萬振達，曾文革，劉飛，萬雅潔，鄧友萍

江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院，江西 南昌 330003

隨著生活水平的提高，飲食結構的變化，急性膽囊炎與糖尿病患者逐年增加，兩者合并發(fā)生的概率亦顯著增多，并發(fā)癥增多［1］。研究表明，膽囊的急性炎癥致病菌種類繁多，導致臨床治療存在一定的難度［2-3］，且現(xiàn)今臨床上大量廣譜抗生素的使用致使臨床耐藥事件發(fā)生頻繁［4］。糖尿病患者高糖代謝致炎癥反應加重而進展為急性化膿性膽囊炎甚至壞疽性膽囊炎，同時因炎癥反應還可能導致血糖無法及時控制，加重對機體的損害［5］。為此本研究通過提取糖尿病合并急性膽囊炎的膽汁分離菌臨床分析，了解能夠導致惡性事件的菌群，從而明確圍術期抗菌藥物的合理使用，減少因感染引起的臨床并發(fā)癥，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計2019 年6 月至2020 年5 月江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱我院）行腹腔鏡膽囊切除術術中膽汁分離菌培養(yǎng)結果，所有入組者均行腹腔鏡下膽囊切除術，且術中留置膽汁送檢分離菌培養(yǎng)獲得陽性結果。所有病例資料獲取均取得醫(yī)院醫(yī)務管理部門許可，并申報江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準。按照是否合并糖尿病分為合并糖尿病組（300 例）與未合并糖尿病組（900 例）。其中合并糖尿病組：男114 例，女186 例，年齡（39.5±2.1）歲，年齡范圍18～50 歲，病程（13.1±2.4）h，病程范圍4 h～48 h；為合并糖尿病組：男313 例，女587 例，年齡（39.6±2.0）歲，年齡范圍18～50 歲，病程（13.0±2.5）h，病程范圍4 h～48 h。兩組性別、年齡和急性膽囊炎病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡范圍18～50 歲，男女不限，于我院住院實施腹腔鏡下膽囊切除手術、治愈后出院者，住院時間＜7 d者，術后無明顯并發(fā)癥；排除標準：手術中轉開腹者，術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者，精神疾病者，既往腹部手術者。

1.3 方法

統(tǒng)計并分析病例入組期間所實施膽囊切除術后的膽汁分離菌培養(yǎng)結果，并分析膽汁分離菌株相關特點，所有入組患者膽汁標本病原菌培養(yǎng)及種類鑒別標準均為《全國臨床檢驗操作規(guī)程》所示檢測方法及操作流程實施，以CLSI 2008-2010 規(guī)程為標準。所有操作均由具有5 年及以上臨床檢驗工作經(jīng)驗的檢驗科技師嚴格在試驗操作指南下進行。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計急性膽囊炎是否合并糖尿病膽汁分離菌，并統(tǒng)計糖尿病合并急性膽囊炎膽汁分離菌菌群分布情況，并分析急性膽囊炎合并糖尿病膽汁主要革蘭陰性菌（G-）和革蘭陽性菌（G+）對抗菌藥物的耐藥情況分布情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 進行，計數(shù)資料通過χ2檢驗或校正法進行，等級資料通過U 檢驗進行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性膽囊炎是否合并糖尿病膽汁分離菌對比分析

合并糖尿病的急性膽囊炎者，其膽汁分離菌中細菌比例顯著高于未合并糖尿病者（P＜0.05）。見表1。

表1 急性膽囊炎是否合并糖尿病膽汁分離菌對比分析

2.2 糖尿病合并急性膽囊炎膽汁分離菌菌群分布

糖尿病合并急性化膿性、壞疽性膽囊炎膽汁分離菌菌群中以革蘭陰性菌（G-）多見，占比為38.03%，高于發(fā)生革蘭陰性菌（G+）感染比例的33.08%高于真菌感染比例的22.54%。見表2。

表2 糖尿病合并急性膽囊炎膽汁分離菌菌群分布

2.3 急性膽囊炎合并糖尿病膽汁主要G-對抗菌藥物的耐藥情況分布

耐藥菌中出現(xiàn)16 例大腸埃希菌，其最常見的耐抗菌藥物為磺胺甲唑、環(huán)丙沙星及頭孢噻肟，其次出現(xiàn)9 例鮑氏不動桿菌，其主要耐抗菌藥物為磺胺甲唑和慶大霉素。見表3。

表3 急性膽囊炎合并糖尿病膽汁主要G-菌的耐藥情況分布［例（%）］

2.4 急性膽囊炎合并糖尿病膽汁主要G+對抗菌藥物的耐藥情況分布

本組出現(xiàn)的屎腸球菌最常見的耐藥抗菌藥物為青霉素G、氨芐西林及磺胺甲唑，糞腸球菌最常見的耐藥抗菌藥物同樣為青霉素G、氨芐西林及磺胺甲唑，兩種G+細菌均對萬古霉素和替考拉寧敏感。見表4。

表4 急性膽囊炎合并糖尿病膽汁主要G+菌的耐藥情況分布［例（%）］

3 討論

關于急性膽囊炎合并糖尿病患者膽汁分離菌特點以及特定病種人群的特定感染因素［6-8］，目前國內(nèi)外暫無針對此特定病種人群的研究數(shù)據(jù)，而本病種人群在東西方國家都呈急劇增長趨勢［9-10］。臨床上在治療本病上還存在一定的爭議，再結合各地區(qū)醫(yī)療水平的差距，導致臨床無法統(tǒng)一診療標準［11-15］。因臨床抗感染治療大多使用廣譜抗菌藥物，催生出新的耐藥事件，導致菌群突變嚴重影響治療效果，增加患者負擔，擠占醫(yī)療資源，耗費國家醫(yī)保財產(chǎn)。本研究通過提取糖尿病合并急性膽囊炎的膽汁分離菌和非糖尿病患者合并急性膽囊炎的膽汁分離菌進行臨床對比分析，特別是糖尿病合并急性化膿性、壞疽性膽囊炎的膽汁分離菌的菌群統(tǒng)計，以預期獲得高發(fā)菌群具有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的急性膽囊炎者，其膽汁分離菌中細菌、真菌和混合感染的比例均顯著高于未合并糖尿病者。說明急性膽囊炎合并糖尿病者其膽汁中分離出細菌、真菌以及混合感染菌的可能性更大。同時針對急性膽囊炎合并糖尿病膽汁主要G-對抗菌藥物的耐藥情況分布發(fā)現(xiàn)，G-耐藥菌中以大腸埃希菌最常見，且對磺胺甲唑、環(huán)丙沙星及頭孢噻肟耐藥可能性較大，其次為鮑氏不動桿菌。針對急性膽囊炎合并糖尿病膽汁主要G+對抗菌藥物的耐藥情況分布研究則發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌和糞球菌較為常見，其分別為青霉素G、氨芐西林及磺胺甲唑，和青霉素G、氨芐西林及磺胺甲唑耐藥，而所有G+細菌則均對萬古霉素和替考拉寧敏感。

綜上所述，本研究結果可為臨床預防急性膽囊炎合并糖尿病患者治療過程中的重要并發(fā)癥提供依據(jù)，指導臨床更準確地使用抗菌藥物，避免耐藥，縮短治療周期，減少治療費用，同時對指導臨床手術時機選擇有一定價值。急性膽囊炎合并糖尿病者其膽汁分離菌菌群中以G-多見，且細菌感染概率高于急性膽囊炎未合并糖尿病者。