楊凱麗

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 201800

甲狀腺手術雖可有效切除腫瘤組織，降低腫瘤轉移的可能性，但術后并發(fā)感染、出現及神經損傷等并發(fā)癥問題仍普遍存在。而甲狀旁腺功能減退作為術后較為常見的并發(fā)癥之一，多為術中損傷甲狀旁腺組織或血供，引起甲狀旁腺素分泌降低，導致低鈣血癥的發(fā)生〔1〕。低鈣血癥臨床表現為手、口、足周圍針刺樣麻木，嚴重者會發(fā)生四肢抽搐或喉肌痙攣，引發(fā)窒息死亡。有研究表明〔2〕，甲狀腺術后出現短暫性或永久性低鈣血癥的風險為1.8%～52.0%和0.0%～9.8%。另有研究表明〔3〕，長時間的低鈣血癥會導致患者骨質疏松及肌肉痙攣等，其發(fā)生心血管疾病的風險為正常人的4倍。因此，術中如何保護甲狀旁腺，避免甲狀旁腺功能減退，尤其是持續(xù)性低鈣血癥的發(fā)生，已成為甲狀腺外科研究熱點和重點。本研究旨在探討甲狀腺疾病患者術后甲狀旁腺功能減退的危險因素，并以此制定圍術期護理管理措施，為減少術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生風險提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院收治的甲狀腺疾病患者300例。納入標準：①均在該院行甲狀腺手術切除患者；②術前血鈣及甲狀旁腺功能正常；③認知功能正常且能配合調查；④無既往精神疾病史或心理障礙等；⑤無手術禁忌證；⑥均自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標準：①非手術治療患者；②既往有甲狀旁腺手術史者；③有明顯的認知障礙；④單純性甲狀腺腫大；⑤合并其他惡性腫瘤、急性感染或免疫系統(tǒng)疾?。虎夼R床資料不齊全或中途轉院。男197例，女103例；年齡25～75歲，平均(50.76±8.06)歲；病變部位：單側167例，雙側133例；臨床分期：Ⅰ期109例，Ⅱ期112例，Ⅲ期79例；病理類型：良性215例，惡性85例。

1.2方法

1.2.1調查方法 采用一般資料調查表對患者人口學資料及臨床病例資料進行收集，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、經濟收入、付費方式、居住環(huán)境、體重指數(BMI)、住院時間、基礎疾病、手術時間、手術方式、臨床分期、疾病類型、腫物大小、病變部位、術中出血量、術前甲狀旁腺素情況、術后甲狀旁腺術情況、術前血鈣、術后血鈣、有無醫(yī)院感染、有無自體甲狀旁腺移植、有無淋巴結清掃、有無甲狀旁腺誤切、有無二次手術、有無合并橋本氏甲狀腺炎及有無納米碳應用。

1.2.2甲狀旁腺功能減退診斷標準〔4〕采用電化學發(fā)光免疫檢測技術及血清鈣全自動生化分析儀檢測患者術前和術后24 h血清鈣和甲狀旁腺素水平。血清鈣離子正常2.25～2.75 mmol/L，甲狀旁腺素正常15～65 pg/ml，將血清鈣離子水平<2.25 mmol/L定義為低鈣血癥，將血清甲狀旁腺素水平<15 pg/ml定義為甲狀旁腺功能減退。其中短暫性甲狀旁腺功能減退定義為術后甲狀旁腺素低于正常值或存在低鈣血癥，但術后1年內可恢復正常；永久性甲狀旁腺功能減退定義為血清甲狀旁腺素水平低于正常值，或血清鈣離子水平低于2.25 mmol/L超過1年。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1甲狀腺疾病患者術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率

血清甲狀旁腺素平均值甲狀腺疾病患者術前為(41.05±17.97)pg/ml，術后1 h為(16.38±16.52)pg/ml；血清甲狀旁腺素平均值術后第1天為(16.78±16.13)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術后第3天為(19.31±18.01)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術后第1個月為(20.84±19.95)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術后第3個月為(21.26±20.33)pg/ml，血清甲狀旁腺素平均值術后第6個月為(21.54±20.79)pg/ml。其中甲狀旁腺功能減退73例(24.33%)，其中短暫性甲狀旁腺功能減退51例(17.00%)，永久性甲狀旁腺功能減退22例(7.33%)。

