張鳳霞 劉亞男 任雙雙

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 252000

腦梗死是動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓小栓子脫落堵塞，導(dǎo)致顱腦局部組織發(fā)生缺血、缺氧壞死病理性改變的神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病〔1〕。腦梗死常表現(xiàn)突發(fā)性一側(cè)或?qū)?cè)軀體感知覺麻木障礙、頭部劇烈疼痛、惡心嘔吐等癥狀，病情逐步發(fā)展加重，還導(dǎo)致腦神經(jīng)不可逆損傷，甚至還會(huì)危及患者生命安全，為提高患者生存率，早期快速的治療干預(yù)手段至關(guān)重要〔2〕。取栓術(shù)通過將腦組織局部堵塞栓子，進(jìn)行清除疏通，在改善局部血液供應(yīng)的同時(shí)，還可有效控制患者病情發(fā)展，成為腦梗死患者重要治療手段〔3〕。但治療術(shù)后機(jī)體各個(gè)器官會(huì)出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)障礙與平衡能力下降等后遺癥，日常生活能力水平與質(zhì)量持續(xù)下降〔4〕。因此，采取高質(zhì)量、高效率的康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。階段性功能康復(fù)鍛煉是指“以促使患者機(jī)體各個(gè)器官功能早期恢復(fù)為護(hù)理目標(biāo)”，遵循循序漸進(jìn)原則，結(jié)合患者自身實(shí)際狀況〔5〕。本文對腦梗死行取栓術(shù)治療干預(yù)患者采取階段性功能康復(fù)鍛煉措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在2019年11月至2021年12月期間收治的94例腦梗死行取栓治療患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組(n=47)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)凝血功能、血常規(guī)、心電圖、顱腦CT、磁共振成像(MRI)、頸動(dòng)脈多普勒超聲等檢查，符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者〔6〕；②首次發(fā)病者；③年齡>18歲以上者；④臨床資料完整，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期軀體骨骼關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折、機(jī)體處于嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀態(tài)者；②合并心功能衰竭、活動(dòng)性消化道出血者；③住院期間轉(zhuǎn)院、出院或判定為腦死亡者。兩組患者在性別、年齡、偏癱位置、梗死部位等臨床基線資料情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。密切關(guān)注患者血壓、心電圖、生命體征等指標(biāo)的變化情況。在相關(guān)醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者自身實(shí)際病程發(fā)展情況制定上肢、下肢、軀體、吞咽等功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施階段性功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1成立康復(fù)護(hù)理小組 由神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師1名、科室護(hù)士長1名、神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任護(hù)士4名、營養(yǎng)咨詢師、康復(fù)治療師各1名組成小組。在開展康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理前，組織小組成員進(jìn)行腦梗死疾病成因、臨床典型癥狀、治療措施、預(yù)后效果及護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)知識的集中培訓(xùn)，對參與實(shí)驗(yàn)研究患者自身基礎(chǔ)資料及病程發(fā)展情況進(jìn)行收集整理，制定針對性合理的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。

表1 兩組患者臨床資料對比

1.2.2.2肢體耐力恢復(fù) 康復(fù)治療師聯(lián)合護(hù)理人員指導(dǎo)督促患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，遵循由下至上、由外至內(nèi)的原則，對患者四肢、軀體等周圍肌肉組織，以適當(dāng)輕柔力度進(jìn)行按摩、揉捏，持續(xù)8～10 min，并以踝腕關(guān)節(jié)背屈、回勾60°～90°、膝肘關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋70°～90°、手足掌趾回?cái)n、伸展等被動(dòng)活動(dòng)，每天2～3次，每次15～120 min。隨著患者肌肉控制、本體感知覺的不斷恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行上、下肢高抬舉、臀橋等自主運(yùn)動(dòng)?；颊咭韵鄬^為放松的狀態(tài)，平臥于床單位上，跟隨護(hù)理人員口令，先將左上肢逐漸抬起，直至與軀體腋中線呈90°垂直狀態(tài)，右下肢逐步抬高與床單位呈垂直狀態(tài)，堅(jiān)持5～8 s后，緩慢回落，左右上下肢呈交替抬起回落運(yùn)動(dòng)，20次為1組，每天3～5組。抬舉運(yùn)動(dòng)結(jié)束休息2～3 min后，告知患者腳掌與床單位呈緊密貼合狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，腹部肌肉緊縮，臀部下肢肌肉發(fā)力，將臀部抬離距床單位20 cm左右，在空中滯留3～5 s后，回落于原位，反復(fù)抬起落下，每組為15～20次，每天3～4組。訓(xùn)練結(jié)束休息3～5 min后，協(xié)助患者取半坐位或端坐位，叮囑患者保持腰椎下方不動(dòng)，上方軀體向左、向右旋轉(zhuǎn)60°～80°、前后傾斜30°～40°，訓(xùn)練持續(xù)5～8 min,連續(xù)6～8 d。

