白耘豪,鐘鎮(zhèn)陽

延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西延安 716000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的可靠治療方式，能夠有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，其臨床治療優(yōu)良率雖高，但隨訪不滿意率仍有6.67%～25.00%[1-4]。影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的原因較多，如假體松動(dòng)、感染、髖-膝-踝角(下肢力線)及組件位置異常等[5-6]。髖-膝-踝角及股骨假體角不良(力線不良)會(huì)增加假體松動(dòng)率，因此將髖-膝-踝角維持在180°或保持較輕微的外翻和內(nèi)翻對(duì)降低假體松動(dòng)率有積極意義。因此，如何提高髖-膝-踝角的準(zhǔn)確性依然是學(xué)界研究的重點(diǎn)[7-8]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效保證的關(guān)鍵是精確截骨，這依賴于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冠狀面力線分析的精確性。因此，探討老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換后髖-膝-踝角及股骨假體角與假體松動(dòng)率的相關(guān)性對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行精確截骨、提高臨床療效具有重要參考價(jià)值。為此，本研究回顧性分析了95例初行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2017年1月至2018年9月收治的95例(共117膝)初行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料及隨訪資料。男性57例，女性38例；年齡60～87歲，平均體重指數(shù)(BMI)為(25.81±3.18)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)由同一組醫(yī)生完成；(2)膝關(guān)節(jié)假體相同；(3)術(shù)前術(shù)后患肢下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMI>30 kg/m2者；(2)隨訪資料不完整者；(3)存在限制行為能力的精神疾病者；(4)心肺疾病或外周神經(jīng)疾病者；(5)術(shù)后存在長(zhǎng)期臥床史者。將95例患者(共117膝)按髖-膝-踝角大小分為內(nèi)翻組(34例，41膝，髖-膝-踝角<177°)、中立組(41例，49膝，髖-膝-踝角177°～183°)、外翻組(20例，27膝，髖-膝-踝角>183°)。將95例患者(共117膝)按股骨假體角大小分為股內(nèi)翻組(31例，35膝，股骨假體角<87°)、股中立組(45例，56膝，股骨假體角87°～93°)、股外翻組(19例，26膝，股骨假體角>93°)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，患肢以氣囊止血帶加壓止血。于膝前方正中作直切口，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路，自上而下逐層切開肌肉層和筋膜層，游離關(guān)節(jié)囊并將髕骨向外脫位以通過屈曲膝關(guān)節(jié)充分暴露膝關(guān)節(jié)，然后切除內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶及膝關(guān)節(jié)周圍炎性病變滑膜組織。股骨截骨使用髓內(nèi)定位，分別行股骨前方、后方及遠(yuǎn)端截骨并使股骨遠(yuǎn)端截骨面與縱軸保持5～7°外翻。脛骨截骨使用髓外定位，截骨后保持截骨平臺(tái)垂直于脛骨縱軸，清除關(guān)節(jié)周圍增生骨贅、修整髕骨，使用電刀燒灼髕周以去神經(jīng)化，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶的張力情況，然后用脈沖器沖洗關(guān)節(jié)腔。將LPS-高屈曲度后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體(Zimmer公司提供)用抗菌藥物骨水泥固定在相應(yīng)骨端并安裝高分子聚乙烯襯墊。檢查并確定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、關(guān)節(jié)間隙平衡及髖-膝-踝角正常后沖洗創(chuàng)口，結(jié)扎或燒灼止血，留置引流管。屈膝40°情況下逐層縫合切口，最后以無菌敷料覆蓋并繃帶包扎，術(shù)畢。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)髖-膝-踝角和股骨假體角：于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)拍攝患者患肢下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片，具體方法為：患者后背緊貼并直立于攝影架上，雙手自然下垂，雙足與肩同寬且內(nèi)旋約15°，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，使腓骨小頭與脛骨接近1/3重疊，髕骨垂直于正前方。以同心圓法標(biāo)記股骨頭中心，膝關(guān)節(jié)中心為股骨踝間窩與脛骨嵴連線的中點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)中心為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)、外踝水平面連線的中點(diǎn)。將股骨機(jī)械軸定義為股骨頭中心與膝關(guān)節(jié)中心的連線，脛骨機(jī)械軸定義為踝關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心的連線。由此便可將髖-膝-踝角定義為股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸內(nèi)側(cè)的夾角，股骨假體角定義為股骨機(jī)械軸與股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)的夾角。采用影像歸檔和通信系統(tǒng)，由一名放射科醫(yī)師和一名骨科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量，然后取平均值。(2)假體松動(dòng)率：采用埃瓦爾德衍射(EWALD)標(biāo)準(zhǔn)[9]，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，如假體與骨界面存在進(jìn)展性透亮帶或伴假體襯墊磨損、骨溶解以及假體移位、下沉或成角即可判定為假體松動(dòng)，然后計(jì)算假體松動(dòng)率；(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)：隨訪最短時(shí)間為3年，記錄患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。HSS評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

