李紹春，李紹杰，馬慧，唐健雄

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普通外科，上海 200040）

腹股溝疝作為普外科的常見病與多發(fā)病，好發(fā)于老年人群，其發(fā)病機(jī)制主要是腹股溝區(qū)的膠原代謝紊亂所導(dǎo)致。隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，腹股溝疝的發(fā)病率也逐年上升，現(xiàn)階段我國每年腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)150 萬例左右[1]。自從1989年Lichtenstein 應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝以來，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)以其復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，已成為目前治療成人腹股溝疝的首選手術(shù)方式[2]。但隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加，隨之而來出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥也越發(fā)引起臨床醫(yī)生的重視，其中血清腫是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，由于目前不同學(xué)者對(duì)于血清腫理解定義不同，導(dǎo)致報(bào)道的血清腫發(fā)生率在0.5%～78% 不等[3-4]，差異較大，甚至國內(nèi)有學(xué)者[5]報(bào)道術(shù)后血清腫的發(fā)生率可達(dá)93.4%。大多數(shù)血清腫無需臨床干預(yù)即可自行吸收，但有癥狀的血清腫會(huì)給患者帶來疼痛等不適，而且可能會(huì)發(fā)展為感染，甚至累及補(bǔ)片導(dǎo)致再次手術(shù)[6]。因此，有必要將近些年關(guān)于腹股溝疝術(shù)后血清腫的研究文獻(xiàn)作一綜述，以期對(duì)進(jìn)一步改善腹股溝疝患者的術(shù)后預(yù)后質(zhì)量提供參考。

1 分類與診斷

血清腫一般是指局部的脂肪液、血清液以及淋巴液等聚集在封閉的組織間隙中而形成的無菌性積液，是由水、電解質(zhì)、中性粒細(xì)胞等組成。腹股溝疝的術(shù)后血清腫發(fā)生部位大多在置入補(bǔ)片和前腹壁之間。血清腫的形成機(jī)制可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：⑴ 機(jī)體傷口愈合需要血液供應(yīng)營養(yǎng)等物質(zhì)，而腹股溝區(qū)的局部筋膜組織周圍血液供應(yīng)較正常機(jī)體明顯減少；⑵ 因術(shù)中分離、熱能量器械的損傷使手術(shù)部位周圍組織血液供應(yīng)破壞；⑶ 患者原有的腹壁張力下降，引起切口周圍新生血管回流不暢，滲出液增加。目前對(duì)于血清腫的分類沿用2012年歐洲疝年會(huì)制定的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫Morales 分型[7]，將術(shù)后血清腫分成0～Ⅳ型，其中0 型無任何意義，I、Ⅱ型為單純性事件，Ⅲ、Ⅳ型歸納到并發(fā)癥的范疇，其中根據(jù)持續(xù)時(shí)間、癥狀等對(duì)相應(yīng)類型又進(jìn)行細(xì)分（表1）。

表1 血清腫Morales分型Table 1 Morales classification of seroma

血清腫診斷主要靠臨床癥狀、體格檢查及影像學(xué)資料進(jìn)行鑒別診斷,其中彩色多普勒超聲對(duì)于術(shù)后血清腫的診斷具有重要作用。但由于超聲檢查診斷具有很強(qiáng)的主觀性，因此，對(duì)于血清腫的診斷需要由具有疝外科知識(shí)背景的專業(yè)彩超醫(yī)生進(jìn)行操作，否則易造成誤診或者漏診。由于早期對(duì)于血清腫認(rèn)識(shí)不足，會(huì)造成誤診為腹股溝疝復(fù)發(fā)，而醫(yī)患在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)前可能對(duì)于術(shù)后血清腫的發(fā)生缺乏有效溝通理解，患者心理預(yù)期準(zhǔn)備不足，血清腫發(fā)生后，短期內(nèi)醫(yī)師無法通過保守治療消除癥狀，可能迫使醫(yī)師采取激進(jìn)的措施治療此類并發(fā)癥，因此，有因誤診而再次手術(shù)的報(bào)道[8]。

