黃月嬌 李萌 呂玉玲 李秋青 黃銳娜

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科，福田 518033

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA) 是目前治療髖部骨關(guān)節(jié)損傷的主要方法〔1-2〕。但是，THA手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率較高〔3-4〕，因此，對(duì)患者采取全程有效的健康宣教和康復(fù)管理尤為重要。研究〔5〕顯示，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)通過醫(yī)護(hù)合作，按照每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施適宜的護(hù)理干預(yù)措施，使患者獲得最佳照護(hù)，可減少醫(yī)療資源浪費(fèi)及康復(fù)延遲〔6〕。本研究將ERAS與CNP結(jié)合，應(yīng)用于THA患者的圍術(shù)期護(hù)理，效果顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院行THA的患者100例，其中2021年1～6月診治的患者50例為對(duì)照組，2021年7～12月的患者50例納入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合THA適應(yīng)證；③術(shù)前無(wú)下肢深靜脈血栓、心腦血管等疾??；④能理解并配合本次研究，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)者；②凝血功能障礙或異常；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；④病理性骨折。對(duì)照組男18例，女32例; 平均年齡(74.12±4.17)歲; 手術(shù)原因: 髖部骨折37例，股骨頭壞死13例; 置換數(shù)量: 單側(cè)43例，雙側(cè)7例。試驗(yàn)組男17例，女33例; 平均年齡(72.12±6.22)歲; 手術(shù)原因: 髖部骨折39例，股骨頭壞死11例; 置換數(shù)量: 單側(cè)37例，雙側(cè)13例。兩組患者性別比、年齡、術(shù)前診斷等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)THA常規(guī)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員給予入院宣教、術(shù)前檢查、手術(shù)準(zhǔn)備、治療用藥、康復(fù)鍛煉等診療護(hù)理及健康宣教。試驗(yàn)組參照黃月嬌等〔7〕構(gòu)建的THA加速康復(fù)CNP內(nèi)容實(shí)施連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理及健康指導(dǎo)。主要內(nèi)容見表1。

表1 THA加速康復(fù)護(hù)理路徑

1.3觀察指標(biāo)

①術(shù)后首次下床時(shí)間。②患者住院時(shí)間。③髖關(guān)節(jié)功能狀況。采用Barthel指數(shù)和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔8〕評(píng)估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能。④遵醫(yī)行為。采用李倫蘭等〔9〕自制的THA患者術(shù)后遵醫(yī)行為問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括功能鍛煉、行為方式和定期檢查3個(gè)方面，問卷采取Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，各維度Cronbach α系數(shù)范圍0.798～0.925。⑤并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間和住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后首次下床時(shí)間〔(8.98±2.78)h〕早于對(duì)照組〔(16.31±3.56)h〕，住院時(shí)間〔(9.01±1.79)d〕短于對(duì)照組〔(14.58±3.11)d〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2兩組患者Harris評(píng)分比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后7 d和1個(gè)月的Barthel指數(shù)和Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)和Harris評(píng)分比較(分，

2.3兩組患者術(shù)后遵醫(yī)行為比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后7 d及1個(gè)月遵醫(yī)行為評(píng)分〔(84.67±15.38)分、(82.28±14.92)分〕均高于對(duì)照組〔(76.40±14.66)分，(70.61±16.23)分〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.07，2.55，均P<0.05) 。

2.4兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓各1例，對(duì)照組出現(xiàn)切口感染1例、肺部感染2例、深靜脈血栓1例、泌尿系感染2例。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(5.71%)〕明顯低于對(duì)照組〔5例(14.29%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.396，P<0.05)。

3 討論

ERAS理念指導(dǎo)下的THA圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施經(jīng)過優(yōu)化整合形成CNP，使ERAS理念在臨床工作流程中得以落實(shí)〔10〕。術(shù)前積極功能鍛煉可以增加肌肉力量、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)〔11〕。患者圍術(shù)期提前行營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉等準(zhǔn)備，術(shù)后早期進(jìn)食、充分鎮(zhèn)痛、減少引流管、早期活動(dòng)等，均有利于術(shù)后康復(fù)〔10〕；在良好的疼痛控制下，手術(shù)當(dāng)天即可床上及下床功能鍛煉，故術(shù)后首次下床時(shí)間得以提前。

CNP改變了以往口頭宣教的隨意性，責(zé)任護(hù)士在床尾懸掛ERAS的CNP，及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)及評(píng)價(jià)，使健康教育規(guī)范化、精細(xì)化和可反饋〔12〕，患者也可隨時(shí)查看自己的診療計(jì)劃，增強(qiáng)了康復(fù)行為的主動(dòng)性和依從性，這與吳玉蘭等〔13〕的研究結(jié)果一致。疼痛管理是ERAS的重要內(nèi)容，CNP把術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個(gè)階段的疼痛管理落到實(shí)處。做好疼痛管理，可以增加舒適度〔14〕，增加手術(shù)耐受力，更早開展康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)功能，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高滿意度。CNP把圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)都納入管理范圍，規(guī)范化診療管理，使患者遵醫(yī)行為提高，從而促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)。

根據(jù)ERAS的CNP〔7〕，患者圍術(shù)期應(yīng)提前做好貧血管理、血糖控制、肺康復(fù)訓(xùn)練，熟練掌握助行器使用，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素，進(jìn)行管道管理、體位管理，早期下床活動(dòng)〔5，15〕。提前干預(yù)可達(dá)到事倍功半的效果。以貧血為例，THA患者術(shù)前貧血發(fā)生率為26.1%、術(shù)后貧血發(fā)生率為89.1%〔16〕，而貧血會(huì)增加術(shù)后感染發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、影響術(shù)后活動(dòng)和功能恢復(fù)，因此要盡早介入糾正貧血，提高手術(shù)安全性。ERAS對(duì)血栓管理貫穿在術(shù)前與術(shù)后〔17〕。ERAS的有效開展整合了多學(xué)科的醫(yī)療理念和醫(yī)療資源，可有效減少機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而加速康復(fù)進(jìn)程〔18〕。

綜上所述，將ERAS理念貫穿在CNP中，使CNP內(nèi)容全面、科學(xué)、合理、規(guī)范、可操作，CNP為患者提供有序、定時(shí)、高效的階段性標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，對(duì)加速患者康復(fù)進(jìn)程、改善髖關(guān)節(jié)功能、提高患者遵醫(yī)行為、降低并發(fā)癥發(fā)生率等均有不同程度的促進(jìn)作用，值得臨床推廣。本研究為單中心研究，樣本量有限，且隨訪時(shí)間較短，有待擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討此CNP在THA患者中的遠(yuǎn)期效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突