2.1行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后髖-膝-踝角、股骨假體角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2各組性別、年齡、BMI和假體松動(dòng)率比較 各組性別、年齡、BMI和假體松動(dòng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中立組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高于內(nèi)翻組和外翻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組性別、年齡、BMI和假體松動(dòng)率比較

2.3不同股骨假體角組間各指標(biāo)比較 3組性別、年齡、BMI、術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和假體松動(dòng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；股中立組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高于股內(nèi)翻組和股外翻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同股骨假體角組間各指標(biāo)比較

2.4相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換后髖-膝-踝角、股骨假體角與假體松動(dòng)率不具有相關(guān)性(r=-0.113,-0.109，P>0.05)。見圖1、2。

3 討 論

目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使用穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體10～15年假體生存率已達(dá)90%～100%[10]。本研究隨訪最短時(shí)間為3年，假體松動(dòng)率為5.98%(7/117膝)，即在隨訪時(shí)間內(nèi)假體生存率可達(dá)94.02%,略高于文獻(xiàn)[10]報(bào)道結(jié)果。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見失敗原因是感染和假體松動(dòng)。假體松動(dòng)與假體襯墊磨損、骨溶解以及假體移位、下沉或成角等有關(guān)。假體聚乙烯襯墊磨損后，其磨損顆粒進(jìn)入骨與骨水泥接觸界面，引發(fā)骨溶解，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，襯墊便會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺損，引起患者膝關(guān)節(jié)全相或是水平方向上的不穩(wěn)定，造成假體移位、下沉或成角。

本研究結(jié)果顯示，中立組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高于內(nèi)翻組和外翻組，股中立組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于股內(nèi)翻組和股外翻組。這說明，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇中立位對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能有重要作用。這與NAM等[11]研究結(jié)論基本一致。SHI等[12]研究也證實(shí)，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量并選擇個(gè)性化的外翻角，可以使患者獲得更好的力線。有研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體冠狀面力線對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能有影響，這與本研究結(jié)論形成了相互支持[13]。180°髖-膝-踝角處于中立位，此時(shí)患者膝關(guān)節(jié)擁有較好的韌帶張力水平，故而選擇中立位更有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)。對(duì)此，學(xué)界也存在不同觀點(diǎn)。如SARAGAGLIA等[14]報(bào)道中立位對(duì)韌帶張力水平的恢復(fù)不如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢力線對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶張力的恢復(fù)效果，且其對(duì)韌帶軟組織的張力恢復(fù)更有利。而SLEVIN等[15]報(bào)道根據(jù)患者具體情況選擇恢復(fù)個(gè)性化的機(jī)械力線比中立位更能改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能。

本研究Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換后髖-膝-踝角、股骨假體角與假體松動(dòng)率不具有相關(guān)性(r=-0.110、-0.109，P>0.05)。但從短期隨訪來看，髖-膝-踝角和股骨假體角處于中立位時(shí)，患者假體松動(dòng)率明顯低于偏離中立位時(shí)。這一點(diǎn)從SARAGAGLIA等[16]的研究便可證明，他們通過8.5年隨訪發(fā)現(xiàn)，髖-膝-踝角為(180±3)°的患者90%無明顯假體松動(dòng)跡象。ABDEL等[17]在20年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，中立位的假體存活率并不顯著高于非中立位。楊碩等[18]研究則認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢力線及假體力線對(duì)假體松動(dòng)率無影響。實(shí)際上，股骨假體的置入角度非常重要，如果在屈曲位置入，伸膝時(shí)部分踝間前緣會(huì)直接撞擊假體襯墊的中央立柱部分，從而產(chǎn)生較高的接觸應(yīng)力，不僅會(huì)加速聚乙烯襯墊磨損，而且磨損顆粒一旦散播于關(guān)節(jié)腔，便可導(dǎo)致骨溶解，最終引發(fā)假體松動(dòng)。而ZHANG等[19]報(bào)道踝間前緣直接撞擊假體襯墊雖不足以造成假體松動(dòng)，但其持續(xù)撞擊極易導(dǎo)致立柱短路，引發(fā)膝關(guān)節(jié)突發(fā)不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)交鎖癥狀。同時(shí)，如果處于非中立位，也可能造成前方填塞過度而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力過大，從而導(dǎo)致患者屈膝受限而影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能[20]?？梢?，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇中立位的重要性。

綜上所述，老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換后髖-膝-踝角及股骨假體角與假體松動(dòng)率不具有相關(guān)性，中立位依然是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)力線的最佳選擇。