萬宏穎，王珊，武勝，佟靚

1鄭州市第八人民醫(yī)院精神科，鄭州 450006；

2鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心理科，鄭州 450006；3昆明醫(yī)科大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心老年科，昆明 650000

重度抑郁癥（major depressive disorder，MDD）是一種慢性疾病，目前已成為我國(guó)第2大負(fù)擔(dān)疾?。?-2］。MDD可降低患者生活質(zhì)量、損害其社會(huì)功能，并可能引起患者身體機(jī)能下降、甚至致殘致死?，F(xiàn)階段，MDD發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但大量研究證實(shí)其與神經(jīng)突觸間單胺類神經(jīng)遞質(zhì)濃度相對(duì)不足有關(guān)，涉及5羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）以及腎上腺素等［3］。臨床上常用的抗抑郁藥物主要包括5羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）和 5-HT 再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）。氟伏沙明及度洛西汀均為新型抗抑郁藥物，其中氟伏沙明是SSRI類藥物，而度洛西汀是SNRI類藥物，二者在成年抑郁患者中的應(yīng)用報(bào)道較多［4-5］，但在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用效果報(bào)道較少?；诖?，本研究探討了兩種藥物在治療60歲后首發(fā)MDD患者中的療效及安全性，以期為臨床用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2019年3月～2021年3月本院收治的86例60歲后首發(fā)MDD患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氟伏沙明組與度洛西汀組，每組43例。氟伏沙明組：男性19例，女性24例；年齡60～82歲，平均（65.79±4.19）歲；病程2～17個(gè)月，平均（6.79±1.46）個(gè)月；受教育程度：小學(xué)15例，中學(xué)20例，大專及以上8例。度洛西汀組：男性17例，女性26例；年齡60～84歲，平均（66.47±5.56）歲；病程1～16個(gè)月，平均（6.41±1.45）個(gè)月；受教育程度：小學(xué)17例，中學(xué)18例，大專及以上8例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：201901115），患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者。②符合ICD-10情感障礙抑郁發(fā)作（首發(fā)）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分＞17分者。③入組前未服用任何抗抑郁藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重自殺傾向者。②有既往生物活性物質(zhì)依賴或?yàn)E用史者。③合并精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、偏執(zhí)性精神病等其他精神或心理障礙者。④對(duì)受試藥物過敏者。

1.2 治療方法

氟伏沙明組給予馬來酸氟伏沙明片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058921，規(guī)格50mg），起始劑量為50mg/d，根據(jù)患者病情在2周內(nèi)增加至100～300mg/d。度洛西汀組給予鹽酸度洛西汀腸溶片［上海上藥中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061261，規(guī)格20mg（按C18H19NOS計(jì)）］，起始劑量為30mg/d，根據(jù)患者病情在2周內(nèi)增加至60mg/d。兩組均連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）HAMD評(píng)分。于治療前和治療1周、3周及6周后比較兩組HAMD評(píng)分，該量表包括軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感共7類因子，共計(jì)24個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分0～4分，分?jǐn)?shù)越高提示抑郁狀況越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)核心因子（阻滯、絕望感、無價(jià)值感、焦慮感）與軀體化因子（軀體焦慮、全身癥狀、胃腸道疑?。┑脑u(píng)分變化。

（2）Snaith快感缺失量表（Snaith-Hamilton pleasure scales，SHAPS）［6］評(píng)分。于治療前和治療1周、3周及6周后比較兩組SHAPS評(píng)分，該量表包括興趣/娛樂、社會(huì)交往、感覺體驗(yàn)以及食品/飲料等4個(gè)方面，共14個(gè)條目，各項(xiàng)目評(píng)分0～1分，分?jǐn)?shù)越高提示快感缺失程度越嚴(yán)重。

（3）臨床療效［7］。HAMD評(píng)分＜7分為痊愈，HAMD減分率≥50%為有效，減分率＜50%為無效。臨床治療總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（4）不良反應(yīng)發(fā)生率。采用不良反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）［8］評(píng)估兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并對(duì)不良癥狀進(jìn)行分級(jí)。其中0分為無此項(xiàng)癥狀；1分為輕度或可疑；2分為輕度，但不影響功能性活動(dòng)；3分為中度，在一定程度上影響了功能，但對(duì)生活無明顯影響；4分為重度，嚴(yán)重影響了患者生活及活動(dòng)。TESS評(píng)分≥2分的癥狀視為出現(xiàn)不良反應(yīng)。量表評(píng)定由本院心理檢驗(yàn)師進(jìn)行，評(píng)定者之間的一致性檢驗(yàn)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）值為0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HAMD評(píng)分

與治療前相比，治療1周、3周及6周后兩組的HAMD總評(píng)分、核心因子評(píng)分以及軀體化因子評(píng)分均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組HAMD評(píng)分比較 n=43， x±s，分

表1 兩組HAMD評(píng)分比較 n=43， x±s，分

與同組治療前比較，a：P＜0.05；與同組治療1周后比較，b：P＜0.05；與同組治療3周后比較，c：P＜0.05。下同

HAMD總評(píng)分 核心因子 軀體化因子氟伏沙明組 度洛西汀組 氟伏沙明組 度洛西汀組 氟伏沙明組 度洛西汀組治療前 31.25±2.78 31.09±3.04 18.14±2.21 17.89±2.54 10.17±2.38 10.26±3.45治療1周后 20.49±2.56a 21.42±2.79a 12.30±1.83a 12.34±1.76a 7.41±1.15a 7.25±1.09a治療3周后 13.68±3.15ab 12.86±2.76ab 6.63±1.12ab 6.27±1.05ab 4.16±0.83ab 4.31±0.75ab治療6周后 7.79±1.39abc 8.03±1.44abc 4.51±0.85abc 4.46±0.74abc 2.71±0.46abc 2.59±0.39abc F值 667.520 661.760 631.305 573.890 243.773 141.835 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間

