王 秋，黃 韻，姜 航，林 雨，溫 婧，余 輝，林 武，晏天翔，李 杰，紀 睿，夏 勇，紀 玲

北京大學深圳醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518036

新型冠狀病毒肺炎全球大流行已進入第三個年頭，伴隨新變異株的出現(xiàn)，疫情仍在全球范圍內(nèi)持續(xù)[1]。新型冠狀病毒核酸篩查是準確和快速地識別感染個體，防止新型冠狀病毒傳播，落實“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離”的重要措施[2]。規(guī)范、高效地開展新型冠狀病毒核酸檢測是做好疫情防控的前提，全面強化新型冠狀病毒核酸檢測質(zhì)量管理有助于檢測機構(gòu)科學、高效地完成工作[3]。但目前疫情反復(fù)，多數(shù)核酸檢測實驗室為臨時改擴建，檢測人員也變動較大，因此，進一步加強實驗室全流程、各環(huán)節(jié)的風險評估，采取持續(xù)改進措施，健全實驗室安全及質(zhì)量管理體系，以提高管理效果顯得尤為迫切[4]。風險是指影響檢驗結(jié)果的潛在危害，風險管理是風險識別、風險分析、風險評估和風險處理的全過程。風險識別是發(fā)現(xiàn)、承認和描述風險的過程，是風險管理的首要環(huán)節(jié)[5]，可通過查閱國內(nèi)外頒布的指南、認可文件、文獻等，結(jié)合實驗室具體情況進行。《基于風險管理的實驗室質(zhì)量控制》[美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)EP23-A][6]強調(diào)醫(yī)學實驗室應(yīng)建立和維持一套質(zhì)量控制計劃來管理風險，保證檢驗結(jié)果質(zhì)量。目前，鮮有基于CLSI EP23-A在新型冠狀病毒核酸檢測實驗室風險評估中應(yīng)用的研究，本文參考CLSI EP23-A中的風險管理流程及方法，就疫情防控中新型冠狀病毒核酸檢測實驗室的安全及質(zhì)量問題進行探討[6]。

1 材料與方法

1.1材料 北京大學深圳醫(yī)院新型冠狀病毒核酸檢測實驗室人員(人)、儀器(機)、試劑(料)、方法(法)、環(huán)境(環(huán))等關(guān)鍵要素。

1.2方法

1.2.1風險評估 根據(jù)CLSI EP23-A指南，參考國內(nèi)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎防控相關(guān)規(guī)范和指導文件等，結(jié)合實驗室具體情況進行分析，具體流程見圖1。

圖1 風險管理流程

本次風險評估由實驗室質(zhì)量負責人、技術(shù)負責人、實驗室工作人員組成的質(zhì)量安全及風險評估小組，采用風險矩陣法進行風險識別與評估。風險發(fā)生的可能性分級：常發(fā)(每周一次)、可能(每月一次)、偶然(每年一次)、極小(每隔幾年一次)、不可能(整個檢測期間未發(fā)生)。嚴重度分級：可忽略(造成實驗室工作不便)、微小(工作量增加或需要重新檢測等)、嚴重(大批量檢驗報告超時等)、重大(實驗室污染等造成人力資源社會成本浪費等)、特別重大(假陰性、假陽性等造成重大社會事件)[7]，綜合風險發(fā)生可能性和嚴重度分級見表1。

1.2.2風險分析 采取經(jīng)驗總結(jié)及頭腦風暴方式進行風險分析[8]，并針對不可接受風險的高風險因素繪制魚骨圖，從人、機、料、法、環(huán)5方面分別分析需采取措施降低殘余風險。

1.2.3風險控制和效果評估 在原有控制措施下，對風險等級程度為不可接受的實驗活動采取控制措施。采取控制措施后進行再次評估，監(jiān)測風險是否降低，以評價風險控制的效果，從根本上降低剩余風險。

2 結(jié) 果

2.1檢測過程的風險評估 采用風險矩陣法對5要素進行評估，發(fā)現(xiàn)兩項不可接受的高風險因素，即實驗室污染導致結(jié)果假陽性、突發(fā)事件處置不當，見表2。