2.2影響術后甲狀旁腺功能減退的單因素分析

病理類型、手術方式、淋巴結清掃、甲狀旁腺誤切、二次手術、合并橋本氏甲狀腺炎、納米碳應用、術后低鈣及手術時間均為影響患者術后甲狀旁腺功能減退的相關因素(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺疾病患者術后甲狀旁腺功能減退的單因素分析〔n(%)〕

2.3影響術后甲狀旁腺功能減退的多因素分析

病理類型、手術方式、淋巴結清掃及納米碳應用均為影響甲狀腺疾病患者術后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 甲狀腺疾病患者術后甲狀旁腺功能減退的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1影響因素分析

3.1.1病理類型 有研究表明〔5〕，甲狀腺癌患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退的風險遠高于良性病變者，與本研究結果相符。本研究結果顯示，惡性病理是影響患者術后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素。分析原因可能是惡性腫瘤的治療需徹底清除病灶，手術過程中甲狀旁腺組織血液供應受累，或被挫傷或被切除，導致甲狀旁腺功能減退〔6〕。有研究表明〔7〕，合并有淋巴結陽性的甲狀腺癌患者行頸部淋巴清除術，是術后發(fā)生低血鈣的最大危險因素。因此，對于良性甲狀腺疾病應采取隨訪觀察及縮小手術范圍等措施，避免過度治療造成甲狀旁腺功能減退風險；針對惡性甲狀腺疾病應嚴格控制手術指征，避免結扎甲狀腺下動脈主干，以保留甲狀腺血管的功能作用，避免損傷甲狀旁腺組織和血供。

3.1.2手術方式 有研究表明〔8〕，不同的甲狀腺術式會造成術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率不同，其中次全切除為6.2%，全切除術為13.5%，腺葉切除為4.5%。本研究顯示，手術方式對患者術后甲狀旁腺功能減退具有獨立預測作用。分析原因可能是手術切除后對破骨細胞的刺激減弱，出現骨饑餓綜合征，導致血清中的鈣離子被大量吸收，使得血清鈣離子水平下降，引發(fā)低鈣血癥，甲狀旁腺血供減少〔9〕。為此，應嚴格控制手術范圍，尤其是需擴大手術范圍時，當發(fā)現甲狀腺誤切或被阻斷血供時，應立即采取甲狀旁腺自體移植措施，以降低術后低鈣血癥的發(fā)生率。

3.1.3淋巴結清掃 有研究報道〔10〕，行頸部淋巴結清掃術患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退率顯著高于未行淋巴結清掃術者。本研究證實Ⅵ區(qū)淋巴結清掃是影響甲狀腺疾病患者術后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素，表明淋巴結清掃范圍越大，則術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退風險越高〔11〕。分析原因可能是患者在確診時已出現淋巴結轉移情況，淋巴結轉移常見于原發(fā)灶同側Ⅵ區(qū)，術中難以清楚辨認甲狀旁腺，極易對甲狀旁腺造成直接損傷或血供障礙。有研究證實〔12〕，預防性淋巴結清掃術不僅不能降低患者復發(fā)和轉移風險，反而會增加患者術后甲狀旁腺損傷發(fā)生率。

3.1.4納米碳應用 有研究表明〔13〕，術中使用納米碳可有效提高外科醫(yī)生對甲狀旁腺識別和保護能力，降低甲狀旁腺功能減退風險，與本研究相符。本研究發(fā)現，有無原因納米碳是影響換術后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素之一。分析原因可能是納米碳具有較好的識別標記作用，能夠使甲狀旁腺與黑染的甲狀腺組織或者甲狀腺周圍黑染淋巴結形成明顯的顏色對比，能夠提高臨床定位識別、避免甲狀旁腺組織損傷及保障血液供應等需求〔14〕，達到有目的的清掃黑染淋巴結，以降低甲狀旁腺功能減退風險。

