溫玉梅，劉康

贛州市婦幼保健院，江西 贛州 341000

隨著我國(guó)生育政策和人們生活習(xí)慣的變化，高危孕產(chǎn)婦逐年增多，剖宮產(chǎn)率亦隨著上升［1］。有研究報(bào)告［2］，剖宮產(chǎn)術(shù)雖然降低了妊娠風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。下肢深靜脈血栓的形成是由于深靜脈血液出現(xiàn)過(guò)度凝結(jié)，使靜脈管腔不暢或阻塞引起靜脈回流障礙所致。若下肢深靜脈血栓脫落阻滯肺動(dòng)脈則會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［3］。如何預(yù)防血栓是當(dāng)前臨床急需解決的難題。因此本研究通過(guò)分析低分子量肝素鈣對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后凝血功能指標(biāo)、血栓形成的變化及安全性，以期為臨床預(yù)防提供參考依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市婦幼保健院2020 年6 月至2021年5 月期間收治的90 例下肢靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)且剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組和對(duì)照組，各45 例。觀察組經(jīng)產(chǎn)婦23 例，初產(chǎn)婦22例；年齡范圍21～38 歲，年齡（26.64±3.58）歲；孕周范圍37～41 周，孕周（38.85±1.72）周；體重范圍65～82 kg，體重（74.34±6.08）kg。對(duì)照組經(jīng)產(chǎn)婦24 例，初產(chǎn)婦21 例；年齡范圍20～36 歲，年齡（26.70±3.65）歲；孕周范圍37～41 周，孕周（38.83±1.75）周；體重范圍63～84 kg，體重（74.41±6.10）kg。比較兩組患者產(chǎn)次、年齡、孕周及體重資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有受試者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)贛州市婦幼保健院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有靜脈血栓中風(fēng)險(xiǎn)因素2 個(gè)及以上，具體為：年齡≥35 歲、體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2、吸煙史、子癇前期、前置胎盤、產(chǎn)程≥24 h、產(chǎn)后出血≥1 000 mL 或需要輸血。（2）具有靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素1 個(gè)及以上，具體為：血栓性疾病及高凝體質(zhì)史、分娩前臥床≥7 d、妊娠期及產(chǎn)褥期有手術(shù)史、分娩時(shí)產(chǎn)褥感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液病史者；凝血功能障礙者；有心腦血管病史者；對(duì)研究用藥有禁忌者；同時(shí)參與其他研究者。

1.3 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h 采用活動(dòng)雙腿，下肢按摩并協(xié)助翻轉(zhuǎn)體位，防止下肢深靜脈血栓形成。觀察組同對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后12 h 開始皮下注射低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格0.4 mL∶4 100AXaIU）100 IU/kg［10］，1 次/d，連用7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）凝血功能指標(biāo)：治療前及治療7 d 后兩組產(chǎn)婦凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FBG）、D-二聚體（D-D）、血小板計(jì)數(shù)。（2）靜脈血栓形成：治療前及治療7 d 后彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓情況。（3）不良反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹、呼吸困難、出血、休克等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)對(duì)比

2.1.1 凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較兩組治療前PT、APTT、TT、FBG 等指標(biāo)，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d 后，PT、APTT、TT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組FBG 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)對(duì)比（）

2.1.2 D-D、血小板計(jì)數(shù)兩組治療前D-D、血小板計(jì)數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d 后，觀察組D-D 值低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組血小板計(jì)數(shù),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后D-D、血小板計(jì)數(shù)對(duì)比（）

表2 兩組患者治療前后D-D、血小板計(jì)數(shù)對(duì)比（）

2.2 靜脈血栓形成情況對(duì)比

治療前，兩組雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查均正常。治療后，兩組行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，對(duì)照組有6 例（13.33%）發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，觀察組未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓；兩組雙下肢靜脈血栓比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.46，P=0.035）。

2.3 不良反應(yīng)情況對(duì)比

治療后，觀察組僅有2 例過(guò)敏性皮疹，主要表現(xiàn)為粟粒狀丘疹，對(duì)癥治療后緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.51，P=0.475）。

3 討論

由于妊娠特殊的生理變化，血液處于高凝和低纖溶狀態(tài)、血流速度緩慢、妊娠子宮壓迫盆腔靜脈等均可形成靜脈血栓［4-5］。有調(diào)查顯示［6-7］，圍產(chǎn)期靜脈血栓的發(fā)病率為同齡非孕期女性的4～5 倍，若再合并相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)病率會(huì)明顯增加。下肢深靜脈血栓是靜脈血栓的主要癥狀。剖宮產(chǎn)手術(shù)操作致凝血途徑激活，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)病率［8］。因此，應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦靜脈血栓的管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后采取預(yù)防性抗凝治療，是降低靜脈血栓所致孕產(chǎn)婦死亡的重要手段。

低分子量肝素鈣是新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥，主要通過(guò)戊糖序列與抗凝血酶結(jié)合，從而激活抗凝血酶產(chǎn)生抗凝作用。低分子量肝素鈣含有抗凝血因子Xa 及Ⅱa，可在血漿中長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮抗凝作用，抑制血栓形成。因具有生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，療效顯著，哺乳安全等特點(diǎn)［9-10］。因此，推薦低分子量肝素鈣為預(yù)防圍產(chǎn)期靜脈血栓的首選抗凝藥物［11］。

臨床通常根據(jù)凝血五項(xiàng)、血常規(guī)等結(jié)果來(lái)評(píng)估產(chǎn)婦的凝血功能［12］。FBG 由肝臟合成，是評(píng)估凝血酶活性的常用指標(biāo)［13］。FBG 升高，易引發(fā)血栓性疾病。D-二聚體為纖維蛋白降解的間接標(biāo)記物，對(duì)診斷機(jī)體高凝狀態(tài)還是纖溶亢進(jìn)狀態(tài)有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值［14-15］。PT 和APTT 反映的是外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能。本臨床研究，觀察組用低分子量肝素鈣治療后FBG、D-D 值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PT、APTT、TT、血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘c低分子量肝素鈣具有降低Xa 的活性、抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化、不影響血小板聚集和結(jié)合、促進(jìn)血液循環(huán)，具有明顯的抗血栓作用有關(guān)［16-17］。

綜上所述，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后使用低分子量肝素鈣可改善凝血功能指標(biāo)，能安全有效預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。因此，產(chǎn)科醫(yī)生要加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的管理，及時(shí)采取預(yù)防性抗凝治療，減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。由于樣本量和時(shí)間的局限，本研究只能反應(yīng)局部現(xiàn)象，臨床結(jié)果期待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。