2.2兩種不可接受風險的要因分析 繪制魚骨圖，以投票方式選出要因，發(fā)現(xiàn)實驗室污染導致檢測結(jié)果假陽性的要因包括對假陽性結(jié)果未有效識別；清潔人員操作不當。缺乏考核監(jiān)督制度；陽性質(zhì)控物或擴增產(chǎn)物處理不當；突發(fā)事件處置不當?shù)囊虬ㄈ藛T缺乏警惕性，未經(jīng)應(yīng)急演練，人員經(jīng)驗不足；陽性復(fù)檢及上報機制不清晰。見圖2～3。

2.3風險管理和效果評估 針對兩項高風險的7個要因進行了管理，采取相應(yīng)措施。再次對這兩個風險因素進行了監(jiān)控，評估剩余風險為可接受。見表3。

表1 風險矩陣表

表2 新型冠狀病毒核酸檢測過程風險評估

注：★為分析的真因。

注：★為分析的真因。

表3 不可接受風險項控制及再評估

3 討 論

臨床實驗室風險管理需對檢測全過程的各個環(huán)節(jié)進行分析、評價、控制和效果監(jiān)測，以實現(xiàn)持續(xù)改進，保證患者及實驗室安全[9]。本研究參考CLSI EP23-A指南，成立了新型冠狀病毒核酸檢測實驗室質(zhì)量安全及風險評估小組，經(jīng)過風險識別，運用風險矩陣法對風險因素進行發(fā)生頻率和嚴重程度的分級分析，評估出兩個不可接受的風險因素：實驗室污染導致檢測結(jié)果假陽性、突發(fā)事件處置不當。并通過加強人員培訓、考核與監(jiān)督，細化突發(fā)事件處置流程，定期實施應(yīng)急演練等措施進一步控制，明顯降低了檢測過程中的潛在風險。

基因擴增實驗室質(zhì)量管理體系的建立及控制過程中，防污染工作是一個不容忽視的問題。姚娜等[10]對聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)實驗室的污染原因進行了探討，認為主要存在3個污染源：標本間交叉污染、質(zhì)控品對標本的污染、設(shè)備對標本的污染。本次風險評估通過頭腦風暴和魚骨圖分析，發(fā)現(xiàn)實驗室污染導致結(jié)果假陽性的真因包括：(1)清潔人員操作不當；(2)缺乏考核監(jiān)督制度；(3)陽性質(zhì)控物或擴增產(chǎn)物處理不當；(4)對假陽性結(jié)果未有效識別。由于實驗室人員都經(jīng)過了嚴格、系統(tǒng)的理論和實操培訓，對實驗室污染防范意識較強，而清潔人員定位是處理廢物，對實驗室缺乏全面和專業(yè)的認知，即使是其上級后勤培訓人員也對生物安全缺乏一定的理解，而實驗室技術(shù)人員往往忽略了對清潔人員的系統(tǒng)培訓，監(jiān)督與考核頻次不夠。在持續(xù)改進的流程優(yōu)化中發(fā)現(xiàn)，清潔人員打包醫(yī)療廢棄物時存在擠壓行為，導致陽性質(zhì)控品或者擴增產(chǎn)物泄露，污染實驗室緩沖區(qū)、外走廊和門把手等區(qū)域，從而引起實驗室內(nèi)部交叉污染，這也是目前大多數(shù)實驗室較容易忽略的風險因素。薛秀榮等[11]進一步提出，防污染的關(guān)鍵是人員需嚴格執(zhí)行SOP。經(jīng)過此次風險評估，筆者深刻認識到培訓規(guī)范操作的重要性，監(jiān)督考核機制需加強并落到實處，任何與實驗環(huán)節(jié)相關(guān)的人員都必須納入管理，清潔人員一定要納入培訓考核人員中，并定期督查，設(shè)置獎懲措施。關(guān)于陽性質(zhì)控品或產(chǎn)物污染問題，WU等[12]通過定期對實驗室物體表面、空氣采樣，實驗中設(shè)立3個陰性質(zhì)控品，發(fā)現(xiàn)可以及時杜絕污染。李夫等[13]也提出，環(huán)境的陽性結(jié)果需準確評估，確定“真污染”，排除“假陽性”。XIA等[14]針對實驗室全流程風險評估，認為實驗室需提升識別風險的能力。由于新型冠狀病毒核酸檢測陽性結(jié)果上報的特殊性，人員應(yīng)進行“異常反應(yīng)曲線”專題培訓和考核，提高陽性結(jié)果真假辨識能力。當出現(xiàn)陽性或可疑陽性結(jié)果時，需要使用第二種不同試劑進行驗證，雙試劑結(jié)果同時為陽性或者可疑陽性，報告“陽性”或“可疑陽性，建議重新采樣復(fù)檢”，否則，報告為陰性。此外，還可通過擴增程序的設(shè)置，如去掉反轉(zhuǎn)錄程序，鑒別結(jié)果是否為DNA質(zhì)控品污染，避免結(jié)果假陽性。

