趙云艽，趙娜，邱國萍

（九江市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 九江 332000）

因腎臟長期受到病變侵襲而出現(xiàn)的實(shí)質(zhì)受損即為慢性腎衰竭。目前，我國慢性腎衰竭的原發(fā)病主要為腎小球腎炎。有研究顯示，糖尿病所引發(fā)的慢性腎衰竭患者比例呈逐漸上升的趨勢[1-2]。慢性腎衰竭患者癥狀相對隱匿，部分患者隨著病情發(fā)展出現(xiàn)水腫、臉色蒼白、惡心嘔吐、尿液性質(zhì)變化等癥狀，進(jìn)而侵襲范圍逐漸擴(kuò)散到消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等多個組織，有致死風(fēng)險。目前，慢性腎衰竭無徹底有效的根治手段，因此，制訂干預(yù)方案原則為控制病情惡化、阻止癥狀發(fā)展、防治并發(fā)癥發(fā)生。血液透析是常用于治療慢性腎衰竭的手段，延長患者生存期效果顯著，但血液透析治療清理機(jī)體中、大分子的能力相對較弱，改善腎功能難以達(dá)到臨床預(yù)期效果。同時，長期應(yīng)用血液透析可引發(fā)患者出現(xiàn)微炎癥甚至是各種不良反應(yīng)[3]。血液灌流是近年來醫(yī)療設(shè)備發(fā)展所帶來的新型治療手段，通過借助體外循環(huán)系統(tǒng)-灌流器當(dāng)中的吸附劑清理血液當(dāng)中的致病物質(zhì)，從而達(dá)到血液凈化的治療效果?；诖?，本研究選取2018年1月至2021年1月本院收治102例慢性腎衰竭患者作為研究對象，旨在探究血液透析聯(lián)合血液灌流治療慢性腎衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月至2021年1月本院收治的102例慢性腎衰竭患者作為研究對象，遵循均等隨機(jī)原則分為常規(guī)組與聯(lián)合組，每組51例。常規(guī)組男27例，女24例；年齡27～69歲，平均（45.81±7.25）歲；病程1～6年，平均（3.48±1.28）年；原發(fā)?。禾悄虿?9例，腎小球腎炎11例，高血壓性腎病12例，梗阻性腎病5例，多囊腎4例。聯(lián)合組男29例，女22例；年齡26～70歲，平均（46.02±7.31）歲；病程1～7年，平均（3.51±1.27）年；原發(fā)病：糖尿病21例，腎小球腎炎12例，高血壓性腎病11例，梗阻性腎病6例，多囊腎1例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀體征及相關(guān)檢查均符合慢性腎衰竭相關(guān)診斷；②納入本研究前3個月未應(yīng)用免疫制劑；③納入本研究前1個月未合并嚴(yán)感染性疾??；④臨床資料完整；⑤患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病；②合并免疫系統(tǒng)疾病；③合并重要臟器功能障礙或者嚴(yán)重疾??；④存在精神疾病或者認(rèn)知障礙。

1.2 方法所有患者入院并確診后均給予常規(guī)對癥治療，包括降磷降鈣、糾正貧血、控制血糖血壓等。

常規(guī)組給予血液透析治療，采用費(fèi)森尤斯4008 S型血液透析機(jī)，聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，在透析時將血流量設(shè)置在每分鐘230 ml，同時，透析液流量調(diào)整并控制在每分鐘500 ml，患者每周接受3次透析治療，每次透析4 h。

