彭兵鋒

（鷹潭市人民醫(yī)院心胸外科，江西 鷹潭 335000）

肋骨骨折是常見骨折類型，患者常出現(xiàn)胸部疼痛、肺不張、肺部感染、呼吸受限等并發(fā)癥[1-2]。而多發(fā)性肋骨骨折可導致呼吸運動反常，縱膈擺動，由于胸壁不穩(wěn)定，多發(fā)肋骨骨折可在一定程度上影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，導致呼吸窘迫綜合征，如未及時進行處理，可導致患者死亡[3-4]。以往臨床對于多發(fā)性肋骨骨折多采用肋骨牽引及局部加壓包扎等措施進行治療，但常伴有多種并發(fā)癥，患者預后效果較差[5]。手術(shù)是臨床治療多發(fā)性肋骨骨折的常用方式，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，恢復患者的心肺功能。近年來，隨著手術(shù)器械及內(nèi)固定材料的發(fā)展，對于多發(fā)性肋骨骨折者多采用內(nèi)固定手術(shù)，且有微創(chuàng)化發(fā)展趨勢，但具體哪一種內(nèi)固定術(shù)效果更顯著仍存在爭議?；诖?，本研究選取2016年1月至2019年12月于本院就診的80例多發(fā)性肋骨骨折患者作為研究對象，旨在探討多發(fā)性肋骨骨折患者應(yīng)用保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2019年12月于本院就診的80例多發(fā)性肋骨骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組男31例，女9例；年齡23～62歲，平均（41.25±8.45）歲；雙側(cè)肋骨骨折10例，單側(cè)肋骨骨折30例。對照組男29例，女11例；年齡23～63歲，平均（41.46±8.73）歲；單側(cè)肋骨骨折31例，雙側(cè)肋骨骨折9例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：①經(jīng)CT檢查確診；②肋骨骨折數(shù)＞3根；③患者已簽署知情同意書；④凝血功能正常。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能異常；②嚴重精神障礙；③伴有胸部以外組織器官創(chuàng)傷；④伴有休克癥狀；⑤造血功能異常。

1.3 方法

1.3.1 觀察組觀察組采用保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)：對患者行全身麻醉，取健側(cè)臥位，手術(shù)切口根據(jù)骨折部位確定，以顯露主要骨折區(qū)為宜，經(jīng)肋間進胸、探查，評估骨折程度，確認骨折肋骨、暴露，適當剝離骨折處肋骨上下緣肋間外肌，并保留肋間骨膜及血管神經(jīng)，解剖復位，避免軟組織嵌入骨折縫隙內(nèi)。冰鹽水冷卻環(huán)抱器3～5 min，緩慢將撐開器4對齒臂撐開，使每對齒臂的開口比肋骨橫徑略大，已塑形的鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器放置在肋骨骨折部位，并在環(huán)抱器上放置40～50℃的熱鹽水紗布，根據(jù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗，按照固定肋骨的粗細選用相應(yīng)型號的肋骨環(huán)抱器，一般前肋較細，后肋較粗。如在術(shù)中出現(xiàn)環(huán)抱效果不滿意，鋼板咬合鉗鉗夾環(huán)抱爪，使環(huán)抱爪的抓力更強，根據(jù)固定肋骨的弧度，折彎塑形環(huán)抱器，使環(huán)抱器與肋骨緊貼，并以此對其他肋骨固定。且術(shù)中無需對每根肋骨進行固定，主要對穩(wěn)定性較差、錯位較大、支撐肋骨進行固定。胸腔閉式引流管放置，術(shù)后給予患者抗生素進行抗感染治療，并管理患者的呼吸道，鼓勵患者主動咳嗽，并拍背輔助咳嗽，避免肺部感染及肺不張發(fā)生。

1.3.2 對照組對照組采用剝離肋骨骨膜內(nèi)固定：麻醉方式和手術(shù)步驟與觀察組基本相同，但在暴露骨折肋骨時將骨折兩端骨膜各剝離2 cm后進行復位固定。術(shù)后處理與觀察組相同。

1.4 觀察指標①臨床指標：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間。②疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后7 d采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，分值0～10分，分數(shù)越高表明患者疼痛越劇烈[5]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺不張、肺部感染。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）97.68±15.78 43.34±15.02 15.775＜0.001術(shù)中出血量（ml）208.42±32.12 72.42±20.98 22.420＜0.001住院時間（d）11.21±3.65 7.21±2.43 5.769＜0.001

