蔣蓉瑋 楊婷逸

無錫市第二人民醫(yī)院血透室 214000

尿毒癥是慢性腎衰竭的晚期表現(xiàn)，患者存在水、電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、皮膚潰爛、貧血等多種表現(xiàn)〔1〕。該階段腎功能已經(jīng)基本喪失，大量毒素堆積，只能通過維持性透析延長生命，患者及家屬承受巨大的壓力〔2-3〕。同時，患者受疾病知識掌握水平較低、負(fù)性情緒提高、依從性較差等因素影響，生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于預(yù)期。賦能教育是新型干預(yù)理念，主張以患者為主體，積極改善患者的自我管理能力〔4〕。大量研究顯示〔5〕，賦能教育對慢性疾病控制具有重要的積極意義。鑒于此，本文擬探討賦能教育在提高老年尿毒癥患者健康教育質(zhì)量中的作用。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取無錫市第二人民醫(yī)院2017年12月至2020年12月收治的88例老年尿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《尿毒癥診治指南》〔6〕中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②透析時間≥3個月且病情穩(wěn)定；③年齡60～80歲；④具有一定讀寫能力，意識、思維正常；⑤自愿參與且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受腎移植患者；②既往有精神病史；③合并心、肺功能不全或惡性腫瘤；④伴傳染病、急性??；⑤中途死亡或轉(zhuǎn)院。采用隨機(jī)分組法將其分為試驗組、對照組各44例。試驗組男20例，女24例；年齡60～82歲，平均(69.93±6.51)歲；原發(fā)病：高血壓26例、糖尿病18例；透析時間：3年以下24例、3年及以上20例。對照組男17例，女27例；年齡61～79歲，平均(69.15±6.38)歲；原發(fā)病：高血壓28例、糖尿病16例；透析時間：3年以下27例、3年及以上17例。兩組性別、年齡、原發(fā)病及透析時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可將兩組進(jìn)行臨床對比。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①健康教育：護(hù)理人員采用一對一或講座的形式對患者進(jìn)行健康知識宣教，內(nèi)容包含尿毒癥的致病機(jī)制、影響因素、日常生活注意事項、透析相關(guān)禁忌事項等；并對患者發(fā)放知識手冊，供患者隨時翻閱。②心理護(hù)理：護(hù)理人員對患者進(jìn)行自我介紹并溝通，利用自身護(hù)理經(jīng)驗與患者拉近關(guān)系，減少患者對護(hù)理人員的防備心理，在與患者進(jìn)行溝通時有針對性地了解患者的焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)。并根據(jù)患者的不同情況給予正念減壓、深呼吸、注意力轉(zhuǎn)移等干預(yù)方式，讓患者盡量放松心態(tài)，積極面對疾病。③飲食護(hù)理：向患者介紹尿毒癥的飲食推薦，讓患者嚴(yán)格控制低鹽、低脂飲食，并擇取優(yōu)質(zhì)蛋白進(jìn)行攝入?；颊呙刻斓氖雏}攝入量不應(yīng)高于3 g，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，且攝入量應(yīng)<0.6 g/(kg·d)，讓患者如實填寫自我飲食記錄單。④運(yùn)動護(hù)理：建議患者進(jìn)行適度運(yùn)動，以散步、太極、五禽戲、八段錦等運(yùn)動為主，每天訓(xùn)練量以患者耐受為宜，運(yùn)動過程中可以休息。