聯(lián)合組給予血液透析聯(lián)合血流灌流治療，先為患者建立透析器與血液通路，然后在透析器安裝生理鹽水500 ml沖洗灌流器，初始時通過靜脈推注方式給予肝素，劑量0.5 mg/kg，以每小時增加劑量5 mg肝素避免出現(xiàn)血液濃縮，從而導(dǎo)致凝血風(fēng)險。血流量調(diào)整為每分鐘230 ml，透析液流量設(shè)置為每分鐘500 ml，在患者接受灌流透析治療2 h后繼續(xù)行血液透析治療，患者每周接受3次血液透析，結(jié)合1次血液灌流治療，每次治療時間持續(xù)4 h，兩組均需連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：治療后，患者相關(guān)臨床癥狀消失，檢測提示體征恢復(fù)到正常范圍，為顯效；治療后，患者慢性腎衰竭相關(guān)臨床癥狀、體征等有所改善，通過繼續(xù)維持治療可控制病情，為有效；治療后，患者相關(guān)臨床癥狀、體征均無改善，甚至惡化或者死亡，為無效[4]?？傆行?顯效率+有效率。②腎功能：分別于兩組治療前后抽取空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血5 ml，離心后取血清，用全自動生化分析儀檢測β2微球蛋（β2-microglobulin，β2-MG）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）指標(biāo)。③血清炎癥因子：分別于兩組治療前后采用血清標(biāo)本用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity Creactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較聯(lián)合組治療總有效率為96.08%，高于常規(guī)組的82.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較治療前，兩組β2-MG、SCr、BUN水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組β2-MG、SCr、BUN水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：β2-MG，β2微球蛋；SCr，血肌酐；BUN，血尿素氮

組別常規(guī)組聯(lián)合組t值P值例數(shù)51 51 β2-MG（mg/L）治療前6.41±0.69 6.34±0.75 0.235 0.067治療后3.85±0.55 1.51±0.47 5.658＜0.001 SCr（μmol/L）治療前875.11±23.17 871.23±23.45 0.139 0.072治療后489.75±15.63 410.33±13.51 6.005＜0.001 BUN（mmol/L）治療前25.41±2.79 25.36±2.87 0.293 0.076治療后14.65±2.23 7.69±1.32 5.931＜0.001

2.3 兩組血清炎癥因子比較治療前，兩組IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于治療前，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

注：IL-1，白細(xì)胞介素-1；IL-6，白細(xì)胞介素-6；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；hs-CRP，超敏C反應(yīng)蛋白

組別常規(guī)組聯(lián)合組t值P值例數(shù)51 51 IL-1（ng/L）治療前5.73±0.81 5.67±0.78 0.325 0.153治療后3.51±0.75 1.79±0.61 7.132＜0.001 IL-6（ng/L）治療前26.71±4.35 26.54±4.11 0.125 0.236治療后19.51±4.65 12.83±3.11 6.691＜0.001 TNF-α（μg/L）治療前6.48±0.89 6.43±0.87 0.311 0.193治療后1.63±0.23 1.25±0.11 6.913＜0.001 hs-CRP（mg/L）治療前18.71±2.63 18.79±.61 0.513 0.231治療后4.23±0.53 1.35±0.21 7.315＜0.001

3 討論

腎衰竭是由于腎臟疾病導(dǎo)致的腎功能部分甚至全部喪失的情況，臨床根據(jù)患者的發(fā)病特點(diǎn)將其劃分為急性腎衰竭和慢性腎衰竭，相對于急性腎衰竭，臨床治療慢性腎衰竭患者需考慮更多因素。慢性腎衰竭是指由多種腎臟疾病共同作用下產(chǎn)生的綜合征，患者會有口腔潰瘍、貧血、代謝紊亂及水電解質(zhì)平衡失調(diào)等臨床癥狀，是腎臟受到實(shí)質(zhì)性損傷、萎縮的類型疾病，會進(jìn)一步降低患者腎功能運(yùn)行，難以及時排除體內(nèi)的廢物和毒素，導(dǎo)致體內(nèi)的酸堿失衡，不利于其他臟器的正常運(yùn)行。

