駱玉華 黃偉嫦 黃小斐

東莞市第八人民醫(yī)院產(chǎn)科 523320

孕期作為女性特殊時(shí)期，其體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快或營(yíng)養(yǎng)攝入不足均可嚴(yán)重影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及母嬰結(jié)局〔1〕，因此，在孕期對(duì)孕婦開(kāi)展有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)具有重要意義。薛亞潔〔2〕指出，對(duì)孕婦進(jìn)行以健康與疾病的發(fā)育起源理論(DOHAD)為依據(jù)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善孕婦母嬰結(jié)局，該理論也稱為都哈理論，該理論認(rèn)為，成年的健康狀況與其在胎兒期和嬰兒期的營(yíng)養(yǎng)攝取密切相關(guān)，若孕中晚期營(yíng)養(yǎng)不良，可影響妊娠結(jié)局，還嚴(yán)重影響其后代遠(yuǎn)期健康水平。汪遙剛和范秀華〔3〕也指出，對(duì)孕婦進(jìn)行都哈理論營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠有效避免孕婦孕期體重過(guò)量增加等情況的發(fā)生，進(jìn)而避免巨大兒的出生率。盧契等〔4〕指出，常規(guī)孕期護(hù)理僅在孕婦進(jìn)行孕檢時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)重要性及具體內(nèi)容了解程度較低，難以達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)，不利于母嬰健康，需要持續(xù)的輔助指導(dǎo)與追蹤。本研究選取2019年7月至2020年3月在東莞市第八人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的166名孕婦開(kāi)展比較研究，以探討都哈理論分階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式對(duì)孕婦孕期體重增長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年7月至2020年3月在東莞市第八人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的166名孕婦。其中初產(chǎn)婦136名、經(jīng)產(chǎn)婦30名；年齡21～35歲，平均(27.31±2.76)歲；孕周15～26周，平均(20.46±2.17)周；體重指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2，平均(20.13±1.34)kg/m2；受教育程度：小學(xué)及初中21名、高中或中專43名、大專及以上102名。按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為研究組和常規(guī)組，每組83名。兩組孕婦基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦初次到該院產(chǎn)檢時(shí)，孕周≥12周；②孕婦為單胎妊娠；③孕婦初次產(chǎn)檢時(shí)BMI水平≥18.5 kg/m2，且≤23.9 kg/m2；④孕婦溝通能力及認(rèn)知能力正常，能夠配合相關(guān)干預(yù)措施；⑤孕婦對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類(lèi)疾病；②孕婦伴有先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病或糖代謝異常等疾病；③孕婦難以接受定期產(chǎn)檢或未在我院分娩；④孕婦伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或在妊娠前伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

表1 兩組孕婦基礎(chǔ)資料

1.2研究方法

1.2.1對(duì)常規(guī)組孕婦行常規(guī)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：①指導(dǎo)時(shí)間，分別在孕婦進(jìn)行初次產(chǎn)檢、孕中期產(chǎn)檢及孕晚期產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行；②宣教方式，通過(guò)發(fā)放宣傳單、微信等通訊手段發(fā)送宣教視頻等方式進(jìn)行宣教，并在孕婦進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)，測(cè)量其體重；③宣教內(nèi)容，包括告知孕婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快或過(guò)慢對(duì)其自身機(jī)體及胎兒的不良影響、孕期飲食干預(yù)的重要性及必要性、孕期飲食原則、推薦食物種類(lèi)、攝入量及注意事項(xiàng)。

1.2.2對(duì)研究組孕婦實(shí)施都哈理論營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，進(jìn)行分階段管理，具體措施如下。

1.2.2.1組建干預(yù)小組 助產(chǎn)門(mén)診由7名護(hù)理人員及1名營(yíng)養(yǎng)師組建干預(yù)小組，營(yíng)養(yǎng)師為指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)小組成員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，確保全員觀點(diǎn)、宣教知識(shí)、指導(dǎo)方法一致性，防止干預(yù)方向的偏差；護(hù)理人員負(fù)責(zé)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)水平，且進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入、制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃及宣教，2名護(hù)理人員負(fù)責(zé)對(duì)孕婦進(jìn)行隨訪、結(jié)果整合分析。小組成員定期召開(kāi)小組會(huì)議，匯總營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并探究其解決方法。

1.2.2.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 在孕婦產(chǎn)檢時(shí)，由護(hù)理人員對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算其BMI，之后采用24 h膳食回顧法，引導(dǎo)孕婦回憶前日飲食情況并進(jìn)行記錄，輸入膳食分析軟件中。