2.2 SHAPS評(píng)分

治療后，兩組SHAPS評(píng)分均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）；治療3周后，SHAPS評(píng)分基本保持穩(wěn)定，且與治療6周后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組SHAPS評(píng)分比較 n=43，x±s，分

表2 兩組SHAPS評(píng)分比較 n=43，x±s，分

組別 治療前 治療1周后 治療3周后 治療6周后 F值 P值氟伏沙明組 7.11±1.08 5.06±0.85a 3.63±0.63ab 3.46±0.51ab 192.934 ＜0.001度洛西汀組 7.20±1.17 4.97±0.76a 3.77±0.61ab 3.50±0.49ab 191.03 ＜0.001

2.3 臨床療效

兩組臨床療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較 n=43，n（%）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=43，n（%）

3 討論

MDD是老年群體中最常見的精神障礙性疾病，其發(fā)病率高，致殘風(fēng)險(xiǎn)大，可加重老年患者孤獨(dú)感及認(rèn)知障礙、降低其生活質(zhì)量與生活自理能力［9］。老年MDD的誘因包括社會(huì)、家庭以及心理等多重因素。MDD的臨床癥狀包括心理癥狀（如低落、內(nèi)疚、焦慮等）以及軀體癥狀（失眠、厭食、疼痛），目前臨床治療MDD主要通過積極用藥以緩解患者的心理癥狀和軀體癥狀。

5-HT是一種能產(chǎn)生愉悅感的神經(jīng)遞質(zhì)，可刺激神經(jīng)元之間的連接，通過調(diào)節(jié)情緒、精力及記憶力等影響大腦活動(dòng)。5-HT含量降低是MDD患者的發(fā)病機(jī)制之一。度洛西汀為SNRI類藥物，臨床上主要用于治療MDD、神經(jīng)性疼痛、廣泛焦慮癥等。度洛西汀對(duì)5-HT以及NE轉(zhuǎn)運(yùn)體具有較高的親和力，能有效抑制大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的攝?。?0-11］。度洛西汀不僅可有效減輕MDD患者核心情緒癥狀，還能減輕患者軀體癥狀，并且藥物起效快、不良反應(yīng)少，是目前治療MDD的重要藥物。氟伏沙明是SSRI類藥物，可選擇性抑制中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，提高突觸前膜間隙中5-HT濃度，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮作用［12-13］。同時(shí)，氟伏沙明對(duì)腎上腺素能受體、M-膽堿能受體、組胺H1受體幾乎不具備親和力，故其對(duì)心血管、肝、腎組織所造成的不良影響較小，用藥安全性高。

目前，度洛西汀及氟伏沙明在成人MDD中的應(yīng)用價(jià)值得到公認(rèn)［14-15］，但關(guān)于其在老年MDD中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道不多。本研究結(jié)果表明，度洛西汀、氟伏沙明均可改善老年MDD患者的HAMD總評(píng)分以及核心因子、軀體化因子評(píng)分，其中核心因子包括阻滯、絕望感、無價(jià)值感、焦慮感，是MDD主要的負(fù)面情緒，軀體化因子包括軀體焦慮、全身癥狀以及胃腸道疑病。治療期間，兩組患者的HAMD總評(píng)分、核心因子以及軀體化因子評(píng)分均隨服藥時(shí)間延長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)，且不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)目評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)果提示連續(xù)服用度洛西汀或氟伏沙明均能持續(xù)改善老年MDD患者的抑郁癥狀，且兩種藥物的治愈率、有效率相近。

快感缺失指人不能體驗(yàn)到愉悅感或?qū)鞓返捏w驗(yàn)?zāi)芰ο陆?，是MDD的核心癥狀之一?？旄腥笔П憩F(xiàn)在喪失了從快樂活動(dòng)中獲得愉悅的能力、興趣體驗(yàn)感減退、不能感受到喜怒哀樂等情緒、主觀無法表達(dá)內(nèi)心體驗(yàn)等方面［16］。SHAPS評(píng)分可有效反映患者在近一段時(shí)間內(nèi)的快感能力［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)度洛西汀或氟伏沙明治療后，兩組SHAPS評(píng)分均下降，且在服藥后3周呈持續(xù)下降趨勢(shì)，在第6周時(shí)保持較低水平，該結(jié)果提示兩種藥物均可有效恢復(fù)患者快感獲取能力。

本研究中，兩組患者服藥后均發(fā)生口干、便秘、惡心、出汗、頭痛、失眠、腹脹等不良反應(yīng)，但發(fā)生頻率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)均在服藥初期較為明顯，服藥后期各癥狀均明顯減弱至可耐受程度，提示兩種藥物的安全性均較高。

綜上所述，度洛西汀、氟伏沙明均可有效治療老年MDD，且療效相近、安全性均較高。但本研究所納入的研究樣本量過小，未能觀察到兩種藥物的療效差異，還需加大樣本量、進(jìn)一步論證。