林德美，韓 旻，李 瑩

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院兒科，安徽蚌埠 233000

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是指新生兒娩出后4～12 h 內(nèi)出現(xiàn)的以進行性呼吸困難、呻吟、紫紺、吸氣性三凹征等為主要癥狀的臨床綜合征，多見于早產(chǎn)兒。關(guān)于NRDS的發(fā)病機制至今尚未完全明確，有研究結(jié)果顯示，NRDS的發(fā)生與肺部發(fā)育不成熟、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏等有一定關(guān)系[1]。除了呼吸系統(tǒng)癥狀外，支氣管肺發(fā)育不良(BPD)也是NRDS病情轉(zhuǎn)歸過程中較為常見的合并癥，近年來，NRDS患兒BPD的患病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢[2]。NRDS并發(fā)BPD患兒通常脫氧困難，機械通氣時間增加，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴重者甚至可能死亡，存活者也可能遺留感染、肺功能異常等問題，生存質(zhì)量降低，給家庭、社會經(jīng)濟帶來負擔[3-4]。有研究結(jié)果顯示，NRDS患兒BPD的患病率為14%～29%[5]。目前臨床尚無治療NRDS并發(fā)BPD的特效方案，臨床預(yù)防也以經(jīng)驗性治療及護理為主，效果較為局限，因此，明確其影響因素，確定合理防治措施是該領(lǐng)域關(guān)注的熱點問題。本研究針對NRDS并發(fā)BPD的影響因素進行探究，并創(chuàng)新性構(gòu)建判別模型，旨在為臨床預(yù)防工作提供有效參考，降低BPD發(fā)病率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年12月本院84例NRDS并發(fā)BPD患兒作為研究組。納入同期80例單純NRDS患兒作為對照組。NRDS診斷標準[6]：出生后伴有呼氣性呻吟、呼吸急促、吸氣性三凹征，且呈進行性加重；胸部X線片顯示兩肺透亮度降低、充氣不良，或見均勻散在的細顆粒和網(wǎng)狀陰影，支氣管充氣征。BPD診斷標準[7]：早產(chǎn)兒(低出生體質(zhì)量兒)出生后28 d(校正胎齡36周)仍無法脫氧(機械通氣)；患慢性呼吸功能不全，血氣分析顯示低氧血癥、高碳酸血癥；肺部CT顯示雙肺不同程度紋理增多、毛玻璃影形成，有線狀或網(wǎng)格狀影。(1)納入標準：①符合相應(yīng)的診斷標準；②胎齡<32周；③出生體質(zhì)量<1 500 g；④單胎；⑤存活時間>校正胎齡至校正胎齡36周；⑥病歷資料完整。(2)排除標準 ：①患先天性遺傳病；②患先天性良惡性腫瘤；③患嚴重缺血、缺氧性腦病；④存在顱內(nèi)出血性腦發(fā)育異常?；純杭覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準[(2017)倫審第(49)號]。

1.2方法 收集兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評分、應(yīng)用機械通氣、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、新生兒感染、住院時間、肺出血、肺炎、剖宮產(chǎn)及母親年齡、先兆子癇、產(chǎn)前感染、妊娠期糖尿病情況等資料。Apgar評分標準[8]：含皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射等維度，總分10分，7～10分為正常，<7分為存在窒息。

2 結(jié) 果

2.1NRDS并發(fā)BPD的單因素分析 兩組胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評分，以及應(yīng)用機械通氣、機械通氣時間、新生兒感染、住院時間、肺出血、肺炎、母親先兆子癇、母親產(chǎn)前感染情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 NRDS并發(fā)BPD的單因素分析或n(%)]

續(xù)表1 NRDS并發(fā)BPD的單因素分析或n(%)]

組別 n住院時間(周)≥2<2肺出血是否肺炎是否剖宮產(chǎn)是否研究組8450(59.52)34(40.48)35(41.67)49(58.33)65(77.38)19(22.62)58(69.05)26(30.95)對照組8018(22.50)62(77.50)5(6.25)75(93.75)14(17.50)66(82.50)52(65.00)28(35.00)χ2/t23.14227.87158.8500.304P<0.001<0.001<0.0010.581

組別 n母親年齡(歲)母親先兆子癇是否母親產(chǎn)前感染是否母親妊娠期糖尿病是否研究組8430.33±2.2625(29.76)59(70.24)29(34.52)55(65.48)17(20.24)67(79.76)對照組8029.86±2.817(8.75)73(91.25)10(1.25)70(87.50)19(23.75)61(76.25)χ2/t1.18311.52010.9650.295P0.2380.0010.0010.587

2.2NRDS并發(fā)BPD的多因素Logistic回歸分析 以NRDS是否并發(fā)BPD作為因變量，將單因素中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示應(yīng)用機械通氣、機械通氣時間≥90 d、肺出血、胎齡<29.71周(平均值)、出生體質(zhì)量<1 202.28 g(平均值)、母親產(chǎn)前感染是NRDS并發(fā)BPD的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3Logistic回歸模型評價 建立NRDS并發(fā)BPD的回歸模型為Logit(P)=10.311+1.128×X胎齡<29.71周+1.193×X出生體質(zhì)量<1 202.28 g+1.140×X應(yīng)用機械通氣+1.153×X機械通氣時間≥90 d+1.262×X肺出血+1.579×X母親產(chǎn)前感染。似然比χ2=181.33，df=5，P<0.001，提示模型建立具有統(tǒng)計學意義。Waldχ2=104.49，df=7，P<0.001，提示模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示，χ2=9.112，df=7，P=0.871，提示模型擬合效果較好。