早期疝復(fù)發(fā)主要在術(shù)后1年內(nèi)，包塊增大速度較為緩慢，形成的包塊多為可復(fù)性，而血清腫在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)，體積變化明顯，包塊大多不可回納，一段時(shí)間后會(huì)逐漸消退。另外，腹股溝疝術(shù)后血清腫有時(shí)還需與手術(shù)操作引起的血腫相鑒別，血腫的發(fā)生大多與患者自身凝血功能障礙、手術(shù)操作不當(dāng)、止血不徹底等因素有關(guān)，與血清腫的鑒別診斷主要是血腫穿刺抽吸為暗紅色性質(zhì)液體，但當(dāng)血腫機(jī)化或誤穿血管等也會(huì)增加鑒別診斷的難度；若臨床存在難以鑒別的情況，建議可利用CT、B 超以及診斷性穿刺進(jìn)行區(qū)分。

2 影響因素

2.1 患者自身因素

老年患者＞75 歲、病史較長、嵌頓疝、陰囊疝等是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的高危因素[9-10]。與無合并癥患者相比，存在嚴(yán)重前列腺增生、糖尿病、貧血、凝血功能障礙、低蛋白血癥等的患者血清腫發(fā)生率明顯升高[11]。另外，復(fù)發(fā)疝患者由于生理解剖結(jié)構(gòu)紊亂，再次手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷較大，有研究[12]通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)初次疝修補(bǔ)術(shù)、再次疝修補(bǔ)術(shù)、3 次及以上腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率依次為0%、26.7%、40.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 手術(shù)方式

目前治療腹股溝疝主要分為開放和腹腔鏡兩種手術(shù)方式。開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的前入路手術(shù)路徑，根據(jù)筆者醫(yī)院之前4 678 例開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果[13]顯示：擇期手術(shù)的血清腫發(fā)生率為0.3%，急診手術(shù)的術(shù)后血清腫發(fā)生率為3.8%，其中原因可能是急診手術(shù)主要為嵌頓疝及絞窄疝，有時(shí)還涉及到壞死腸段切除，急診手術(shù)不論是患者一般情況還是手術(shù)難度都比擇期手術(shù)要更為復(fù)雜，因此術(shù)后血清腫的發(fā)生率也相對(duì)較高。近年來，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其傷口小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢逐漸在臨床應(yīng)用中占據(jù)比較重要的地位[14-15]。但由于腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)區(qū)域相對(duì)封閉、分離范圍較大等因素，術(shù)后血清腫發(fā)生率可能較開放式手術(shù)更高。李健文團(tuán)隊(duì)[16]報(bào)道，在2 056 例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者中，血清腫的發(fā)生率可達(dá)5.2%。而作為腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中兩個(gè)主流術(shù)式全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（total-extraperitoneal herniorrhaphy， TEP） 與經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP），在血清腫的發(fā)生率方面的優(yōu)劣對(duì)比在不同的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)中也不盡相同。其中TAPP 術(shù)后血清腫發(fā)生率0.5%～12.2%，而TEP 術(shù)后血清腫發(fā)生率3%～8%[17]。兩者術(shù)后血清腫發(fā)生率不同的原因主要在于以下幾點(diǎn)：⑴ TAPP 術(shù)式涉及腹膜的切開再縫合，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)一定量的滲出液時(shí)，可漏入腹腔進(jìn)行吸收，因此對(duì)于同類型的腹股溝疝，TAPP 相比TEP 有可能血清腫的發(fā)生率較低；⑵ TAPP 由于手術(shù)視野更寬闊, 有利于疝囊、神經(jīng)血管等分離，因此TAPP 相對(duì)TEP 的臨床適應(yīng)證大多都是針對(duì)復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝及隱匿疝等復(fù)雜類型疝，手術(shù)難度高、時(shí)間長、創(chuàng)面大，這對(duì)術(shù)后血清腫的發(fā)生會(huì)產(chǎn)生一定影響。