1.2.2.3吞咽功能恢復(fù)階段 協(xié)助患者取較為舒適放松的平臥位，盡量保持頭頸部與肩處于垂直狀態(tài)，告知患者雙目與腳尖處于同一水平線，下頜盡量向胸骨柄前方貼近靠攏，保持3～5 s后，回歸原位，反復(fù)訓(xùn)練，15～20次為1組，兩組之間間隔2～3 min，連續(xù)2～3組。訓(xùn)練結(jié)束休息15～20 min后，護(hù)理人員協(xié)助患者取半坐位或端坐位，根據(jù)患者下頜與肩頸部間距，選取規(guī)格大小適宜地充氣彈力球，告知患者應(yīng)用下頜骨對彈力球不斷施加壓力，循環(huán)重復(fù)，每組20次，每2組之間間隔3～5 min，連續(xù)2～3組，早、中、晚各1次，連續(xù)6～8 d。同時(shí)，營養(yǎng)咨詢師配合護(hù)理人員根據(jù)腦梗死患者術(shù)后攝食種類的選取，制定符合機(jī)體營養(yǎng)、功能恢復(fù)的科學(xué)膳食飲食計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)每日能量的攝入控制在30 kCal/kg(1 kCal=4.18 kJ)左右，其中脂肪含量約25%～35%、蛋白質(zhì)約15%、糖分50%～60%，制作由1.5 g鹽、110 g雞蛋、45 g豆腐、300 ml純牛奶、250 ml純凈水、100 g鮮榨綠葉菜、75 g精細(xì)肉、10 g植物油等，加以混合制成總量為1 500～2 000 ml的膳食勻漿液。攝入喂養(yǎng)前，可將其加熱至38～40 ℃，并以單勺20 ml以下喂養(yǎng)量，次喂養(yǎng)量控制250～300 ml，每天4～6次。且告知患者增加蔓越莓、獼猴桃、蘋果、葡萄等新鮮水果的攝入；多進(jìn)食白薯、西蘭花、木耳、胡蘿卜、南瓜、等維生素富含豐富的新鮮蔬菜；主食以蕎麥、玉米、燕麥、淮山藥、薏苡仁、豆類等谷類粗纖維為主，嚴(yán)禁脂肪含量較高、腌制食品及生冷硬辣等刺激性食物攝入。

1.2.2.4日?；顒?dòng)能力恢復(fù) 隨著肢體、機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，在護(hù)理人員或家屬的攙扶下，于床邊鋪設(shè)平衡軟墊，并進(jìn)行緩慢站立，指導(dǎo)患者健側(cè)單足站立2～3 min、雙足站立3～5 min、患側(cè)單足站立1～2 min等平衡力量的訓(xùn)練，每次持續(xù)15～20 min，每天2～3次。同時(shí)，護(hù)理人員依據(jù)相關(guān)資源數(shù)據(jù)庫，以“腦梗死”“取栓術(shù)”“康復(fù)指導(dǎo)”“肢體功能”等詞條，作為搜索關(guān)鍵詞，在“萬方”“知網(wǎng)”資源平臺上，進(jìn)行相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)的檢索與瀏覽，并結(jié)合患者、科室等實(shí)際情況，制成可行性相對較高的疾病健康宣教視頻、圖片及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)視頻，于患者床旁進(jìn)行宣教講解，增加患者對于自我康復(fù)訓(xùn)練的重視程度及主觀能動(dòng)性，積極配合護(hù)理人員進(jìn)行日常自我穿脫上衣褲子、自主進(jìn)食、如廁、梳頭洗漱等日常生活行為的訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者于病室內(nèi)、走廊處緩慢步行5～8 min，在家屬的陪同下，進(jìn)行上下爬樓梯、室外太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察項(xiàng)目及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者干預(yù)前(取栓術(shù)24 h后)、干預(yù)后(出院前1 d)肢體功能、平衡、吞咽及干預(yù)3 d、7 d、15 d生活能力，進(jìn)行觀察分析。

1.3.1肢體功能 應(yīng)用 Fugel-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表(FMA)對患者進(jìn)行整體評估，主要包括上肢(滿分66分)、下肢(滿分34分)等兩個(gè)方面，量表Cronbach α系數(shù)為0.852，分?jǐn)?shù)越高說明患者肢體功能恢復(fù)情況越好〔7〕。

1.3.2平衡、吞咽能力 Berg平衡量表(BBS)，共14個(gè)項(xiàng)目，滿分35分，量表Cronbach α系數(shù)為0.924，得分越高表明平衡功能越好；吞咽功能評估量表(VFSS)，對患者吞咽功能進(jìn)行綜合測評，滿分為10分，量表Cronbach α系數(shù)為0.912，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能狀態(tài)越好〔8〕。

