許冰冰

平頂山市第一人民醫(yī)院 467000

慢性腎衰竭是臨床上較為常見的腎內(nèi)科疾病，其病因較為復(fù)雜，患者腎功能呈進(jìn)行性減退，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)代謝失衡，當(dāng)發(fā)展至終末期時衰竭，患者內(nèi)分泌、呼吸、免疫、血液及消化系統(tǒng)均會受到影響，目前血液透析是對其進(jìn)行治療的最有效方式，有助于延長患者生存期〔1〕。但在長期血液透析治療過程中，患者受心理負(fù)擔(dān)、飲食不平衡、急慢性感染等多重因素的影響，極易因熱量和蛋白質(zhì)攝入不足而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多，進(jìn)一步加大了治療難度〔2〕。而認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)是通過組建團(tuán)體的方式，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者對自我認(rèn)知和行為進(jìn)行反思，并糾正錯誤的認(rèn)知和行為，幫助患者進(jìn)行認(rèn)知和行為重構(gòu)，使患者以積極的心態(tài)和正確的行為應(yīng)對和處理問題〔3〕。本文擬探討認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)對慢性腎衰竭血液透析患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年4月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的慢性腎衰竭血液透析患者64例，隨機(jī)將其分為干預(yù)組與對照組各32例。其中干預(yù)組男19例、女13例；年齡32～71歲，平均(51.27±12.69)歲；透析時間1～5年，平均(3.49±1.25)年；平均透析頻率(3.26±0.73)次/w；每次透析平均時長(3.59±0.26)h；原發(fā)病分類：慢性腎小球腎炎患者13例、間質(zhì)性腎炎患者7例、糖尿病腎病患者5例、高血壓腎病患者4例、其他3例。對照組患者男17例、女15例；年齡33～73歲，平均(51.56±12.85)歲；透析時間1～5年，平均(3.41±1.19)年；平均透析頻率(3.31±0.74)次/w；每次透析平均時長(3.62±0.28)h；原發(fā)病分類：慢性腎小球腎炎患者14例、間質(zhì)性腎炎患者6例、糖尿病腎病患者4例、高血壓腎病患者4例及其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整，且均為慢性腎衰竭接受血液透析治療〔4〕；②進(jìn)行規(guī)律性血液透析時間3個月以上，頻率(2次～4次)/w；③意識清楚，均無交流障礙，并自愿配合研究；④患者及(或)家屬均知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期婦女，②伴有惡性腫瘤者，③伴有尿路感染或其他感染性疾病者，④有精神類疾病史者，⑤合并心腦肝等重要臟器功能障礙者〔5〕，⑥伴有免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)飲食護(hù)理與健康教育干預(yù)。入院后給予患者抗感染治療，并合理控制原發(fā)病與調(diào)節(jié)血脂代謝，糾正患者水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。常規(guī)飲食護(hù)理：在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者采取五低(低鹽、低磷、低鉀、低蛋白及低脂肪)一高(高維生素)的常規(guī)飲食護(hù)理習(xí)慣，保證磷攝入量不超過800～1 000 mg/d〔6〕。常規(guī)健康教育干預(yù)：入院后給予患者常規(guī)心理干預(yù)及密切關(guān)注患者各項生命體征，向患者發(fā)放慢性腎衰竭血液透析治療知識教育手冊，定期組織慢性腎衰竭血液透析患者開展健康教育講座，囑患者保證充足休息與睡眠，并鼓勵患者適量運(yùn)動。

1.2.2干預(yù)組 干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)。8例為一組，將32例干預(yù)組慢性腎衰竭血液透析患者平均分為四組，每組為一個團(tuán)體。每組干預(yù)過程均分為8次進(jìn)行，(2～3 h)/次，2次/w，可將其分為以下5個階段：①相識階段(第1次)，以“伙伴相識”為主題，在責(zé)任護(hù)士協(xié)助下組織患者形成團(tuán)體，并向患者詳細(xì)講解干預(yù)的內(nèi)容，鼓勵患者進(jìn)行自我介紹，有助于促進(jìn)患者之間的了解，使其互相熟識。②認(rèn)知重構(gòu)階段(第2、3次)，以“心靈探索”為主題，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者將自我感受表達(dá)出來，并幫助患者采用Beck認(rèn)知療法審視自我，同時由責(zé)任護(hù)士對患者自我意識中存在的問題進(jìn)行分析，識別患者焦慮抑郁等不良心理狀態(tài)，最終起到調(diào)整患者認(rèn)知觀念的效果。③行為重構(gòu)階段(第4、5次)，以“突破自我”為主題，由責(zé)任護(hù)士鼓勵患者將過去最為難忘的經(jīng)歷與小組成員分享，在此期間對患者對待及處理問題的方式進(jìn)行分析，對患者的辨識錯誤行為予以糾正，并幫助患者構(gòu)建正確行為模式。④行為訓(xùn)練階段(第6、7次)，以“身心放松，壯大自我”為主題，指導(dǎo)患者采用深呼吸放松訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等方法對身心進(jìn)行放松，使患者學(xué)習(xí)與掌握溝通、對話交流技巧，并采取角色扮演與主題演講的方式幫助患者強(qiáng)化正確行為模式。⑤自我總結(jié)階段(第8次)，以“成長感想”為主題，鼓勵患者相互交流認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)期間的感想，講述患者自己的心理成長經(jīng)歷與體驗(yàn)，并鼓勵患者活動結(jié)束后與小組成員之間的繼續(xù)溝通，使患者之間可以互幫互助。在血液透析治療期間對兩組患者均進(jìn)行3個月干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評定方法