慢性腎衰竭無論是從健康或生命質(zhì)量而言都對患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國慢性腎衰竭發(fā)病率約10.8%[5]，近年來呈逐年上升的趨勢，作為不可逆疾病，患者最終會進(jìn)入尿毒癥階段，慢性腎衰竭患者1年生存率為40.0%～55.0%，而5年生存率一般＜15.0%。隨著慢性腎衰竭病理研究的深入，發(fā)現(xiàn)該病發(fā)展過程中有大量細(xì)胞因子發(fā)揮重要作用，基本以氧化反應(yīng)為病變特征，逐漸引發(fā)慢性炎癥，患者體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)炎癥因子濃度升高并誘發(fā)各種相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)病情進(jìn)一步惡化[6]。臨床中慢性腎衰竭患者的治療方向是如何有效保護(hù)患者的腎臟功能，更好地控制疾病發(fā)展進(jìn)程，是延長患者生存期限，降低病死率的關(guān)鍵因素[6]。

血液透析治療在臨床被廣泛應(yīng)用于腎功能衰竭患者群體，其治療價值已經(jīng)得到了臨床驗(yàn)證，治療原則在于在半透膜輔助下通過人工干預(yù)將患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、多余水分以物質(zhì)交換方式處理從而達(dá)到血液凈化效果[7]。血液透析能有效清除小分子毒素，有利于糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，但對于大分子過濾效果相對較差，甚至有患者因長期接受治療誘發(fā)心血管系統(tǒng)病變。血液灌流則是在體外將患者血液經(jīng)過各種吸附劑（活性炭、氧化淀粉、樹脂）將內(nèi)毒素、蛋白質(zhì)清除并達(dá)到血液凈化治療效果，該治療手段優(yōu)勢在于針對中、大分子毒素，但局限性則是在于小分子毒素，且干預(yù)患者機(jī)體水電解質(zhì)、酸堿平衡無較好效果[8]。

近年來，臨床已經(jīng)嘗試采取血液透析聯(lián)合血液灌流治療優(yōu)勢達(dá)到全面凈化效果。在相關(guān)研究中對收治維持血液透析治療的慢性腎衰竭患者采用聯(lián)合血液灌流的手段進(jìn)行干預(yù)[9]，結(jié)果顯示，通過維持血液透析聯(lián)合血液灌流干預(yù)后，患者腎功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、血清蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等貧血指標(biāo)改善程度均優(yōu)于單純接受維持血液透析治療患者，表明血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案可進(jìn)一步提高對慢性腎衰竭患者透析治療的徹底性，可調(diào)整機(jī)體炎癥介質(zhì)水平，改善貧血狀態(tài)。且有研究顯示，血液透析聯(lián)合血液灌流在清除蛋白質(zhì)結(jié)合毒素、中大分子方具面有更加突出的效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組β2-MG、SCr、BUN水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于治療前，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩種治療方案具有良好的協(xié)同效果，明確血液灌流與血液透析聯(lián)合治療方案對慢性腎衰竭患者在腎功能、炎癥因子方面的控制效果更具優(yōu)越性，在積極糾正體液及酸堿平衡紊亂的情況下還可一定程度調(diào)整因?yàn)榇x產(chǎn)物潴留而引發(fā)的多系統(tǒng)受損綜合征。兩種方案的單獨(dú)治療均存在明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，血液透析難以清除患者體內(nèi)中大分子從而在長周期治療下出現(xiàn)不良并發(fā)癥風(fēng)險越高，血液灌流可通過吸附原理將血液當(dāng)中內(nèi)源性/外源性物質(zhì)凈化，但無法滿足腎衰竭患者需求[11]，兩者聯(lián)合治療能更有效的達(dá)到全面清理效果，避免體內(nèi)炎癥因子積累，從而逐漸調(diào)整機(jī)體的微炎癥狀態(tài)，在近遠(yuǎn)期都可達(dá)到更好的預(yù)期效果。

綜上所述，慢性腎衰竭患者應(yīng)用血液透析聯(lián)合血液灌流治療治療效果顯著，有效改善腎功能，調(diào)整體內(nèi)炎癥狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。