讓患者如實填寫自我運(yùn)動記錄單。⑤并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)理人員對患者進(jìn)行癥狀評估，觀察患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)及干預(yù)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.2.2試驗組 試驗組加用賦能教育，主要內(nèi)容包括：①成立健康干預(yù)小組：護(hù)士長擔(dān)任干預(yù)小組的組長，組員包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名、護(hù)士2名。組內(nèi)培訓(xùn)尿毒癥的相關(guān)疾病知識及護(hù)理干預(yù)方法；組內(nèi)討論賦能教育的實施方法，并通過收集、整理相關(guān)文獻(xiàn)制定賦能教育的具體干預(yù)計劃，組內(nèi)成員均通過培訓(xùn)考核。②確定問題：護(hù)理人員對患者的病情進(jìn)行全面評估，了解患者近期的透析情況，并分析其當(dāng)前存在的問題，向患者提出有啟發(fā)性的問題，例如：血液透析時有哪些注意事項、導(dǎo)致血液透析并發(fā)癥的因素有哪些等。通過問題讓患者明確自身現(xiàn)存的不足，讓患者學(xué)會主動思考，而不是被動接受。③發(fā)泄情感：護(hù)理人員在與患者進(jìn)行溝通的過程中，發(fā)現(xiàn)患者存在負(fù)性情緒之后，應(yīng)進(jìn)一步向患者詢問出現(xiàn)負(fù)性情緒的原因，在患者傾訴的過程中應(yīng)該耐心傾聽，充分保證患者的隱私，并讓患者感受到自身被重視，讓患者明確自身當(dāng)前存在的問題，幫助患者建立解決問題的方法，提高患者對于疾病的認(rèn)知。④設(shè)立目標(biāo)：通過上述的干預(yù)過程，掌握患者的現(xiàn)存問題，并與患者溝通首要改善的問題，根據(jù)該問題與患者溝通制定目標(biāo)。例如，如患者體質(zhì)較差，讓患者7 d內(nèi)每日運(yùn)動15 min；如患者體重增長過快，讓患者1個月內(nèi)控制飲食，使體重增長量低于3%。通過為患者設(shè)立目標(biāo)，使患者提高自我管理意識。⑤制定護(hù)理計劃：根據(jù)設(shè)立的目標(biāo)進(jìn)行循證支持，通過查閱中外文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容證實設(shè)立目標(biāo)計劃的科學(xué)有效性，計劃制定時需要充分考慮到患者的年齡、身體狀況、喜好、生活習(xí)慣等，以提高患者的依從性。⑥階段性反饋：待患者完成當(dāng)前目標(biāo)時，由護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通，共同探討在實施上一階段中存在的不足，并以此調(diào)整下一階段的護(hù)理干預(yù)計劃。兩組患者均進(jìn)行為期2個月的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)過程中如發(fā)生不良事件，應(yīng)及時停止當(dāng)前護(hù)理進(jìn)程，以確?；颊叩陌踩?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1負(fù)性情緒 應(yīng)用抑郁癥篩查量表(PHQ)-9、廣泛性焦慮障礙量表(GAD)-7〔7〕測評患者的負(fù)性情緒。PHQ-9共計9個條目，每個條目0～3分，分?jǐn)?shù)與抑郁水平呈正相關(guān)。GAD-7共計7個條目，單條目滿分為3分，分?jǐn)?shù)與焦慮水平呈正相關(guān)。兩個量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.89、0.92。