2.2 兩組VAS評分比較術(shù)前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后7 d，兩組VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前7.58±1.36 7.68±1.35 0.330 0.742術(shù)后7 d 4.53±1.42 3.44±1.38 3.482＜0.001 t值9.811 13.891 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例，肺不張1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40）；對照組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，肺不張6例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%（9/40），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.165，P=0.023）。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折多由胸部外傷引起，可導致呼吸運動反常、連枷胸、胸壁軟化等。隨著交通運輸業(yè)的發(fā)展，多發(fā)性肋骨骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6-7]。該病患者入院時病情較為嚴重，如未及時進行有效的治療，會使骨折處出現(xiàn)病理性改變，如胸壁塌陷、肺活量下降、肺功能障礙等，嚴重時可導致患者因呼吸衰竭而死亡?；謴托乩姆€(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生，并預防急性呼吸窘迫綜合征是臨床治療多發(fā)性肋骨骨折的主要目的[8]。以往臨床多采用抗感染、陣痛、制動、多頭胸帶包扎固定等保守方式治療多發(fā)性肋骨骨折，但其治療時間較長，見效緩慢，并伴有明顯的胸部疼痛、呼吸困難等癥狀，且易引發(fā)肺不張等并發(fā)癥，不利于改善患者的預后。相關(guān)研究指出，多發(fā)性肋骨骨折患者采用骨折內(nèi)固定復位術(shù)，可緩解疼痛程度，降低肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。表明多發(fā)性肋骨骨折患者采用保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較小，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，且并發(fā)癥少，有利于促進患者術(shù)后恢復。內(nèi)固定術(shù)采用鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器作為內(nèi)固定材料，在0～4℃可撐開爪型臂，加熱后恢復，可持續(xù)對骨折處進行咬合，根據(jù)患者的骨折特點選擇合適型號的環(huán)抱器，有較好的內(nèi)固定效果；同時，該內(nèi)固定材料有耐磨損的優(yōu)勢，生物相容性較好，且無需進行二次手術(shù)，彈性模量為不銹鋼的1/4，利于折彎，可較好地與肋骨貼合，術(shù)中無需進行鉆孔破壞髓腔血、骨膜，可減少術(shù)后疼痛程度，進而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10]。但剝離肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多，且會對患者的胸部結(jié)構(gòu)造成一定損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者術(shù)后恢復；且對于粉碎性骨折患者采用剝離肋骨骨膜固定術(shù)后進行肋骨環(huán)抱器固定，小碎骨易脫落，影響復位的穩(wěn)定性，易出現(xiàn)再骨折。開胸手術(shù)后，肋骨骨折患者常伴有疼痛，其原因是骨折處血腫、肋間神經(jīng)受壓、周圍組織炎癥水腫，對肋間神經(jīng)壓迫刺激，骨折端直接損傷肋間神經(jīng)，手術(shù)進行骨折復位時壓迫損傷肋間神經(jīng)等。剝離肋骨骨膜內(nèi)固定在術(shù)中先剝離骨折附近肋骨膜，再進行肋骨內(nèi)固定，會造成患者肋間神經(jīng)損傷，引起術(shù)后肋間神經(jīng)痛，且部分患者疼痛較為劇烈。而保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)中出血量少等優(yōu)點，可迅速復位骨折，恢復患者的胸部解剖結(jié)構(gòu)，同時，可降低骨折斷端對肺部的機械損傷，有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度；此外，骨折片最大限度的自由固定能有效防止游離骨塊脫落，提高骨折塊的穩(wěn)定性，且因肋間血管、神經(jīng)在肋骨下內(nèi)側(cè)的肋間神經(jīng)溝內(nèi)，因肋骨環(huán)抱器突出的爪型臂為弧形向內(nèi)環(huán)抱，不會卡壓患者的肋間神經(jīng)，且對肋骨骨膜及周圍少量肌肉組織進行保留可起到緩沖作用，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，并降低患者術(shù)后疼痛程度[11]。此外，保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)可多點環(huán)繞對肋骨產(chǎn)生環(huán)抱力，術(shù)后不易出現(xiàn)移位現(xiàn)象，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生；同時，保留肋骨骨膜能最大限度地固定游離骨折片，防止游離骨脫落，提高復位穩(wěn)定性，利于患者早日康復。但在采用保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)時應(yīng)注意：①處理骨折時，肋骨上緣應(yīng)盡可能與骨膜貼近游離；②骨膜下緣應(yīng)盡量避開骨膜，用電刀切斷部分肋間外肌，分離時注意范圍和深度。鎳鈦記憶合金抱肋器應(yīng)放置正確，與骨折兩端的肋骨相吻合，同時，突出的爪臂應(yīng)平滑地嵌入肋骨的內(nèi)表面，以包圍肋骨[12]。

此外，保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)時應(yīng)嚴格遵循手術(shù)適應(yīng)證：①對于保守治療無法緩解疼痛或出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥患者；②合并活動性出血、胸內(nèi)損傷需開胸探查者；③嚴重畸形、胸廓塌陷、大面積連枷胸、合并胸骨骨折者；④骨折＞3處者，4～7肋骨骨折，尤其是前肋骨骨折；⑤肋骨斷端分離錯位較為明顯。對于上述情況應(yīng)及時早期進行手術(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者恢復。但因本研究樣本量較小，隨訪時間較短，可能會對本研究結(jié)果造成一定的影響，后期應(yīng)擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析結(jié)論的可靠性。

綜上所述，多發(fā)性肋骨骨折患者采用保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷較小，可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，且術(shù)后并發(fā)癥較少，具有臨床推廣價值。