段會會 彭海菁 劉玉華 董波 王凌莉

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田) 心血管內(nèi)科 518000

膿毒癥是機體對感染的應(yīng)答反應(yīng)導(dǎo)致自身組織和器官損傷而引起一種危及生命的狀態(tài)，嚴(yán)重膿毒癥是由感染引起的劇烈的全身性炎癥反應(yīng)伴臟器功能不全。病情兇險且死亡率高，近年來隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，加上糖尿病、惡性腫瘤、多發(fā)傷等嚴(yán)重疾病發(fā)生率的升高，膿毒癥的患病率也隨之提高。嚴(yán)重膿毒癥患者易出現(xiàn)多器官功能衰竭，這與患者心血管功能損害、血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)，因此應(yīng)對嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動力學(xué)加強監(jiān)測，為液體復(fù)蘇治療提供指導(dǎo)〔1-3〕。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse indicator continous cardiac output，PICCO)技術(shù)是用于監(jiān)測重癥患者血流動力學(xué)參數(shù)的有效手段，可對患者的心臟前后負(fù)荷、血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行全面反映〔4〕，但由于患者缺乏對PICCO技術(shù)的認(rèn)知，容易出現(xiàn)不配合的情況，故此在PICCO監(jiān)測期間還應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)。本研究對PICCO技術(shù)在該病患者輸液管理中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，探討護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年6月期間中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)心血管內(nèi)科收治的嚴(yán)重膿毒癥患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的病情均與國際膿毒癥定義會議中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②所有患者入ICU時間超過3 d，機械通氣時間超過48 h；③所有患者均自愿選擇PICCO監(jiān)測，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、大面性肺栓塞等心肺疾病患者；②存在肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者；③處于各種慢性疾病終末期或基礎(chǔ)疾病無法治愈；④格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分；⑤在研究期間死亡的患者?；颊吣?2例，女8例；年齡38～70歲，平均(56.85±6.27)歲；原發(fā)病：消化道穿孔7例，腸壞死4例，重癥胰腺炎6例，重癥肺炎13例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)為(14.90±6.47)分；膿毒癥相關(guān)器官衰竭評分(SOFA)(8.36±2.75)分；合并疾病：冠心病4例，糖尿病3例，高血壓3例，腦梗死1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法

在患者進(jìn)入ICU病房后的2～3 h開始予以PICCO監(jiān)測，儀器選用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的PICCO監(jiān)測儀，將監(jiān)測儀的動脈導(dǎo)管置于腋動脈或股動脈，測量連續(xù)性心輸出量和動脈血壓；在上腔靜脈放置靜脈導(dǎo)管，對溫度反應(yīng)曲線進(jìn)行計算。在開始監(jiān)測前，先測量心輸出量3～4次，取平均值并校正儀器參數(shù)。在監(jiān)測開始后，每隔8 h經(jīng)外周靜脈注射生理鹽水，詳細(xì)記錄患者的血流動力學(xué)參數(shù)，根據(jù)患者的血流動力學(xué)參數(shù)為其進(jìn)行液體復(fù)蘇，并對患者的生理指標(biāo)參數(shù)(血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等)進(jìn)行監(jiān)測。定期安排患者進(jìn)行血生化實驗及血氣分析檢查。護(hù)理措施：①PICCO置管配合：置管前將PICCO監(jiān)測的目的、作用、方法以及注意事項詳細(xì)告知患者及其家屬，并詳細(xì)介紹配合要點，針對存在負(fù)面情緒的患者，結(jié)合其心理特點予以針對性的疏導(dǎo)，緩解其負(fù)面情緒，確保其保持樂觀、平和的心理狀態(tài)，獲得患者的理解和支持。指導(dǎo)患者取去枕平臥位，頭部向穿刺對側(cè)偏轉(zhuǎn)，進(jìn)行局部麻醉后，行中心靜脈置管。置管成功后連接溫度傳感器、換能測壓器，再與PICCO動靜脈導(dǎo)管連接。置管期間密切監(jiān)測生命體征及心電圖的變化情況。②導(dǎo)管維護(hù)：深靜脈和動脈導(dǎo)管端分別采用加壓輸血袋，打氣至300 mmHg,使用生理鹽水對管道進(jìn)行持續(xù)沖洗，速度為3 ml/h。護(hù)理人員在PICCO監(jiān)測過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，每日定時更換測壓生理鹽水，壓力傳感器則每5 d更換一次。確保深靜脈導(dǎo)管、股動脈導(dǎo)管的通暢，觀察PICCO監(jiān)測儀中顯示的波形是否正常，及時發(fā)現(xiàn)并處理導(dǎo)管阻塞、移位、脫出等情況。PICCO導(dǎo)管留置時間控制在1 w內(nèi)，若患者有不明原因高熱情況出現(xiàn)，則警惕導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，及時拔除導(dǎo)管以及進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇適合的抗生素進(jìn)行治療。③動脈穿刺部位護(hù)理：適當(dāng)約束患者的術(shù)側(cè)肢體，肢體伸直并外展，注意固定好導(dǎo)管，避免患者翻身、躁動時導(dǎo)致導(dǎo)管移位；對穿刺部位是否出現(xiàn)瘀紫、滲血等情況進(jìn)行觀察，針對凝血功能差者，使用冰袋壓迫股動脈置管處6～8 h。在動脈導(dǎo)管拔除后，使用彈力繃帶對置管處進(jìn)行加壓包扎，同時采用沙袋壓迫6 h；加壓包扎期間對穿刺部位是否存在腫脹、出血情況加強觀察，監(jiān)測患者的雙側(cè)肢體皮膚溫度、顏色以及足背動脈搏動情況。④預(yù)防感染：護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，每3 d使用碘伏對動脈導(dǎo)管置入處消毒，及時更換敷料，確保置管處及周圍皮膚的清潔干燥；使用無菌治療巾包裹三通及換能器接頭，每隔8 h更換一次。積極預(yù)防感染的發(fā)生。⑤保證測量值以及液體管理的準(zhǔn)確性：在置管完成后，每日將中心靜脈與股動脈換能器調(diào)零，之后將中心靜脈停止輸液超過30 s，在4 s內(nèi)勻速注射冰氯化鈉溶液(<8℃)15 ml，再進(jìn)行PICCO定標(biāo)。每隔8 h經(jīng)肺熱稀釋法對單次心輸出量進(jìn)行檢測，根據(jù)熱稀釋曲線自動得到其他血流動力學(xué)參數(shù)。定標(biāo)時注意冰氯化鈉溶液和患者血液溫度差應(yīng)>12℃。