1.3.1心理狀態(tài)評估 采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對干預(yù)后慢性腎衰竭血液透析患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，SAS、SDS分值范圍均為20～80分，分值越高則慢性腎衰竭血液透析患者焦慮抑郁心理狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定 于干預(yù)后清晨空腹采靜脈血約5 ml于干燥試管，以離心半徑10 cm離心10 min(3 500 r/min)，待分離血清后置于-20 ℃冰箱待測。其中前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)及血紅蛋白(Hb)采用透射比濁法進(jìn)行測定，胃泌素(GAS)、瘦素(Leptin)及生長抑素(SS)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行測定，所用LWC100plus全自動生化分析儀由北京耀之輝科技發(fā)展有限責(zé)任公司提供，所用檢測試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。

1.3.3生存質(zhì)量 采用該院自擬生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分對干預(yù)后慢性腎衰竭血液透析患者生存質(zhì)量進(jìn)行評估〔7〕，共包括心理、生理、環(huán)境、社會關(guān)系4個維度，每個維度評分0～25分，分值越高則慢性腎衰竭血液透析患者生存質(zhì)量越高。

1.3.4并發(fā)癥 干預(yù)期間并發(fā)癥主要包括感染、內(nèi)瘺狹窄、靜脈炎、皮下血腫及動脈瘤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)后干預(yù)組患者SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的心理狀態(tài)評分比較(分，

2.2 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)后干預(yù)組患者PA、ALB及Hb水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的胃腸激素水平比較

干預(yù)后干預(yù)組患者GAS、Leptin水平明顯低于對照組而SS水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者的生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)后干預(yù)組患者生存質(zhì)量4個維度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

表3 兩組患者的胃腸激素水平比較

表4 兩組患者的生存質(zhì)量評分比較(分，

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較

干預(yù)后干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

慢性腎衰竭患者腎功能呈進(jìn)行性減退，并最終進(jìn)展為尿毒癥，具有極高的病死率。目前血液透析雖然可以有效延長慢性腎衰竭患者生存期，但不能對其進(jìn)行根治，長期的血液透析治療會給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而影響患者心理狀態(tài)與降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，不利于患者治療〔8〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎衰竭患者血液透析治療期間給予積極有效的飲食護(hù)理與健康教育，可有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)與提升患者生存質(zhì)量，并減少并發(fā)癥的發(fā)生〔9〕。本研究中所采取的認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)措施將整個干預(yù)過程劃分為相識、認(rèn)知重構(gòu)等5個階段〔10〕：相識階段可幫助慢性腎衰竭血液透析患者之間相互了解、傾訴，并使之產(chǎn)生共鳴，緩解患者的排外心理；認(rèn)知和行為重構(gòu)階段通過引導(dǎo)慢性腎衰竭血液透析患者對過去進(jìn)行反思，有助于幫助患者糾正錯誤的認(rèn)知和行為，構(gòu)建正確行為模式；行為訓(xùn)練階段通過指導(dǎo)慢性腎衰竭血液透析患者采取角色扮演與主題演講的方式放松身心，幫助患者強(qiáng)化正確行為模式；自我總結(jié)階段通過引導(dǎo)患者講述自己的心理成長經(jīng)歷與體驗(yàn)，了解慢性腎衰竭血液透析患者在心理干預(yù)過程中取得的效果。

本研究對慢性腎衰竭血液透析患者隨機(jī)分組后給予認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組慢性腎衰竭血液透析患者SAS、SDS評分均分別明顯低于對照組，表明認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可明顯改善慢性腎衰竭血液透析患者焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)。慢性腎衰竭血液透析患者腎臟降解功能衰退會導(dǎo)致體內(nèi)胃腸激素水平異常，誘發(fā)多種消化道病理改變并引起胃腸運(yùn)動功能異常，最終導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。GAS是胃腸激素的一種，可通過與平滑肌細(xì)胞相關(guān)受體的特異性結(jié)合而對胃竇平滑肌收縮反應(yīng)起到刺激作用，從而起到胃排空激素的效果；Leptin可經(jīng)膽囊收縮素-A受體及膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)起到胃排空抑制的效果，除此之外還可通過刺激腸黏膜細(xì)胞生長而影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收；而SS在營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收過程中可對胃腸平滑肌起到舒張作用，具有促消化的效果〔11〕。干預(yù)后干預(yù)組慢性腎衰竭血液透析患者PA、ALB、Hb及SS均分別明顯高于對照組，GAS及Leptin分別明顯低于對照組，表明認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可明顯改善慢性腎衰竭血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與調(diào)節(jié)胃腸激素水平。干預(yù)后干預(yù)組慢性腎衰竭血液透析患者生存質(zhì)量四個維度評分均分別明顯高于對照組，表明認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可明顯改善慢性腎衰竭血液透析患者生存質(zhì)量，同時干預(yù)后干預(yù)組慢性腎衰竭血液透析患者感染、內(nèi)瘺狹窄、靜脈炎、皮下血腫以及動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，干預(yù)效果更好。

綜上所述，對慢性腎衰竭血液透析患者實(shí)施認(rèn)知行為團(tuán)體心理護(hù)理干預(yù)可明顯改善患者心理與營養(yǎng)狀態(tài)，且有助于提高患者生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突