1.2.2.3制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃 根據(jù)膳食軟件分析結(jié)果，結(jié)合孕婦BMI、孕周及體質(zhì)增長(zhǎng)情況，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃：①對(duì)于孕早期孕婦，應(yīng)指導(dǎo)其適當(dāng)增加每日能量攝入總量，各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入比例應(yīng)在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上，增加蛋白質(zhì)及葉酸等營(yíng)養(yǎng)素食物的攝入；②對(duì)于孕中、晚期孕婦，其每日能量攝入量分別比孕前增加300及450 kJ，各類(lèi)食物推薦攝入量為：谷類(lèi)200～250 g/d，薯類(lèi)50 g/d，蔬菜類(lèi)300～500 g/d，魚(yú)、禽、蛋、肉(含動(dòng)物內(nèi)臟)孕中期150～200 g/d、孕晚期200～250 g/d，牛奶300～500 g/d，大豆15 g/d，堅(jiān)果10 g/d，烹飪油25 g/d，食鹽6 g/d〔5〕。

1.2.3干預(yù)方式 在整個(gè)孕期運(yùn)用都哈理論的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，分3個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)管理。

1.2.3.1個(gè)體化干預(yù)階段 在常規(guī)組發(fā)放宣傳材料的基礎(chǔ)上，由護(hù)理人員根據(jù)孕婦具體情況進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，重點(diǎn)講解食物種類(lèi)、數(shù)量的控制方法及烹飪方式，告知孕婦如何烹飪食物能夠保存食物的營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)，向孕婦講解食物交換法的原理，指導(dǎo)孕婦根據(jù)自身需求，采用食物交換法，選擇自身偏好的食物。

總體來(lái)看，產(chǎn)婦在月子期間常吃的食物主要是雞蛋、紅糖、小米、豬蹄等，而牛奶的食用率僅為23.5%，年輕女性(37.2%)較其上一代(14.2%)有所提高。乳母平均每天通過(guò)乳汁分泌而損失的鈣多達(dá)300 mg，如果膳食中鈣供應(yīng)不足，勢(shì)必動(dòng)用母體的鈣儲(chǔ)備， 因此鈣的補(bǔ)充對(duì)乳母尤為重要，而奶類(lèi)食品含有豐富的鈣質(zhì)且容易吸收，是乳母最佳的補(bǔ)鈣食品[13-14]。目前，產(chǎn)婦中牛奶的使用率過(guò)低，可能造成乳母體內(nèi)鈣的流失，影響產(chǎn)婦健康。

1.2.3.2控制行為階段 建立孕期健康記錄及微信群管理，告知孕婦孕期飲食干預(yù)及監(jiān)測(cè)體質(zhì)量的重要性，建立寶媽營(yíng)養(yǎng)微信群，讓孕婦將3天內(nèi)飲食配搭拍攝圖片上傳，及時(shí)指導(dǎo)其所食用的食物種類(lèi)、數(shù)量及烹飪方法是否合理，鞏固飲食知識(shí)的掌握，并要求每周對(duì)自身體質(zhì)量進(jìn)行記錄，以了解其體質(zhì)量增長(zhǎng)速度。

1.2.3.3追蹤評(píng)估階段 采取微信方式進(jìn)行定期隨訪，了解孕婦營(yíng)養(yǎng)干預(yù)情況，通過(guò)查閱孕婦孕期健康記錄、與孕婦溝通等方式了解孕婦營(yíng)養(yǎng)攝入情況及體質(zhì)量變化，同時(shí)鼓勵(lì)孕婦說(shuō)出孕期遇到的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，通過(guò)專業(yè)且易懂的方式消除孕婦疑惑，并鼓勵(lì)其繼續(xù)做好記錄工作，隨訪時(shí)間為1月/次。如對(duì)膳食結(jié)構(gòu)搭配不掌握或體質(zhì)量增長(zhǎng)不合理者，根據(jù)情況延長(zhǎng)跟蹤時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及分娩前，對(duì)孕婦相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3.1孕婦體重 記錄孕婦干預(yù)前至分娩前體質(zhì)量增加量。

1.3.2孕婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 抽取孕婦5ml清晨靜脈血，檢測(cè)血鎂(Mg)、血鐵(Fe)、血鈣(Ca)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)及人血白蛋白(ALB)水平。

1.3.3母嬰結(jié)局 記錄兩組孕婦妊娠期高血壓、糖尿病發(fā)生率，產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率，同時(shí)記錄新生兒不良情況。

2 結(jié)果

2.1兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組孕婦營(yíng)養(yǎng)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分娩前，研究組孕婦TP、HGB、ALB水平均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Mg、Fe及Ca水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦營(yíng)養(yǎng)水平