新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，新型冠狀病毒核酸檢測實驗室搭建迅速，人員應(yīng)急培訓上陣，這其中就存在一些支援或者輪轉(zhuǎn)人員培訓不到位的情況，特別是對于突發(fā)事件的處置，比如人員對陽性結(jié)果判讀缺乏經(jīng)驗和警惕性，對異常結(jié)果復(fù)檢及上報流程不熟悉，其中存在的風險不容小覷。通過此次風險評估，筆者總結(jié)了應(yīng)對措施，讓存在的風險在可接受范圍內(nèi)。首先，應(yīng)提高管理效能，制訂科學可行的應(yīng)急預(yù)案、建立生物安全培訓體系，每周召開質(zhì)量安全會議，提高工作人員警惕性，增強特殊時期組織協(xié)調(diào)能力[15-16]。其次，實驗室內(nèi)部應(yīng)建立完整的質(zhì)量管理體系，設(shè)立質(zhì)控、設(shè)備、試劑、生物安全、信息管理員，分別對日常工作進行監(jiān)督，性能驗證、定期校準、設(shè)備保養(yǎng)、批號驗證、環(huán)境溫度及濕度監(jiān)控等，保證試驗結(jié)果可靠。最后，通過細化、異常結(jié)果復(fù)檢及上報流程，制作可視化流程圖，定期專題學習和考核。鄭健等[17]的研究也認為，內(nèi)部培訓應(yīng)分層次、分類別對不同崗位的人員培訓，實驗室所有人員(管理者、技術(shù)人員、輔助人員、清潔人員)都必須定期接受生物安全知識培訓，特別是要加強應(yīng)急演練，一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，能快速、準確地做出反應(yīng)。通過此次風險評估管理，實驗室加強了培訓層次和深度，對新員工進行分階段(1周、2周、1個月、3個月)培訓考核；檢測崗需進行操作、生物安全考核；報告崗需進行結(jié)果判讀、質(zhì)控失控處理、異常曲線識別、生物安全考核；輔助崗進行標本簽收、生物安全考核；清潔崗納入實驗室管理，換位思考，重點培訓和考核。同時建立質(zhì)量監(jiān)督與異常結(jié)果處理小組，對異常結(jié)果進行二次審核，對突發(fā)事件進行現(xiàn)場跟進。此外，實驗室還應(yīng)定期舉行突發(fā)事件演練，確保人人熟練處理流程，加強心理素質(zhì)鍛煉，確保第一時間做出正確決定。

經(jīng)過對以上的風險點進行管理和控制后，再次進行效果評估，兩項風險因素為可接受。但仍存在不足：(1)本次風險評估是單個實驗室內(nèi)部頭腦風暴識別出的風險點，風險來源并不能完全覆蓋其他實驗室存在的所有風險；(2)本次風險評估運用風險矩陣法，對發(fā)生可能性和嚴重程度分級存在一定程度主觀性，缺乏量化的評估手段，同時風險評估矩陣未充分考慮風險事件的監(jiān)測能力；(3)本次風險評估聚焦實驗室內(nèi)部，未涉及分析前采樣、運輸過程。

綜上所述，實驗室應(yīng)加強風險管理，根據(jù)不同崗位人員的分級考核管理制度，組織系統(tǒng)性、專業(yè)性及針對性的生物安全和檢測體系的有效培訓，及時考核；制訂詳細的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并進行培訓演練。應(yīng)加強實驗室防污染管理，落實生物安全各項管理措施，提升新型冠狀病毒核酸檢測全流程的質(zhì)量，為新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控筑牢堅實基礎(chǔ)。