丁晶文,李 晶,毛 婷

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200011

慢性盆腔炎臨床發(fā)病率可達(dá)30%以上，其表現(xiàn)癥狀為小腹墜痛、白帶增多和發(fā)熱等，該病特點(diǎn)為病程較長(zhǎng)、發(fā)病率較高且病情易反復(fù)。慢性盆腔炎是一種婦科慢性感染性疾病，盆腔內(nèi)靜脈叢較為豐富，患者容易出現(xiàn)淤血，以及血液易呈高凝狀態(tài)，并且受細(xì)菌毒素的刺激，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)的大量釋放，對(duì)患者的病情和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。慢性盆腔炎一旦急性發(fā)作，常常出現(xiàn)腹痛、體溫升高和白帶異常等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的西醫(yī)西藥治療慢性盆腔炎急性發(fā)作，主要以抗菌為主，改善其癥狀，但長(zhǎng)期使用能夠?qū)е聶C(jī)體對(duì)抗菌藥物耐藥，從而影響患者總體的治療效果[2]。而中醫(yī)中藥治療慢性盆腔炎急性發(fā)作，具有辨證論治和治病求本等優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，溫通逐瘀湯灌腸具有抗炎、活血化瘀和清熱解毒等作用，被廣泛應(yīng)用于婦科治療[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠提高療效，且中藥通過(guò)多途徑多靶點(diǎn)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究采用溫通逐瘀湯灌腸聯(lián)合西藥治療慢性盆腔炎急性發(fā)作，觀察其對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和炎癥介質(zhì)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月在本院診治的慢性盆腔炎急性發(fā)作患者130例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各65例。觀察組年齡為23～48歲，平均(36.48±9.18)歲，病程1～7年，平均(4.28±1.17)年，病因：腹膜炎25例，盆腔結(jié)締組織炎23例和內(nèi)生殖器炎17例；對(duì)照組年齡為24～49歲，平均(37.13±8.15)歲，病程1～7年，平均(4.12±1.08)年，病因：腹膜炎26例，盆腔結(jié)締組織炎19例和內(nèi)生殖器炎20例。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合文獻(xiàn)[4]中慢性盆腔炎急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)研究對(duì)象根據(jù)文獻(xiàn)[5]診斷為氣滯血瘀型慢性盆腔炎急性發(fā)作； (3)均已婚已育或有性生活史；(4)無(wú)精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎等重要臟器功能不全；(2)對(duì)研究的中藥和西藥過(guò)敏；(3)子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢囊腫疾??；(4)急腹癥；(5)消化道出血和血液性疾??；(6)腫瘤性和免疫性疾??；(7)臨床資料不完整。兩組年齡、病程和病因等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組予以西藥治療，觀察組予以溫通逐瘀湯灌腸聯(lián)合西藥治療，且西藥治療方式同對(duì)照組。兩組均予以清淡飲食，忌辛辣，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，兩組治療期間禁止房事、盆浴、勞累和飲酒。所有患者入院后予以陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用藥物。兩組一般經(jīng)驗(yàn)用藥先予以頭孢曲松1 g靜脈滴注，每天兩次，甲硝唑注射液100 mL靜脈滴注，每天兩次。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)使用兩個(gè)療程。觀察組使用的溫通逐瘀湯灌腸的組方為雞血藤20 g、川芎和紅花各15 g、桂枝、牛膝、吳茱萸、干姜和小茴香各12 g、敗醬草、虎杖、延胡索和五靈脂各10 g。用水煎濃縮至150 mL，每日一劑，患者每日睡前排空大小便，并用溫清水沖洗，抬高臀部，將導(dǎo)尿管插至直腸14 cm以上，用注射器將灌腸中藥緩慢注射到直腸，溫度保持在38～41 ℃，中藥在直腸保留20～30 min，每天1次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)使用兩個(gè)療程。經(jīng)期停用藥物，待月經(jīng)干凈后3 d繼續(xù)使用。

