張 聰，張 潔，張 林，劉利敏，黃彩芝△

湖南省兒童醫(yī)院：1.檢驗(yàn)中心；2.急診留觀輸液科，湖南長(zhǎng)沙410007

川崎病是一種兒童自限性免疫性血管炎綜合征，主要累及中小血管，可致多系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重者可致冠狀動(dòng)脈病變(CAL)，引起冠狀動(dòng)脈狹窄或擴(kuò)張，甚至冠狀動(dòng)脈瘤，有可能導(dǎo)致心肌梗死[1]。目前，川崎病CAL已成為我國(guó)兒童獲得性心血管疾病之一[2]。有研究表明，對(duì)川崎病患兒進(jìn)行早期治療可降低冠狀動(dòng)脈受累的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度[3]。本研究通過(guò)回顧性分析205例川崎病患兒的血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、炎癥標(biāo)志物[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)與C反應(yīng)蛋白(CRP)]、凝血功能指標(biāo)[血小板計(jì)數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-D)]的變化，探討這些指標(biāo)在川崎病早期診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年3月在本院住院的205例川崎病患兒作為觀察組，其中男134例，女71例，年齡27.0(16.0～40.0)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<14歲，首次診斷為川崎病且未接受過(guò)治療的住院患兒。(2)所有川崎病患兒[包括免疫球蛋白(IVIG)無(wú)反應(yīng)患兒與不完全性川崎病患兒]在確診10 d內(nèi)靜脈注射IVIG(2 g/kg)并且口服阿司匹林30～50 mg/kg，分3次服用，體溫降至正常3 d后，阿司匹林逐漸減量至維持治療量(每日3～5 mg/kg)繼續(xù)口服6～8周；如有CAL，服用阿司匹林直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常；IVIG無(wú)反應(yīng)者(在初始治療結(jié)束36 h后，體溫仍高于38 ℃)給予第2次IVIG治療(2 g/kg)。(3)符合第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)出院后按維持治療量常規(guī)用藥，隨訪(fǎng)至少2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前接受過(guò)IVIG治療的川崎病患兒；(2)伴其他心血管疾病、先天性出血和凝血病、自身免疫性疾病、腫瘤、腎臟疾病、血液疾病、遺傳代謝疾病及重要臟器受損的原發(fā)性疾病患兒。根據(jù)入院時(shí)IVIG治療前的超聲心動(dòng)圖結(jié)果將205例川崎病患兒分為合并CAL組(CAL組)與未合并CAL組(NCAL組)，其中CAL組患兒按出院后隨訪(fǎng)2個(gè)月時(shí)的超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)一步分為預(yù)后良好組(已無(wú)CAL)與預(yù)后不良組(仍有CAL)。CAL判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：根據(jù)超聲心動(dòng)圖報(bào)告記錄的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值和經(jīng)體表校正系數(shù)Z值，0～<3歲兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.5 mm,3～<9歲兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥3.0 mm,9～<14歲兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥3.5 mm或Z值≥2.5 mm時(shí)判斷為CAL。另外選擇同期50例在本院兒?？七M(jìn)行體檢的健康兒童作為對(duì)照組，其中男33例，女17例，年齡36.0(18.8～45.0)個(gè)月。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，征得所有研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有研究對(duì)象的臨床資料：性別、年齡、既往病史、住院期間IVIG的使用情況、出院診斷、隨訪(fǎng)情況。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè) 收集川崎病患兒入院時(shí)、IVIG治療后(IVIG無(wú)反應(yīng)者在給予第2次IVIG治療后)第3天及對(duì)照組兒童的靜脈血2.8 mL，其中1 mL 乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血用于WBC、PLT、CRP檢測(cè)；1.8 mL用枸櫞酸鈉1∶9抗凝，分離血漿0.4 mL用于FIB、D-D檢測(cè)，所有檢測(cè)指標(biāo)均在采血后2 h內(nèi)完成；留取0.4 mL枸櫞酸鈉抗凝血漿置于-20 ℃冷凍保存，用于TM檢測(cè)，1個(gè)月內(nèi)完成檢測(cè)。

采用希森美康XN2000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行WBC、PLT檢測(cè)；使用國(guó)賽Aristo特定蛋白分析儀及配套試劑，采用免疫比濁法進(jìn)行全血CRP水平檢測(cè)；FIB和D-D檢測(cè)分別采用凝固法與免疫比濁法，使用法國(guó)STAGO STA-R Evolution全自動(dòng)血凝儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)；TM檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑由上海優(yōu)選生物科技有限公司提供，使用Thermo Multiskan MK3酶標(biāo)儀進(jìn)行。所有操作步驟均嚴(yán)格按照試劑與儀器廠家提供的操作規(guī)程和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)文件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1觀察組入院時(shí)與對(duì)照組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 觀察組入院時(shí)的WBC、CRP、FIB、D-D、PLT、TM水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2川崎病患兒入院時(shí)與治療后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 205例川崎病患兒中，臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、隨訪(fǎng)資料完整的有78例。與入院時(shí)比較，治療后WBC、CRP、FIB、D-D水平明顯降低，而PLT與TM水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3NCAL組與CAL組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 在205例川崎病患兒中，發(fā)生CAL 30例(14.6%)，未發(fā)生CAL 175例(85.4%)。NCAL組與CAL組入院時(shí)WBC、PLT、CRP、FIB、D-D、TM水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4預(yù)后不良組與預(yù)后良好組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 隨訪(fǎng)及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果顯示，30例CAL患兒中有15例預(yù)后不良。預(yù)后不良組的TM水平明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間的其他各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5TM預(yù)測(cè)川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)分析 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，TM為2.64 ng/mL時(shí)，預(yù)測(cè)川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.72(0.53～0.90)， 靈敏度為73.3%，特異度為66.7%。見(jiàn)圖1。

