肖亞雄，張婷婷，蔣國丹,歐陽龍

1.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院，四川宜賓 644600；2.川北醫(yī)學院檢驗系，四川南充 637000

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱新冠疫情)對國內醫(yī)療機構的運營管理模式、病患診療方式、醫(yī)院人力資管理等諸多方面都產生了不同程度的影響[1-3]。筆者在日常工作中發(fā)現新冠疫情發(fā)生后本院臨床細菌構成比與部分細菌的耐藥性都發(fā)生了不同程度的變化，其中以臨床分離較為常見的鮑曼不動桿菌變化尤為顯著。為一進步深入研究該變化及探討其原因，結合2020年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI) M100等有關研究報道[4-5]，本研究探討新冠疫情前后(2018年1月1日至2020年12月31日)本院鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性變化，以期為臨床上相關細菌感染的治療及醫(yī)院感染防控提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1標本來源 選擇2018年1月1日至2020年12月31日本實驗室從臨床患者收集的各種標本(包括全血、尿液、膿液、呼吸道標本、膽汁、腦脊液、胸腹腔積液、穿刺液，不包括咽拭子、鼻拭子、糞便標本)分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌。同一患者相同部位分離培養(yǎng)出相同菌株的只計1次。所有標本采集與培養(yǎng)嚴格按照有關文獻[4-5]和第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行。新冠疫情期間實驗室安全防護按照上級衛(wèi)生行政部門下發(fā)文件及有關文件執(zhí)行[6-7]。

1.2方法

1.2.1菌株分離培養(yǎng) 所有臨床標本根據第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及時接種于相應培養(yǎng)基中。呼吸道、腦脊液等特殊標本立即放入含5%CO2微生物培養(yǎng)箱24～48 h觀察；全血培養(yǎng)標本，參照儀器說明書，待儀器自動報陽后，將標本轉種于血瓊脂平板及巧克力平板、分離培養(yǎng)出可疑致病菌純菌落進行后續(xù)操作。

1.2.2細菌鑒定與藥敏試驗 將已經分離純化的可疑致病菌根據操作說明，將細菌調制成0.50～0.62麥氏濃度菌懸液，利用法國梅里埃Vitek-2 compact全自動鑒定及藥敏試驗分析系統(tǒng)進行細菌鑒定與藥敏實驗。2019年后部分細菌鑒定采用法國梅里埃VITEK MS全自動快速微生物質譜檢測系統(tǒng)進行鑒定。Vitek-2 compact質控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)和銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，VITEK MS質譜儀質控菌株為大腸埃希菌(ATCC8739)。質控菌株購于溫州市康泰生物科技有限公司。細菌藥敏試驗折點判斷標準參照CLSIM100第28版(2018年)、第29版(2019年)、第30版(2020年)中不動桿菌屬抑菌圈直徑和最低抑菌濃度折點要求，對列入A組的抗菌藥物(即列入一個常規(guī)測試版，并常規(guī)報告其結果的藥物)進行匯總分析。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Whonet5.6軟件和SPSS25.0軟件包進行數據處理。率的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12018-2020臨床分離培養(yǎng)出的前10位細菌排名 2018-2020年間剔除同一患者相同部位的重復菌株，本院共檢出不重復的鮑曼不動桿菌903株，2020年鮑曼不動桿菌排名與2019年排名無變化，均為第5位，2018年其排名為第7位。但是2020年鮑曼不動桿菌占同期全院分離培養(yǎng)出菌株總數的6.1%(374/6 137)，較2018年[3.5%(211/6 037)]、2019年[4.6%(318/6 852)]明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22018-2020年鮑曼不動桿菌臨床標本分布情況 2018-2020年本院分離培養(yǎng)出的903株鮑曼不動桿菌來源于多種臨床標本，其中均以呼吸道標本(深咳痰、吸痰、肺泡灌洗液等)為主，2020年其占比為78.3%，明顯高于2018年(67.3%)，略低于2019年(80.2%)。2018-2020年分離培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌的全血、腦脊液、其他無菌體液標本占比均在2.0%以下。見表2。