1.3.3生活能力 通過使用Barthel指數(shù)評分法(MBI)對兩組患者日?；顒?dòng)能力進(jìn)行整體評價(jià)，主要包括穿衣、修飾、控制兩便、平地行走、爬樓梯、洗漱、挪動(dòng)床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)食等10個(gè)維度，滿分為100分，量表Cronbach α系數(shù)為0.918，得分越高代表生活活動(dòng)能力越強(qiáng)〔9〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肢體功能變化情況對比

護(hù)理干預(yù)前兩組患者肢體功能狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后與對照組相比，觀察組患者上肢、下肢功能的綜合評分呈逐步提升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肢體功能變化情況對比(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后平衡、吞咽功能情況對比

干預(yù)前，兩組患者平衡、吞咽功能綜合評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者在平衡、吞咽等功能，與對照組患者相比，評分增長趨勢較顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后平衡、吞咽功能情況比較(分，

2.3 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)日常生活能力變化情況對比

觀察組患者干預(yù)3 d、7 d、15 d內(nèi)，與對照組患者相比，生活能力綜合評分呈逐步提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)日常生活能力變化對比(分，

3 討論

腦梗死作為神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病中起病急，病發(fā)、致殘、死亡率等相對較高的疾病之一，是成年人類致殘的主要原因〔10〕。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，美國腦梗死年發(fā)生率約80萬例，每40 s便有新確診腦梗死病例，于全球疾病死亡原因中順位第二〔11〕。而我國腦梗死年新增約200萬例，死亡例數(shù)高達(dá)150萬例以上，男性患者發(fā)生率約270/10萬例，女性患者約161/10萬例〔12〕。隨著人們物質(zhì)生活水平不斷提高，臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)手段也取得了日新月異的發(fā)展，取栓手術(shù)的安全性與縝密性也得到了大幅度提升，腦梗死患者生命時(shí)長得以延長〔13〕。但在術(shù)后約60%～70%左右的患者自身肢體、軀體各個(gè)相鄰器官皆存在不同程度上的障礙，且傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)過程中，仍單純采取功能康復(fù)指導(dǎo)，忽視了關(guān)鍵肌群穩(wěn)定性、平衡性訓(xùn)練，導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)效果未能達(dá)到理想化〔14〕。因此，采取全面、有序、系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

階段性功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)通過對患者肢體、軀體、吞咽等器官功能，進(jìn)行早期系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)〔15〕?；颊咝g(shù)后早期為避免長期臥床導(dǎo)致的肌肉攣縮、血栓及壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理人員盡早對患者開展被動(dòng)四肢肌肉揉捏、活動(dòng)等訓(xùn)練，刺激外周神經(jīng)系統(tǒng)的改善與恢復(fù)，提高膝、腕關(guān)節(jié)感受器的敏感性，加速外周血液順暢流通與運(yùn)行，提高周圍末梢神經(jīng)的感知能力，增加回心量與顱腦動(dòng)脈的灌注量，促使患者神經(jīng)功能及肢體功能得以逐漸恢復(fù)與改善〔16〕。為促使患者喉部協(xié)調(diào)組織能力能夠得以改善恢復(fù)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行下頜阻力拉伸、下頜收攏等康復(fù)運(yùn)動(dòng)，患者通過反復(fù)進(jìn)行下頜與胸骨柄逐漸靠攏，可對食道、口咽部周圍相關(guān)肌群，起到拉伸與刺激恢復(fù)的作用，促使患者吞咽能力逐漸恢復(fù)〔17〕。同時(shí)，護(hù)理人員基于患者早期的膳食營養(yǎng)支持，保證患者每日蛋白質(zhì)、脂肪等攝入均衡充足，協(xié)助患者養(yǎng)成較為良好的日常行為習(xí)慣的同時(shí)，提高患者自身機(jī)體免疫抵御能力。通過雙下肢交替站立，可很好地提升患者，對于下肢關(guān)節(jié)的控制能力，確保肌力在運(yùn)動(dòng)鏈上各個(gè)環(huán)節(jié)的控制與傳遞，促使機(jī)體肌力平衡性得以很好地改善。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時(shí)間不斷推移，觀察組患者日常生活能力水平也隨之逐步提升。由此可見，護(hù)理人員在信息資源檢索數(shù)據(jù)庫的借助下，將傳統(tǒng)腦梗死相關(guān)健康知識宣教內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化拓展，并對患者進(jìn)行詳細(xì)、耐心地講解，提高患者對于自我主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極性與重視程度，患者在持續(xù)運(yùn)動(dòng)、日常行為的訓(xùn)練下，不斷提高對于外界壓力的抵抗能力，康復(fù)小目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，還能很好地激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的自信心，在建立良好的日常行為習(xí)慣的同時(shí)，促使患者日常生活能力水平的逐漸提高〔18〕。

綜上所述，對腦梗死取栓術(shù)后患者采取階段性功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)，可對患者自身肢體、平衡、吞咽等功能起到改善作用，提高患者日常生活能力水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突