穆佐洲,邵海龍

陜西省第四人民醫(yī)院骨科，陜西西安 710043

腰椎間盤突出癥(LDH)是因腰椎間盤發(fā)生退行性變化的腰椎疾病常見類型之一，當受到外力作用時出現椎間盤纖維環(huán)破裂引起髓核組織突出，刺激周圍相鄰的神經，產生疼痛感，嚴重影響患者日常生活與工作[1]。隨著人們生活方式改變、工作方式多樣化，LDH發(fā)生率呈逐年增長趨勢，目前治療LDH方式可大致分為保守治療、手術治療，治療方式選擇主要依據患者病情輕重程度決定，若保守治療后病情仍得不到緩解則采取手術治療[2-3]。小開窗髓核摘除術相比典型的開放式手術具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，如今逐漸成為LDH患者外科手術治療的常用方式，但該術式在操作過程中會伴有脊神經損傷，引起患者術后慢性腰痛，影響患者術后治療體驗感。經椎間孔內窺鏡脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術也可用于LDH治療，且其屬于微創(chuàng)技術，具有損傷小、恢復快的特點[4]。手術本身對于機體而言均為損傷操作，對機體本身存在刺激，外源性刺激會誘導機體產生相應的應激反應，適當的應激反應可以暫時提高機體的免疫機能，但是過度應激反應會對組織、器官等產生損傷，不利于機體功能恢復。目前對LDH的研究多集中于不同術式的治療療效比較，但關于其對患者術后應激反應影響的研究卻鮮有報道，本研究旨在比較分析上述兩種治療方式對單節(jié)段LDH患者近期療效及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2020年4月陜西省第四人民醫(yī)院行手術治療的單節(jié)段LDH患者96例作為研究對象。依據外科手術治療方式將研究對象分為開窗組53例、TESSYS組43例。開窗組：男30例，女23例；年齡35～68歲，平均(52.33±7.14)歲；病程2～10年，平均(5.91±1.33)年；手術節(jié)段：L4/5節(jié)段43例，L5/S節(jié)段10例。TESSYS組：男24例，女19例；年齡36～69歲，平均(53.16±7.01)歲；病程3～10年，平均(6.14±1.01)年；手術節(jié)段：L4/5節(jié)段32例，L5/S節(jié)段11例。納入標準：(1)保守治療時間>3個月且無效；影像學檢查確診為單節(jié)段LDH，且患者的臨床癥狀與影像表現一致者；(2)病歷資料完整。排除標準：(1)多節(jié)段LDH或合并椎管狹窄；(2)合并其他腰部疾病；(3)手術不適應癥；(4)失訪者。各組患者性別、年齡、病程、手術節(jié)段部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 開窗組LDH患者采取小開窗髓核摘除術治療，LDH患者取俯臥位、常規(guī)消毒、全身麻醉，切口取椎間盤平面行5 cm后正中，剝離骶棘肌、顯露椎板，咬除上下邊緣椎板、黃韌帶，顯露硬脊膜、神經根，向內側牽扯硬脊膜、神經根，斜形切纖維環(huán)，髓核鉗取出髓核，檢查神經根壓迫、神經根管狹窄情況，必要時進行神經根管擴大減壓。TESSYS組患者采取TESSYS技術治療，LDH患者取俯臥位或者側臥位，C形臂X線機透視定位并在LDH患者體表標記穿刺點與穿刺方向，手術區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因溶液局部浸潤麻醉，在X線透視下穿刺，經穿刺針置入導管絲，沿著導管絲方向切開皮膚0.8 cm，逐級置入擴張?zhí)坠芘c工作套管，連接椎間孔鏡設備，椎間孔鏡下摘除突出的髓核組織，松解神經根，低溫等離子雙極射頻止血，消融椎間盤內殘余的髓核組織，縫合傷口、覆蓋敷貼。

1.3觀察指標 觀察兩組LDH患者術后短期臨床療效、術后疼痛與腰背功能康復情況。改良MacNab法對LDH患者術后3個月臨床療效進行評定優(yōu)、良、可、差[5]，“優(yōu)”：腰腿痛、坐骨神經痛、下肢放射性疼痛、肌力下降等LDH臨床癥狀完全消失并且工作、生活不受影響；“良”：LDH臨床癥狀有所改善，活動受到輕微限制但不影響日常生活工作；“可”：LDH臨床癥狀減輕，活動受到限制并影響正常生活工作；“差”：LDH癥狀沒有改善，甚至比以前更嚴重。疼痛視覺模擬評分(VAS)評價術后疼痛情況，0～10分范圍，得分越高疼痛越嚴重。腰痛評價量表(JOA)評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分評價術后腰背功能康復情況，JOA評分滿分29分，得分越低功能障礙越嚴重；ODI評分總分50分，得分越高腰功能障礙越嚴重，最終表示結果為(最終得分/總分)×100%。于術前、術后1周，取患者清晨空腹靜脈血4 mL置于抗凝管中，以3 500 r/min轉速離心5 min，收集上清液，采用放射免疫法檢測上清液中皮質醇(Cor)、胰島素(INS)、去甲腎上腺素(NE)水平。

