖掘影響因素，為針對性地制定腦卒中患者心理一致感護(hù)理方案提供參考建議。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突