2.3 手術(shù)操作

手術(shù)操作是影響血清腫發(fā)生的另一重要因素，合理規(guī)范的手術(shù)操作對(duì)于降低術(shù)后血清腫的發(fā)生具有一定意義。對(duì)于腹腔鏡直疝修補(bǔ)術(shù)，目前國內(nèi)外達(dá)成共識(shí)，需要關(guān)閉假疝囊，減少補(bǔ)片與前腹壁的間隙[14,18-19]。一項(xiàng)包含241 例患者的前瞻性對(duì)照研究[20]顯示，關(guān)閉假疝囊組的血清腫發(fā)生率為6.4%，而對(duì)照組的血清腫發(fā)生率為12.6%。疝囊作為腹膜一部分，具有一定的分泌功能，文獻(xiàn)[21]報(bào)道完整剝離疝囊可以減少術(shù)后血清腫的發(fā)生率，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)這與主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)，對(duì)于一些巨大陰囊疝、嵌頓疝等完整剝離疝囊存在較大的困難，因此有學(xué)者[21]從術(shù)后血清腫角度對(duì)于疝囊處理建議如下：⑴ 對(duì)于一般的疝囊，可嘗試完整剝離；⑵ 對(duì)于病程長、粘連重的較大疝囊，可根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)來決定是否橫斷；而對(duì)于仍處于學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生而言，橫斷疝囊應(yīng)特別注意斷端的處理，應(yīng)盡可能開放殘端，避免死腔的形成；有報(bào)道[22]顯示，疝囊橫斷后將其殘端縫合固定于腹直肌下緣，可以有效減少術(shù)后血清腫的抽吸量。

2.4 補(bǔ)片類型及固定方式

補(bǔ)片的物理形狀和補(bǔ)片材質(zhì)類型是影響血清腫發(fā)生的因素。前者主要是指網(wǎng)塞等形狀補(bǔ)片，與組織間可能由于死腔的存在發(fā)生卷曲或形成帳篷效應(yīng)，這些遺留間隙是導(dǎo)致血清腫的重要原因[23]。另外，補(bǔ)片植入人體后，在機(jī)體正常組織愈合的過程中還涉及到補(bǔ)片材質(zhì)的臨床免疫反應(yīng)，不同材質(zhì)的補(bǔ)片所誘發(fā)的免疫反應(yīng)也不盡相同，研究[24]指出，聚四氟乙烯補(bǔ)片術(shù)后血清腫發(fā)生率5%～15%，相對(duì)較高，而聚丙烯補(bǔ)片術(shù)后血清腫發(fā)生率為4%～8%。其原因可能與合成材料補(bǔ)片的孔徑大小在組織愈合過程決定了吞噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞能否自由進(jìn)出有關(guān)。聚四氟乙烯孔徑較小，在異物反應(yīng)及血清腫發(fā)生方面均劣于聚丙烯補(bǔ)片，目前輕量大網(wǎng)孔補(bǔ)片在減少血清腫方面具有較大優(yōu)勢[25]。而生物材料作為近些年來疝與腹壁外科領(lǐng)域的應(yīng)用研究熱點(diǎn)之一，有學(xué)者[26-27]認(rèn)為生物材料具有炎癥反應(yīng)輕，組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，理論上使用生物材料血清腫發(fā)生率較低，但筆者所在單位統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下生物材料修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)后1 個(gè)月的血清腫發(fā)生率可達(dá)100%。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，其差異原因可能是對(duì)生物材料的免疫反應(yīng)認(rèn)知不足：⑴ 生物材料大多為異種來源組織材料，表面仍存在異種殘基抗原，與部分人群中體內(nèi)的天然抗體結(jié)合后，易導(dǎo)致超急性排斥反應(yīng)；⑵ 生物材料在與組織愈合過程中產(chǎn)生急性炎性反應(yīng)，材料開始出現(xiàn)降解與血管化時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕度的無菌炎癥反應(yīng)；⑶ 可能反映補(bǔ)片正沿著積極修復(fù)的途徑進(jìn)行，當(dāng)然關(guān)于其生物材料的具體機(jī)制和遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