表1 2018-2020年臨床分離培養(yǎng)出的前10位細菌排名

續(xù)表1 2018-2020年臨床分離培養(yǎng)出的前10位細菌排名

表2 2018-2020年鮑曼不動桿菌菌株標本來源[n(%)]

2.32018-2020年分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌前10位臨床科室排名 從臨床科室分布來看，2018-2020年分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌的總體排名前5名的科室分別是重癥醫(yī)學科占比14.6%(132/903)、神經外二科占比13.3%(120/903)、神經外一科占比12.7%(115/903)、新生兒科占比9.0%(81/903)、呼吸內科占比6.8%(61/903)。2018-2020年其總體排名第6名至10名的科室分別是泌尿外科、神經內科、整形燒傷科，心血管內科、屏山內一科占比均在5%以下。2020年重癥醫(yī)學科分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌的菌株占比排名第1名，呼吸內科由2018年的第1名下降為2020年的第5名，但是菌株總量僅減少2株。神經外二科盡管由2019年排名第1名下降為2020年的第3名，但是其菌株總數由46株增加至66株。見表3。

2.42018-2020年鮑曼不動桿菌對A組抗菌藥物耐藥率及變化 2018-2020年全部鮑曼不動桿菌對A組抗菌藥物的耐藥率從高到低依次為環(huán)丙沙星44.0%、亞胺培南41.8%、頭孢他啶40.7%、妥布霉素37.3%、慶大霉素35.2%、左氧氟沙星25.5%。2018年本院氨芐西林/舒巴坦耐藥率為25.40%，2019、2020年由于更換了新的藥敏卡片，導致氨芐西林/舒巴坦被哌拉西林/他唑巴坦(耐藥率為38.20%)和頭孢哌酮/舒巴坦替代(耐藥率為49.65%)。除此之外，頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素耐藥率也逐年上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2018-2020年鮑曼不動桿菌對A組抗菌藥物耐藥率比較，見表4。

表3 2018-2020年分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌前10位臨床科室排名

表4 2018-2020年鮑曼不動桿菌對A組抗菌藥物耐藥率比較[n(%)]

續(xù)表4 2018-2020年鮑曼不動桿菌對A組抗菌藥物耐藥率比較[n(%)]

3 討 論

鮑曼不動桿菌是一種革蘭染色陰性的非發(fā)酵菌，是醫(yī)院內感染的重要病原菌和條件致病菌。眾多研究發(fā)現鮑曼不動桿菌可引發(fā)人類及動物發(fā)生呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、手術部位感染、神經系統(tǒng)感染及繼發(fā)性腦膜炎等[8-9]。更為重要的是鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，因此鮑曼不動桿菌耐藥性變遷一直受到各級醫(yī)院和細菌耐藥監(jiān)測網的密切關注[10-11]。

本研究結果顯示，2020年鮑曼不動桿菌占比排位與2019年相同，均為第5位，較2018年上升兩位。臨床分離培養(yǎng)出的菌株數也由2019年的6 852株下降到2020年的6 137株，但是2020年該院分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌的菌株總數較疫情發(fā)生前不降反升，鮑曼不動桿菌占比從2018的3.5%、2019年的4.6%，一直上升到2020年的6.1%。從菌株標本來源分析，新冠疫情前后鮑曼不動桿菌來源均以呼吸道標本占絕大多數，2020年呼吸道標本占比為78.3%，明顯高于2018年67.3%的占比，略低于2019年的80.2%。由此可見本院鮑曼不動桿菌引起臨床感染依然以呼吸道感染為主，與國內已有研究結果相似[8-9]。值得關注的是2020年有5例腦脊液標本分離培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，而2018、2019年共從腦脊液標本中分離培養(yǎng)出的2株該菌。從臨床菌株來源科室排名來看，2020年重癥醫(yī)學科分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌的菌株占比排名第1名。