1.2.2療效評(píng)價(jià)和不良反應(yīng) 療程結(jié)束后評(píng)價(jià)兩組療效和不良反應(yīng)。中醫(yī)證候積分：根據(jù)研究對(duì)象是否有月經(jīng)不調(diào)、腰骶酸痛、白帶異常、疲軟無(wú)力和行經(jīng)腹痛加重等指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)按照輕、中、重3個(gè)等級(jí)分別予以賦分1、2、3分，總分為6～18分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)療效，臨床控制：癥狀和體征消失，中醫(yī)證候積分減少>95%；顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～95%；有效：癥狀和體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%且<70%。無(wú)效：癥狀和體征無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候積分<30%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.2.3卵巢動(dòng)脈血流測(cè)定 采用彩色多普勒診斷儀測(cè)定兩組患者卵巢動(dòng)脈的血液流動(dòng)情況，觀察搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(PSV)和血流最大速度(Vmax)。

1.2.4血清標(biāo)本保存和指標(biāo)檢測(cè) 兩組患者入院后抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后采用速率為3 000 r/min的離心機(jī)離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置-80 ℃的冰箱中待測(cè)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)使用抗凝全血檢測(cè)；采用全自動(dòng)血液流變分析儀(MVIS-2035型)對(duì)ESR、纖維蛋白原(FIB)、全血高切黏度和全血低切黏度進(jìn)行測(cè)定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL)-8、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1和巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后的療效、不良反應(yīng)和臨床指標(biāo)水平，以及比較兩組治療前后PI、RI、PSV、Vmax、ESR、FIB、全血高切黏度、全血低切黏度、IL-8、TGF-β1和MCP-1水平變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 從表1可知，觀察組總有效率為95.38%明顯高于對(duì)照組的81.54%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.823，P<0.05)。兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)照組6例嗜睡、4例惡心嘔吐、3例乏力、2例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.08%；觀察組1例惡心嘔吐、2例食欲下降和1例輕度腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.15%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.164，P<0.05)。

2.2兩組治療后臨床指標(biāo)水平比較 從表2可知，觀察組腹痛消失、白帶增多降至正常、小腹墜脹消失、大便干結(jié)緩解、體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間和盆腔腫塊平均直徑明顯短于或小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組治療前后PI、RI、PSV和Vmax水平比較 從表3可知，兩組治療前血清PI、RI、PSV和Vmax水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后PI和RI水平較治療前明顯降低，而PSV和Vmax水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組療效比較

2.4兩組治療前后ESR、FIB、全血高切黏度和全血低切黏度水平比較 兩組治療前ESR、FIB、全血高切黏度和全血低切黏度水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后ESR、FIB、全血高切黏度和全血低切黏度水平與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5兩組治療前后血清IL-8、TGF-β1和MCP-1水平變化 從表5可知，兩組治療前血清IL-8、TGF-β1和MCP-1水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清IL-8和MCP-1水平與治療前比較明顯降低，而血清TGF-β1較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療后臨床指標(biāo)水平比較