1.3 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇前后的血流動力學(xué)指標(biāo)，主要包括胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、每搏量(SI)；同時觀察中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)以及心率(HR)。②分析SI同血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性。③采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查嚴(yán)重膿毒癥患者干預(yù)前后的護(hù)理滿意度，護(hù)理滿意度調(diào)查問卷總分為100分，90分以上為非常滿意，75～89分為基本滿意，<75分為不滿意，護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)、血壓和心率

血流動力學(xué)指標(biāo)、血壓和心率隨著液體復(fù)蘇時間的延長而呈下降趨勢，且復(fù)蘇6h后的SI、CVP、HR均比復(fù)蘇前低(P<0.05)，復(fù)蘇12 h、24 h后的各項監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)與復(fù)蘇前相比存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

2.2 相關(guān)性分析

SI同ITBVI、GEDVI呈正相關(guān)(P<0.05)，與CVP、MAP、HR之間無顯著的相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

2.3 干預(yù)前后護(hù)理滿意度

嚴(yán)重膿毒癥患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度相較于干預(yù)前明顯更高(P<0.05)。見表3。

表1 液體復(fù)蘇前后的血流動力學(xué)指標(biāo)、血壓和心率

表2 SI與臨床監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 干預(yù)前后的護(hù)理滿意度〔n(%)〕

3 討論

以往臨床中采用胸片、血液動力學(xué)等對重癥患者的心功能進(jìn)行診斷和觀察，但是空氣、肌肉、脂肪等因素會影響病情評估結(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥患者的病情復(fù)雜，若是同時存在心力衰竭、多臟器功能衰竭、失血性休克等病癥，臨床醫(yī)生對補液量、補液速度難以準(zhǔn)確判斷。嚴(yán)重膿毒癥患者在發(fā)病6 h內(nèi)盡快進(jìn)行擴(kuò)容治療促進(jìn)其有效循環(huán)血量快速恢復(fù)，使血流動力學(xué)異常情況得到改善〔5〕，有利于降低死亡率，但盲目的液體復(fù)蘇會導(dǎo)致患者的病情加重〔6〕，故此在嚴(yán)重膿毒癥患者治療中血流動力學(xué)監(jiān)測十分重要。

PICCO監(jiān)測儀采用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)能夠有效監(jiān)測血流動力學(xué)以及容量管理〔7-8〕，并對心臟前負(fù)荷進(jìn)行準(zhǔn)確反映，應(yīng)用在嚴(yán)重膿毒癥患者中具有操作簡單、無創(chuàng)等特點〔9〕，能夠連續(xù)獲得患者的動態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)〔10-11〕，準(zhǔn)確描述患者的血容量，有利于指導(dǎo)臨床正確選擇液體復(fù)蘇時間和劑量，從而能夠穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，減少心功能的損害〔12-13〕。

在PICCO監(jiān)測期間輔以護(hù)理干預(yù)，一方面能夠提高嚴(yán)重膿毒癥患者對PICCO技術(shù)的認(rèn)知程度，改善其心理狀態(tài)，提高其依從性；另一方面通過導(dǎo)管維護(hù)能夠確保導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生，且動脈穿刺部位護(hù)理能夠有效預(yù)防穿刺部位腫脹、出血等情況的發(fā)生，并可有效降低感染發(fā)生率。同時注意保證測量值以及液體管理的準(zhǔn)確性〔14-15〕，能避免數(shù)據(jù)出現(xiàn)誤差而導(dǎo)致患者受到損害，故此護(hù)理人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心做好監(jiān)測工作，從而為液體復(fù)蘇治療、輸液管理提供指導(dǎo)，有助于防范各種并發(fā)癥，促使患者的搶救成功率提升〔16-18〕。

PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇后的血流動力學(xué)參數(shù)、血壓、心率呈下降趨勢，且SI、ITBVI、GEDVI三者之間關(guān)系密切，患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度更高。

綜上所述，PICCO技術(shù)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在嚴(yán)重膿毒癥患者輸液管理中具有較高的臨床價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突