補(bǔ)片的固定方式也對(duì)血清腫的發(fā)生產(chǎn)生影響，不固定補(bǔ)片較固定補(bǔ)片的血清腫發(fā)生率低。在補(bǔ)片固定過程中，盡管固定點(diǎn)所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)是無菌性的，但其引起的炎性滲出可能是血清腫形成的重要原因，另外有資料[28]顯示，醫(yī)用膠固定比釘槍固定的術(shù)后血清腫發(fā)生率高；建議對(duì)于缺損≥3 cm 的疝，尤其直疝，可采用釘槍固定或膠水點(diǎn)狀固定，以減少膠水引起的炎性反應(yīng)。

3 治 療

臨床常見的血清腫大多為I、Ⅱ型，不需要任何臨床處理治療，1 周左右即可自行吸收，輕微癥狀的血清腫可經(jīng)局部紅外線理療、熱敷和中藥外敷等無創(chuàng)性治療方法吸收[29]。另外，對(duì)于易產(chǎn)生血清腫的高危人群術(shù)前談話要充分告知患者術(shù)后出現(xiàn)血清腫的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于降低術(shù)后患者出現(xiàn)血清腫時(shí)焦慮等不良情緒具有很重要的緩解作用。

對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型血清腫，經(jīng)定期的臨床觀察未見明顯吸收，甚至出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展增大的情況應(yīng)盡早予以積極的臨床干預(yù)，其中最常用的治療方法為反復(fù)地穿刺抽取積液，但應(yīng)注意全程操作保持無菌原則，間隔一般1～2 d。對(duì)于有條件的單位建議穿刺液送細(xì)菌培養(yǎng)，以便后期出現(xiàn)感染時(shí)指導(dǎo)臨床用藥。穿刺后定期復(fù)查彩超以評(píng)判療效。在臨床實(shí)踐中當(dāng)?shù)? 次穿刺出膿液時(shí)，有時(shí)很難判斷感染的原因與血清腫或者初期的血腫有關(guān)，因此，當(dāng)早期判斷包塊為血腫且局部形成張力過大時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除血腫，否則后期容易發(fā)展為感染，甚至累及補(bǔ)片，以至需取出補(bǔ)片。另外，對(duì)于陰囊疝、術(shù)中創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長等容易形成此類血清腫的患者，建議術(shù)中常規(guī)放置引流管，為避免異物感染術(shù)后可早期拔除[30-31]。

血清腫的治療一方面依賴臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的不適主訴和體征進(jìn)行鑒別，判斷其是否為血清腫所引起，例如，橫斷疝囊的陰囊疝患者，有時(shí)血清腫會(huì)積聚在遠(yuǎn)端疝囊，形成大小、位置固定的囊性包塊。另一方面要充分考慮患者的主觀訴求，雖然有時(shí)較大的血清腫最終可達(dá)到完全吸收的結(jié)局，但對(duì)于血清腫吸收過程較為緩慢已嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)的患者也應(yīng)及時(shí)采取臨床干預(yù)措施，以期提高患者的生活質(zhì)量。

4 總 結(jié)

血清腫作為腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和隨訪制度的完善，近些年來的檢出率逐漸增高。但大多數(shù)的血清腫無需進(jìn)一步的臨床干預(yù)便可自然吸收，只有嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量或衍生其他并發(fā)癥時(shí)才需臨床治療。當(dāng)前對(duì)于血清腫主要以預(yù)防為主，術(shù)前充分評(píng)估血清腫的高危因素，與患者進(jìn)行充分溝通，術(shù)中精細(xì)操作，仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，合理處置疝囊，術(shù)后預(yù)防措施得當(dāng)，緩解患者焦慮情緒等圍手術(shù)期措施對(duì)于改善腹股溝疝患者的預(yù)后水平提高生活質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。