表3 兩組治療前后PI、RI、PSV和Vmax水平比較

表4 兩組治療前后ESR、FIB、全血高切黏度和全血低切黏度水平比較

表5 兩組治療前后血清IL-8、TGF-β1和MCP-1水平比較

3 討 論

慢性盆腔炎是女性生殖道的常見(jiàn)感染性疾病。常因急性盆腔炎治療不徹底，患者免疫功能紊亂、體質(zhì)較弱等導(dǎo)致患者生殖器官、周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜慢性炎癥出現(xiàn)病變遷延不愈。慢性盆腔炎急性發(fā)作，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要以抗感染為主，對(duì)急性盆腔炎的療效較好，對(duì)于慢性盆腔炎由于機(jī)體出現(xiàn)組織黏連，具有循環(huán)出現(xiàn)障礙，抗菌藥物難以滲透到局部發(fā)揮作用，對(duì)緩解癥狀和體征的作用有限。而長(zhǎng)期使用抗菌藥物會(huì)引起菌群紊亂和耐藥的發(fā)生，增加了治療的難度。因此，慢性盆腔炎如何提高療效，降低復(fù)發(fā)率已經(jīng)成為臨床醫(yī)生十分關(guān)心的問(wèn)題。中醫(yī)認(rèn)為慢性盆腔炎是由于經(jīng)期或者產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng)，正氣不足和邪熱乘虛而入，導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不暢，引起下腹墜痛、腰骶脹痛和帶下量多等癥候群[7]。本病的病機(jī)是濕熱瘀結(jié)，淤血是病因，也是病理產(chǎn)物，并且隨著病情的遷移，形成病理惡性因果關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.164，P<0.05)，提示采用溫通逐瘀湯灌腸聯(lián)合西藥治療慢性盆腔炎急性發(fā)作的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。溫通逐瘀湯灌腸聯(lián)合西藥治療能夠明顯縮短患者腹痛消失、白帶增多至正常、小腹墜脹、大便干結(jié)緩解、體溫恢復(fù)正常的時(shí)間和住院時(shí)間，以及減小盆腔腫塊直徑，說(shuō)明溫通逐瘀湯灌腸能夠明顯改善慢性盆腔炎急性發(fā)作的癥狀。本研究還顯示，兩組治療后PI和RI水平較治療前明顯降低，而PSV和Vmax水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道結(jié)果一致。本研究顯示溫通逐瘀湯灌腸聯(lián)合西藥治療慢性盆腔炎能夠明顯改善患者血液黏度，從而改善患者微循環(huán)，從而達(dá)到提高療效的目的。

溫通逐瘀湯灌腸能夠提高治療慢性盆腔炎急性發(fā)作的療效，并且能夠改善機(jī)體的微循環(huán)，改善血液黏度和降低不良反應(yīng)發(fā)生可能與溫通逐瘀湯的組方具有一定的聯(lián)系[9-12]。溫通逐瘀湯灌腸具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛、活血行氣、清熱解毒和祛瘀止痛等功效，有抗炎、抑菌、鎮(zhèn)痛、抗凝血、抗血栓、抗氧化和改善微循環(huán)的作用。IL-8是上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，對(duì)中性粒細(xì)胞具有趨化作用，是調(diào)節(jié)炎癥的重要介質(zhì)，具有趨化作用，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，加重炎性反應(yīng)，是炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，并且血清IL-8水平在診斷慢性盆腔炎具有較高的診斷價(jià)值[13]。TGF-β1是一種特殊類型的炎癥因子，可以通過(guò)下調(diào)過(guò)度的炎性反應(yīng)，減少機(jī)體炎癥介質(zhì)的表達(dá)，抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的凋亡，對(duì)機(jī)體的炎性反應(yīng)具有明顯的抑制作用[14]?，F(xiàn)已知MCP-1是一種重要的炎癥因子，是炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)記物[15]，通過(guò)趨化和激活T細(xì)胞，以及激活B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，與組織MCP-1結(jié)合后能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子，促進(jìn)炎癥因子在病變部位的聚集，導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清IL-8和MCP-1水平與治療前比較明顯降低，而血清TGF-β1較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溫通逐瘀湯灌腸聯(lián)合西藥治療慢性盆腔炎急性發(fā)作具有降低機(jī)體血清IL-8和MCP-1水平及提高血清TGF-β1水平的作用，且與對(duì)照組比較，觀察組治療后上述指標(biāo)降低或者提高水平更為明顯，說(shuō)明溫通逐瘀湯灌腸通過(guò)降低血清IL-8 和MCP-1水平，提高血清TGF-β1水平，從而達(dá)到改善慢性盆腔炎的目的。

總之，溫通逐瘀湯灌腸能夠提高西藥對(duì)慢性盆腔炎急性發(fā)作療效，減輕患者癥狀，改善血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)。