表1 觀察組入院時(shí)與對(duì)照組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較[n/n或M(P25,P75)或

表2 川崎病患兒入院時(shí)與治療后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較[M(P25,P75)或

表3 NCAL組與CAL組入院時(shí)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較[M(P25,P75)或

表4 CAL患兒預(yù)后不良組與預(yù)后良好組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較[M(P25,P75)或

圖1 TM預(yù)測(cè)川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

川崎病患兒的全身性炎癥反應(yīng)在其發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，而目前CAL是川崎病患兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起猝死[5]。有研究表明，川崎病患兒多伴隨炎癥、血管內(nèi)皮損傷、凝血功能紊亂，這些因素增加了其發(fā)生CAL的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

WBC作為一項(xiàng)傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，參與了機(jī)體的非特異性免疫與特異性免疫，有研究指出WBC在川崎病患兒急性期有升高趨勢(shì)[7]。CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等刺激時(shí)，由肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP水平升高可提示炎癥或細(xì)菌感染，也常應(yīng)用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病療效[8]；WBC、CRP可作為川崎病早期的診斷指標(biāo)[9]。本研究中川崎病患兒入院時(shí)WBC、CRP水平明顯升高，而治療后二者水平降低，提示W(wǎng)BC、CRP在預(yù)測(cè)川崎病的發(fā)生和療效監(jiān)測(cè)上有一定的價(jià)值。

TM表達(dá)于人體組織除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的所有血管及淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞上，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，可釋放出TM，TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化標(biāo)志物[10-11]，TM還是凝血酶的受體與輔助因子，與凝血酶結(jié)合可以激活蛋白C系統(tǒng)，發(fā)揮抗凝作用，同時(shí)它還能抑制凝血酶對(duì)大分子凝血蛋白質(zhì)(如FIB)的酶解作用，所以TM能通過(guò)不同機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)體凝血與抗凝血的平衡。本研究結(jié)果顯示，川崎病患兒入院時(shí)TM水平升高，提示患兒入院時(shí)可能存在免疫系統(tǒng)被激活，使單核-巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并持續(xù)作用于血管壁，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而釋放TM。本研究結(jié)果同時(shí)還顯示，川崎病患兒入院時(shí)PLT、FIB、D-D水平升高。PLT能在血管損傷暴露出內(nèi)皮下組織(如膠原、微纖維)后被激活，與血管性血友病因子、纖維蛋白形成白色血栓發(fā)揮止血的作用[12]。FIB是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體處于炎癥或損傷狀態(tài)時(shí)，其水平可明顯升高，還能促使血小板聚集，F(xiàn)IB水平升高是各種血栓性疾病的重要危險(xiǎn)因素[13]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解后生成的一種特異性降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，其水平升高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)的可靠指標(biāo)[14]。因此，本研究結(jié)果提示川崎病患兒在炎癥狀態(tài)下FIB水平升高，同時(shí)炎癥損傷致其血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮下組織暴露，血小板被激活釋放入血液中使PLT水平升高，并黏附與聚集，這時(shí)血管內(nèi)皮功能紊亂使機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致體內(nèi)凝血穩(wěn)態(tài)失衡而表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，WBC、CRP、FIB、D-D水平在治療后均降低，而TM與PLT水平較治療前升高，可能原因是TM與PLT在川崎病炎癥反應(yīng)期參與調(diào)節(jié)機(jī)體凝血機(jī)制的平衡而被部分消耗。但也有研究顯示在炎癥反應(yīng)活躍的高凝狀態(tài)下TM水平下降[15]。川崎病患兒在IVIG治療后，雖炎癥得到控制，但血管內(nèi)皮損傷還持續(xù)存在，繼續(xù)釋放TM，促進(jìn)PLT聚集，這與相關(guān)研究結(jié)果相符[16]。

兒童川崎病早期發(fā)病時(shí)較隱匿，且不易與其他炎癥性疾病相鑒別，容易被忽視或誤診而延誤治療。另外，川崎病合并CAL患兒的病程和治療時(shí)間較長(zhǎng)，在治療期間需定期進(jìn)行病情評(píng)估，因此實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)其早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。本研究結(jié)果提示TM、炎癥標(biāo)志物(WBC、CRP)與凝血功能指標(biāo)(FIB、D-D、PLT)可以作為川崎病早期輔助診斷與治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。TM水平升高可能預(yù)測(cè)川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良。由于本研究為單中心研究，且樣本量略少，因此本研究結(jié)論需要大樣本、多中心研究及更縝密的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案來(lái)證實(shí)。