2.2兩組孕婦體重增長(zhǎng)比較

干預(yù)前兩組孕婦體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組孕婦體重增長(zhǎng)值顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦孕期體重增長(zhǎng)

2.3兩組孕婦母嬰結(jié)局比較

研究組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、分娩不良結(jié)局及新生兒不良情況發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組孕婦母嬰結(jié)局〔n(%)〕

3 討論

都哈理論直譯為“健康和疾病的發(fā)育起源”，是指人類(lèi)在早期發(fā)育過(guò)程中(包括胎兒、嬰兒、兒童時(shí)期)經(jīng)歷不利因素(營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、激素暴露、子宮胎盤(pán)功能不良等)，組織器官在結(jié)構(gòu)和功能上會(huì)發(fā)生永久性或程序性改變〔6-7〕，將會(huì)影響成年期糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、精神行為異常、哮喘、腫瘤、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)疾病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)，該理論也認(rèn)為，如孕婦在孕期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不良等情況，對(duì)其自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育也可產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔8-9〕。

本次研究中，對(duì)研究組孕婦實(shí)施都哈理論分階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組孕婦營(yíng)養(yǎng)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分娩前研究組孕婦TP、HGB、ALB水平顯著高于常規(guī)組，但Mg、Fe及Ca水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)前兩組孕婦體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后研究組孕婦體重增長(zhǎng)值顯著低于常規(guī)組，該結(jié)果與張艷等〔10〕研究結(jié)果基本相符，證實(shí)了都哈理論在孕婦分階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)范疇內(nèi)的有效性。其原因包括：①我國(guó)對(duì)孕婦傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)觀念，認(rèn)為需要大量蛋白質(zhì)食物進(jìn)補(bǔ)，缺少膳食纖維的補(bǔ)充，使?fàn)I養(yǎng)元素之間出現(xiàn)失衡狀態(tài)，而且大量蛋白質(zhì)攝入容易引起肝腎損害，對(duì)其自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、妊娠合并癥及胎兒也可產(chǎn)生嚴(yán)重影響；②常規(guī)孕期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)僅在孕婦進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)開(kāi)展，導(dǎo)致孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之多數(shù)孕婦對(duì)各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素及能量需求的認(rèn)識(shí)不足，難以落實(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，而通過(guò)實(shí)施都哈理論的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，護(hù)理人員對(duì)孕婦進(jìn)行分階段的控制管理，在營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)，通過(guò)測(cè)量孕婦體重并評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為孕婦制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施〔11〕，并對(duì)各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素及能量的攝入提出明確要求，及時(shí)將理論知識(shí)融入孕婦實(shí)際生活中，操作性強(qiáng)，易于掌握，進(jìn)而有助于提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的落實(shí)程度；③張成璐等〔12〕指出，部分孕婦因存在嘔吐等情況，難以配合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)而導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，而本次研究中，通過(guò)指導(dǎo)孕婦通過(guò)食物交換法，選擇自身喜愛(ài)的食物，有助于提高其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究還顯示，研究組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、不良妊娠結(jié)局及新生兒不良情況發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，韓少華等〔13〕指出，妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局等情況均受孕婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響，本次研究結(jié)果與該理論相符，其原因包括：①孕婦長(zhǎng)期攝入過(guò)量或過(guò)少飲食，可導(dǎo)致胎兒下丘腦-垂體-腎上腺素軸受到刺激，進(jìn)而出現(xiàn)機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒體重增加，影響妊娠結(jié)局；②妊娠期間體重增加過(guò)量，可引起妊娠期高血壓、糖尿病等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)等情況，而實(shí)施都哈理論分階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，根據(jù)BMI、首次就診體重與孕周計(jì)算孕期體重增長(zhǎng)范圍，設(shè)定孕婦營(yíng)養(yǎng)攝入量，有助于孕婦養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，且維生素及礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的攝入，能夠滿足孕婦及胎兒在孕期對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，進(jìn)而有助于胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育〔14-15〕。

綜上所述，對(duì)孕婦實(shí)施都哈理論分階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)即開(kāi)展實(shí)施干預(yù)并持續(xù)到分娩前，在孕婦整個(gè)孕期內(nèi)，通過(guò)微信管理及查閱孕婦記錄等方式，達(dá)到有效的持續(xù)管理，幫助孕婦樹(shù)立健康飲食的觀念，改善自身的飲食行為和營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)，同時(shí)對(duì)改善母嬰結(jié)局，避免不良情況的發(fā)生起到重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突