2.4Logistic回歸模型對NRDS并發(fā)BPD的預(yù)測價值 采用Logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集，得到NRDS并發(fā)BPD的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值和真實值繪制ROC曲線，AUC為0.864(95%CI：0.808～0.919)，靈敏度為82.41%，特異度為76.25%。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型對NRDS并發(fā)BPD的預(yù)測價值

表2 NRDS并發(fā)BPD的多因素Logistic回歸分析

續(xù)表2 NRDS并發(fā)BPD的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，已有很多研究分析NRDS并發(fā)BPD的危險因素，但各研究觀點并不一致，有學者認為該病發(fā)生僅與患兒病情、治療手段有關(guān)[9-10]，另有學者持反對意見，認為該病發(fā)生除與患兒自身有關(guān)外，還與母親年齡、產(chǎn)前感染等有關(guān)[11]。鑒于此，本研究采用單因素、多因素方式分析NRDS并發(fā)BPD的影響因素，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用機械通氣、機械通氣時間≥90 d、肺出血、胎齡<29.71周、出生體質(zhì)量<1 202.28 g、母親產(chǎn)前感染是NRDS并發(fā)BPD的危險因素(P<0.05)。相關(guān)研究表明，低胎齡和低出生體質(zhì)量是BPD發(fā)生的高危因素[12]，符合本研究觀點?？紤]原因為早產(chǎn)兒肺部發(fā)育處于微管期，尚未進入肺泡期，肺表面活性物質(zhì)分泌不足，因此出生后存在呼吸窘迫，或暴露于感染時，極易損傷肺泡、肺血管及肺間質(zhì)，影響肺發(fā)育，增加BPD發(fā)生風險[13-14]。本研究結(jié)果顯示，機械通氣拯救NRDS患兒生命的同時極易誘發(fā)BPD，可能原因：機械通氣時高壓力可損傷肺泡上皮細胞、肺毛細血管內(nèi)皮細胞，致使肺泡萎陷、血管發(fā)育障礙、肺間質(zhì)受損，隨著機械通氣時間延長，可引起氣壓傷、容量傷，加重肺損傷，誘發(fā)BPD。同時，部分早產(chǎn)兒病情相對嚴重，機械通氣治療同時需接受高濃度氧療，可生成大量毒性物質(zhì)(過氧化氫、氧自由基)，引起嚴重氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加BPD發(fā)生風險[15-16]?，F(xiàn)階段，臨床針對低胎齡和低出生體質(zhì)量患兒尚無特效干預(yù)手段，多從積極預(yù)防早產(chǎn)，降低機械通氣應(yīng)用頻率，縮短機械通氣時間等方面著手，以期降低BPD發(fā)生風險。肺出血是導(dǎo)致NRDS并發(fā)BPD另一危險因素，與晁玉瑾[17]的研究觀點相符。肺出血發(fā)病機制復(fù)雜，治療困難，若未應(yīng)用機械通氣治療，病死率高達96%。應(yīng)用機械通氣雖能降低病死率，但長期應(yīng)用可降低患兒氧合功能，引起肺發(fā)育遲緩、肺損傷，還可觸發(fā)炎癥因子瀑布反應(yīng)，加劇支氣管、肺部血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞損傷，增加BPD發(fā)生風險[18-19]。研究表明，母親產(chǎn)前感染巨細胞病毒及解脲支原體或患絨毛膜炎均可誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)，致使胎兒暴露于炎癥環(huán)境中，引起胎肺發(fā)育障礙，導(dǎo)致BPD[20]。本研究結(jié)果顯示，母親產(chǎn)前感染NRDS患兒并發(fā)BPD的概率是母親無產(chǎn)前感染NRDS患兒的4.850倍，進一步證實母親產(chǎn)前感染在BPD發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。既往研究指出，BPD發(fā)生還與早產(chǎn)兒性別、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)有關(guān)[21-22]，其中性別差異可能與肺泡上皮細胞鈉-鉀-ATP酶表達和活性不同有關(guān)，肺表面活性物質(zhì)可引起肺組織二次損傷，誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，損傷早產(chǎn)兒呼吸功能，誘發(fā)BPD。然而本研究結(jié)果顯示，兩組患兒性別、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮原因與樣本選取、樣本量及地區(qū)差異有關(guān)。此外，本研究針對上述6個危險因素建立判別模型，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測NRDS并發(fā)BPD的靈敏度為82.41%，特異度為76.25%，可為BPD早期預(yù)測及防治措施制訂提供有利依據(jù)。

針對研究結(jié)果，筆者提出3點建議：(1)做好產(chǎn)前篩查工作，采取積極有效措施預(yù)防早產(chǎn)，減少NRDS并發(fā)BPD；(2)積極處理母親妊娠并發(fā)癥，如先兆子癇、產(chǎn)前感染及妊娠期高血壓，建議以飲食控制、運動管理為主，病情嚴重者給予針對性藥物治療；(3)嚴格把握機械通氣指征，盡量采取肺保護性通氣措施(小潮氣量、低氣壓、無創(chuàng)通氣)，以改善早產(chǎn)兒通氣功能，減輕肺損傷，降低BPD發(fā)生。

綜上所述，NRDS并發(fā)BPD的危險因素眾多，涉及應(yīng)用機械通氣、肺出血、母親產(chǎn)前感染等方面，可為BPD的臨床鑒別診斷、防治提供新思路。本研究創(chuàng)新點在于根據(jù)危險因素構(gòu)建了Logistic回歸預(yù)測模型，并證實其對NRDS并發(fā)BPD具有良好預(yù)測價值，可為BPD早期預(yù)測及制訂防治措施提供有利依據(jù)。