1.3.2并發(fā)癥 包括心衰、內(nèi)瘺閉塞、水鈉高負(fù)荷、體重增高、感染及血壓異常。

1.3.3生活質(zhì)量 應(yīng)用SF-36量表測評患者的生活質(zhì)量〔8〕，量表包含生理功能、情感職能、精力、精神健康、社會功能、生理職能、總體健康及軀體疼痛8個維度，單維度0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者該維度生活質(zhì)量越好。量表內(nèi)部一致信效度為0.855，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，給予t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)性情緒對比

干預(yù)前，兩組PHQ-9、GAD-7評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗組PHQ-9、GAD-7評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)對比，兩組干預(yù)后PHQ-9、GAD-7評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥對比

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量對比

干預(yù)前，兩組SF-36量表各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗組SF-36量表各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)對比，兩組干預(yù)后SF-36量表各項評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組負(fù)性情緒對比(分，

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比〔n(%)〕

表3 兩組生活質(zhì)量對比(分，

3 討論

尿毒癥患者受病痛折磨及死亡威脅，故心理狀態(tài)較差，多數(shù)患者合并焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響了患者的臨床干預(yù)效果〔9〕。尿毒癥患者多見為60歲以上的老年人，患者文化水平普遍不高，對于疾病認(rèn)知較少，缺乏自我管理能力。而維持性血液透析還易誘發(fā)大量的并發(fā)癥，常見為低血壓、痙攣、抽搐、頭痛、惡心、皮膚瘙癢等，進(jìn)一步降低了患者的生活質(zhì)量〔10〕。因此，如何改善患者的負(fù)性情緒、減少患者的并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的研究意義。常規(guī)護(hù)理干預(yù)對老年尿毒癥患者的效果不顯著，主要原因為患者主體地位喪失，僅僅是干預(yù)計劃的執(zhí)行者，依從性及自我管理能力均顯著降低〔11〕。賦能教育是臨床一種新型干預(yù)方法，其主要概念為將患者作為干預(yù)主體，參與全部干預(yù)過程，根據(jù)患者的個人情況制定護(hù)理計劃，充分考慮到患者的個人喜好等因素，并且護(hù)理人員與患者一同進(jìn)行探討，加強(qiáng)患者的參與感。大量研究顯示〔12〕，賦能教育對于慢性疾病具有較好的應(yīng)用效果。

本次研究數(shù)據(jù)提示，賦能教育可以降低患者的負(fù)性情緒。負(fù)性情緒是影響患者依從性的重要因素，負(fù)性情緒的主要產(chǎn)生原因為對疾病存在不確定感，看不到疾病好轉(zhuǎn)的希望。賦能教育可以讓患者參與到護(hù)理計劃的制定中來，讓患者明確疾病的致病機(jī)制，并且對于自身參與制定的護(hù)理計劃執(zhí)行效率更高。本次研究制定的護(hù)理計劃均經(jīng)過循證支持，確保了計劃的科學(xué)有效性?；颊咄瓿捎媱澋耐瑫r，其機(jī)體狀況也會存在一定的好轉(zhuǎn)，患者可以明確感受到護(hù)理干預(yù)對自身的好處，使其依從性提高，負(fù)性情緒降低。張韶紅、楊艷〔13〕將賦能教育應(yīng)用于肥胖型多囊卵巢綜合征不孕患者中，患者自我效能提高，負(fù)性情緒改善，與本次研究結(jié)論一致。

本次研究數(shù)據(jù)也顯示，賦能教育可降低老年尿毒癥患者的并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊甙l(fā)生并發(fā)癥的主要因素為飲食、運(yùn)動習(xí)慣不良，缺乏自我管理意識等。賦能教育可根據(jù)患者的個人情況制定護(hù)理計劃，通過對患者進(jìn)行整體評估，個性化、針對性解決患者的現(xiàn)存問題。飲食、運(yùn)動都是首要改善目標(biāo)，并且患者參與護(hù)理計劃制定的全過程，對提高患者的自我管理意識具有積極意義，進(jìn)一步促進(jìn)了患者并發(fā)癥的降低。辛宏云〔14〕將交互作用分析理論指導(dǎo)下的團(tuán)體心理干預(yù)應(yīng)用于老年尿毒癥患者中，交互作用是指護(hù)理人員與患者之間的交互，體現(xiàn)了二者之間的平等地位，與賦能教育有相似之處；其研究結(jié)論顯示，患者的SAS、SDS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均降低，滿意程度提高，與本次研究結(jié)論相符。

本次研究顯示，賦能教育對于提高老年尿毒癥患者的生活質(zhì)量具有積極作用。老年尿毒癥患者的生活質(zhì)量主要受自我管理能力、心理狀態(tài)及疾病情況影響。賦能教育可以突顯患者的主體地位，提高患者的參與感，對于改善患者的自我管理能力具有積極意義。而且患者的負(fù)性情緒降低，并發(fā)癥率減少，其生活質(zhì)量也會顯著提高。田瑞杰等〔15〕研究顯示，應(yīng)用賦能教育后，患者的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量顯著提高，與本次研究結(jié)論相似。

綜上所述，賦能教育可以改善老年尿毒癥患者的負(fù)性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提高生活質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突