3.2圍術期護理管理

3.2.1術前干預 術前協(xié)助患者進行手術相關的常規(guī)檢查，包括甲狀腺激素水平、降鈣素、頸部CT平掃、針刺細胞學檢查及T系列抗體等，同時完善術前對甲狀旁腺素檢測，綜合評估患者手術指征，排除手術禁忌者。采取全方面綜合健康宣教手段，及時告知患者疾病相關知識、治療方案、注意事項及手術配合事項等，尤其是術后甲狀旁腺功能減退所致的低鈣血癥，提升患者對疾病相關知識的認知。指導患者進行術前功能鍛煉，如胃腸道蠕動方式、呼吸訓練及肌肉放松訓練等，制定術前飲食食譜，加強對高蛋白及低鈉食物攝入，增強機體免疫能力及耐受性，定期進行心理疏導，緩解緊張情緒降低不良心理應激反應。

3.2.2術中甲狀旁腺保護

3.2.2.1精細化被膜解剖法 采取術中仔細操作和精細解剖方法〔15〕，識別喉返神經和上甲狀旁腺的解剖學標志。術中將甲狀腺上、下動脈處理完善，并采取緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺分支血管，然后以最大程度保護甲狀旁腺的血液供應，手術分離過程需保持輕柔和仔細，以防止甲狀旁腺和假被膜之間的黏附關系受到損傷。

3.2.2.2定位標記法〔16〕術中利用納米碳原理將納米碳混懸注射液注射到腫瘤周圍組織內，將腫瘤周圍腺體進行黑染，以顯現出相應的淋巴管的走行和位置，有利于術后肉眼識別及區(qū)分淋巴結、甲狀旁腺及周圍結締組織，能夠有效保護甲狀旁腺及周圍結締組織，已達到有目的性的清掃黑染淋巴結，減少術中損傷。

3.2.2.3甲狀旁腺自體移植 對于甲狀腺惡性腫瘤患者而言，當甲狀旁腺血供受損而無法原位保留時，需進行甲狀旁腺自體移植，以防止甲狀旁腺功能不足。自體移植可采取冰凍切片病理檢查，確認甲狀旁腺誤切，進行自體重新移植，移植部位可選取軀干肌肉組織，如胸鎖乳突肌、股四頭肌及三角肌等部位。

3.2.3術后管理

3.2.3.1術后低鈣血癥預測 建立術后低鈣血癥預檢機制，于患者術后1 h、6 h、1 d、3 d、7 d檢測血清鈣離子甲狀旁腺激素水平，尤其是頸部淋巴清掃患者，并將變化比值進行記錄和比對，并對其敏感性和特異性進行分析。

3.2.3.2術后低鈣血癥處理 當患者有神經肌肉興奮、感覺異常、手腳麻木等不適癥狀時，應指導患者每日堅持口服鈣劑(500～1 000 mg)和維生素D進行治療。維生素D以骨化三醇形式，初始劑量為0.5～1 μg，2次/d，劑量根據每周測定鈣和磷酸鹽的含量進行調整。當患者出現嚴重低鈣血癥時，應及時給予靜脈注射濃度為10%的葡萄糖酸鈣，并在48 h內口服鈣劑3 g加3 mg脫氫膽鈣化醇；當患者出現低鎂血癥時，可增加1～2 g鎂進行補充〔17〕，治療持續(xù)到臨床癥狀緩解。

3.2.3.3骨饑餓綜合征處理 當患者術后血清甲狀旁腺素快速下降時，表明自體移植甲狀旁腺未能存活，而鈣離子進入骨骼當中會明顯增多，使得血清鈣離子濃度下降，導致患者出現一系列骨饑餓癥狀，如強直性抽搐、嚴重低血鈣等〔18-19〕。針對上述情況可在術后1～3 d進行血鈣濃度補充，并根據比值給予注射泵靜脈持續(xù)注射葡萄糖酸鈣，確?；颊哐芩骄S持在正常范圍值，待血鈣水平穩(wěn)定后可改用口服碳酸鈣進行補鈣，并嚴格限制其活動，以防止病理性骨折風險。

綜上所述，甲狀腺疾病患者術后甲狀旁腺功能減退與病理類型、手術方式、淋巴結清掃及納米碳應用等因素有關，故針對上述因素做好提前性預測和分析，制定符合科學的圍術期管理措施，以降低患者術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突