2 結 果

2.1兩組患者短期療效比較 兩組短期療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組術中、術后情況比較 與開窗組比較，TESSYS組術中出血量、平均住院時間均降低，手術時間升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 LDH患者短期療效[n(%)]

表2 兩組術中、術后情況比較

2.3兩組術后短期VAS比較 與開窗組比較，TESSYS組術后1個月、3個月VAS均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組術后短期JOA評分比較 與開窗組比較，TESSYS組術后1個月、3個月JOA評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5兩組術后短期ODI評分比較 與開窗組比較，TESSYS組術后1個月、3個月ODI評分均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6兩組術后短期Cor、INS和NE比較 與開窗組比較，TESSYS組術后1周Cor、INS和NE水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表3 兩組術后短期VAS比較分)

表4 兩組術后短期JOA評分比較分)

表5 兩組術后短期ODI評分比較

表6 兩組術后短期Cor、INS和NE比較

3 討 論

LDH是臨床常見骨科疾病，發(fā)病率為1%～5%，椎間盤退行性變化、外傷、先天腰骶畸形、遺傳以及發(fā)育異常等均可誘導LDH發(fā)病[6]。在日常生活狀態(tài)下，腰部長期處于屈曲狀態(tài)，突然體位改變或者做旋轉性動作容易導致LDH[7]，單節(jié)段LDH就是LDH的常見類型之一，髓核突出可刺激纖維環(huán)與后縱韌帶，經竇椎神經傳導后有明顯的下腰部感應性疼痛[8]，導致大部分單節(jié)段LDH患者臨床表現為腰腿疼痛。一般LDH患者采取保守治療，若保守治療無效或病程>3個月并伴隨癥狀反復，外科手術治療為首選[9]。

本研究結果顯示,兩組短期療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此表明兩種外科手術治療方式均可有效治療LDH；與開窗組比較，TESSYS組術中出血量、平均住院時間均降低，手術時間升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明TESSYS椎間孔鏡下髓核摘除術在降低術中出血量與縮短平均住院時間方面更具優(yōu)勢，但手術時間較長。有研究表明，TESSYS技術比開放手術治療LDH具有術中出血量少，術后恢復時間短等優(yōu)勢[10-12]，本研究結果也支持這一觀點。TESSYS技術椎間孔鏡下突出髓核摘除術屬于微創(chuàng)治療方式，在摘除病變髓核的同時不需切除椎板與破壞椎旁肌與韌帶，只需要局部麻醉，內鏡的入路操作方式也最大程度降低椎管內瘢痕粘連風險，所以該術式術中出血量少、術后疼痛感較輕，術后恢復較快，平均住院時間短[13-14]。本研究結果表明TESSYS技術較小開窗髓摘除術在術中出血量和平均住院時間方面表現明顯的優(yōu)勢，但是也存在不足之處，如TESSYS技術術中操作空間有限，并且對手術操作技術要求極為嚴格，同時也對儀器設備的要求較高，導致在基層醫(yī)院的推廣難度較大，與之相比小開窗髓核摘除術更合適中、小醫(yī)院使用[15]。

本研究結果發(fā)現，TESSYS組術后1個月、3個月VAS與ODI評分和術后1周Cor、INS和NE水平顯著低于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與開窗組比較，TESSYS組術后1個月、3個月JOA評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VAS、ODI評分和JOA評分是患者術后疼痛和腰部功能的指標，術后疼痛程度會影響術后腰部功能恢復。術后疼痛、局部組織炎性反應會加重患者的應激反應，術后短期內激素水平升高，可誘導神經根水腫，引起疼痛感增強。Cor、NE是常見的應激激素，其水平異常升高與疾病嚴重程度具有密切關系。機體的分解代謝在應激狀態(tài)下增強，導致體內糖原的分解代謝增強，血糖水平升高，誘導體內INS分泌增多，故INS水平也可以體現機體應激狀態(tài)。本研究結果表明，TESSYS椎間孔鏡下髓核摘除術在術后短期疼痛緩解、腰背功能恢復方面比小開窗髓核摘除術的優(yōu)勢更加明顯。小開窗髓核摘除術是在傳統(tǒng)開放式LDH外科術法上的改進，切口主要采取后正入路，使神經根比較容易顯露，導致患者術后的疼痛感較微創(chuàng)手術明顯。由于神經受到壓力引起水腫，導致大部分LDH患者感覺疼痛，手術本身對于機體而言屬于創(chuàng)傷刺激，會導致患者處于應激狀態(tài)，有研究表明，針刺聯合椎間孔鏡治療可以有效減輕患者疼痛、穩(wěn)定應激反應[16]。本研究也出現相似的結果，可能是因為TESSYS技術操作的創(chuàng)傷小，對機體的刺激要低于小開窗髓核摘除術。

綜上所述，TESSYS技術、小開窗髓核摘除術對治療單節(jié)段LDH均有較好的治療效果，但TESSYS技術有利于LDH患者術后腰背功能的快速恢復，對機體產生的應激反應較小，縮短平均住院時間，但是對手術醫(yī)師、器械要求較高，單節(jié)段LDH外科治療方式的確定可依據醫(yī)院情況、患者意愿進行綜合考慮。