本研究結果發(fā)現，在新冠疫情發(fā)生前本院鮑曼不動桿菌對于頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率均低于全國三級醫(yī)院耐藥平均耐藥水平[12-13]，而在2020年新冠疫情期間環(huán)丙沙星耐藥率由2018、2019年不到40%突增至59.24%。左氧氟沙星2019年耐藥率已經降至10.38%，而同期該藥三級醫(yī)院耐藥率為46.50%[10]，而2020年新冠疫情期間本院左氧氟沙星耐藥率已上升至43.05%。碳青霉烯類抗菌藥物是治療鮑曼不動桿菌桿菌的重要備選藥物[14]，2018、2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網報道全國三級醫(yī)院鮑曼不動桿菌對于亞胺培南的耐藥率均為56.6%[10]，而本院在2018、2019年對亞胺培南的耐藥率僅為29.40%、35.22%，2020年增至54.28%，與全國平均數據僅相差兩個百分點[10]。此外氨基糖苷類藥物慶大霉素和妥布霉素也有相似情況發(fā)生，也即在2018、2019年耐藥率遠低于全國同級醫(yī)院耐藥率[10]，而在2020年新冠疫情發(fā)生后其耐藥率增至15%以上，產生上述巨大變化的原因值得深入研究與分析。

2020年新冠疫情期間本院分離培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌的菌株總數及占比均較2018、2019年明顯升高。臨床鮑曼不動桿菌感染依然以呼吸道感染為主，從標本來源科室來看，盡管疫情前后其排名順序略有變化，比如重癥醫(yī)學科由新冠疫情前排名第2名上升為新冠疫情后的第1名，但是從前5名來看，變化不明顯。依然以重癥醫(yī)學科、神經外科、新生兒科、呼吸內科為主。最值得關注的是新冠疫情后鮑曼不動桿菌對A組抗菌藥物的耐藥率均有很大幅度的上升，盡管細菌耐藥性產生的原因是多方面的，比如抗菌藥物的不合理使用導致的選擇性壓力、細菌耐藥基因的相互傳播及細菌本身的進化都可能導致細菌耐藥性發(fā)生改變。但是從本研究除氨芐西林/舒巴坦因更換藥敏卡片導致數據收集不全未納入統(tǒng)計分析外，表4中列入的抗菌藥物均在疫情前后1年內耐藥率增加了20%以上。這一巨大變化必須引起臨床醫(yī)務工作者的重視。

筆者認為新冠疫情發(fā)生后由于疫情管控的需要，患者就醫(yī)模式和醫(yī)院的管控運營模式都發(fā)生了較大的變化[2-3]，危重患者往往身體免疫力低下、住院周期長、導尿、各種有創(chuàng)檢查和治療及抗菌藥物的使用均較普通住院患者多，上述因素都是導致鮑曼不動桿菌感染的危險因素，尤其是長期使用抗菌藥物對鮑曼不動桿菌造成選擇性壓力，可能是導致2020年新冠疫情期間鮑曼不動桿菌耐藥率較2018、2019年明顯升高的主要因素。

總之，新冠疫情前后本院鮑曼不動桿菌標本來源及臨床科室分布影響變化不明顯，但是新冠疫情期間鮑曼不動桿菌對亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素等抗菌藥物的耐藥率升高明顯，提示新冠疫情與細菌的耐藥性之間可能存在一定的關聯(lián)，具體原因還有待于更加深入的研究和分析。同時本院鮑曼不動桿菌耐藥率的明顯增加為該藥抗菌藥物使用的管理部門和感染防控部門敲響了警鐘，在疫情常態(tài)化管理時期除加強新冠疫情相關培訓和管理不能夠松懈外，抗菌藥物和多重耐藥耐藥相關的培訓和管理工作也必須要加強。