周維娜 盧根娣

1上海曙光醫(yī)院血透室 200021；2上海曙光醫(yī)院護(hù)理部 200021

有研究顯示，維持性血液透析患者認(rèn)知障礙患病率在過去 10 年達(dá)到70%～80%〔1〕，這有可能影響老年患者的透析時間，并對一些藥物性血液透析患者的依從性產(chǎn)生不良影響。有研究認(rèn)為，根據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)的定義，有23%～28%的腹膜透析患者存在認(rèn)知障礙〔2〕。由于MMSE不包括注意力和執(zhí)行功能這些敏感測量指標(biāo)，因此，這些研究可能無法揭示透析患者認(rèn)知障礙的更具體的特征。目前，尚無完整的研究系統(tǒng)測量中國維持性血液透析患者對多個領(lǐng)域的認(rèn)知功能。本研究擬分析中老年維持性血液透析患者的認(rèn)知障礙程度，并研究其相關(guān)危險因素，為針對性護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2020年6月在曙光醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲；②診斷為終末期腎病，需行維持性血液透析的患者；③接受至少3個月的門診維持性血液透析治療；④愿意提供書面知情同意書；⑤能夠完成90 min的認(rèn)知和身體功能測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于感覺(如視覺或聽覺)或運(yùn)動障礙等原因無法參與研究；②預(yù)期壽命短于6個月；③患有嚴(yán)重的精神障礙。所有患者均使用貝朗或費(fèi)森尤斯公司的血透機(jī)進(jìn)行維持性血液透析，每周3次，每次3～4 h。

1.2 神經(jīng)心理評估

所有神經(jīng)心理學(xué)評估均由接受神經(jīng)心理學(xué)家集中培訓(xùn)和認(rèn)證的研究人員進(jìn)行。為避免透析治療當(dāng)天受血流動力學(xué)變化的影響，在透析后的第2天，在單獨(dú)的房間中面對面地對患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估，平均需要90 min。采用北京版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA-BJ)〔3〕進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)綜合測試，旨在評估5個認(rèn)知領(lǐng)域：①注意力/處理速度。使用符號數(shù)字模態(tài)測試 (SDMT) 和中文修改版的路徑制作測試(TMT)-A〔4〕進(jìn)行評估。②執(zhí)行功能。使用TMT-B、修正版Stroop Color-Word Test (SCWT)〔5〕進(jìn)行評估。③記憶。使用中文版聽覺言語學(xué)習(xí)測試(AVLT)〔6〕進(jìn)行短延時和長延時自由回憶測試，采用復(fù)雜圖形進(jìn)行視覺記憶(延時回憶)測試。④語言。使用波士頓命名測試(BNT)和動物流利測試(AFT)的中文修改版〔7〕進(jìn)行評估。⑤視覺空間功能。使用 Rey-Osterrieth Complex Figure (CFT)〔8〕進(jìn)行評估。若患者上述5項指標(biāo)經(jīng)年齡和教育水平校正后均與國內(nèi)人群平均值的差值在1.50個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)則為無認(rèn)知障礙；若差值在1.50～1.99個標(biāo)準(zhǔn)差則歸為輕度認(rèn)知障礙；若差值超過2.00個標(biāo)準(zhǔn)差，則歸入重度認(rèn)知障礙〔9〕。使用漢密爾頓抑郁量表評估抑郁程度，評分范圍為0～63分，7分為疑似抑郁癥的最佳臨界值，7分及以上為存在抑郁狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的人口學(xué)及相關(guān)臨床特征

在63例完整參加認(rèn)知測試的維持性血液透析患者中，無認(rèn)知障礙13例、輕度認(rèn)識障礙23例、重度認(rèn)知障礙27例。高血壓(60.32%)、糖尿病(33.33%)和冠心病(31.75%)是既往史中最常見的合并疾?。徊⑶?，重度認(rèn)知障礙患者的受教育<6年的風(fēng)險更高。見表1。

表1 中老年維持性血液透析患者的人口學(xué)及相關(guān)臨床特征

2.2 不同認(rèn)識障礙患者五個認(rèn)知領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)比較

與輕度認(rèn)知障礙組的其他領(lǐng)域相比，注意力處理速度和語言領(lǐng)域是最嚴(yán)重的受損領(lǐng)域(P<0.001)；與重度認(rèn)知障礙組的其他領(lǐng)域相比，視覺空間功能和執(zhí)行功能是最嚴(yán)重的受損領(lǐng)域(P<0.001)，見表2。

2.3 與認(rèn)知障礙相關(guān)的危險因素

與重度認(rèn)知障礙相關(guān)的危險因素包括年齡、受教育時間<6年、中風(fēng)和高血壓病史、透析年份(P<0.05)。見表3。

表2 不同認(rèn)知障礙患者五個認(rèn)知領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)比較(分，

表3 與認(rèn)知障礙相關(guān)的臨床危險因素

3 討論

本文研究結(jié)果認(rèn)為維持性血液透析患者認(rèn)知障礙的患病率很高，與之前的一些研究結(jié)果〔10-13〕相符，表明認(rèn)知障礙已成為困擾維持性血液透析患者的一個重要問題。本研究采用的認(rèn)知評估工具涵蓋五個認(rèn)知領(lǐng)域，具有強(qiáng)信度和標(biāo)準(zhǔn)效度。在DSM-V標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布之前，一些研究調(diào)查了血液透析患者認(rèn)知功能受損的領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行和記憶領(lǐng)域是受損最嚴(yán)重的領(lǐng)域〔14〕。有研究評估了來自波士頓地區(qū)6個血液透析單位的314例血液透析患者的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)與人群標(biāo)準(zhǔn)相比，透析患者的執(zhí)行功能明顯較差，但記憶損傷則沒有〔15〕。這一結(jié)果支持了以下假設(shè)，即血管疾病可能是血液透析患者認(rèn)知障礙的主要原因〔16〕。最近發(fā)表的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，接受血液透析治療患者的認(rèn)知能力更差，尤其是在注意力/處理速度和記憶力方面比一般人群更差〔17〕。在本文的評估中，輕度認(rèn)知障礙組的注意力處理速度和語言領(lǐng)域的障礙比其他三個領(lǐng)域更嚴(yán)重，這可能是輕度認(rèn)知障礙早期不易診斷的原因。本文還發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能和視覺空間領(lǐng)域是重度認(rèn)知障礙組中受損最嚴(yán)重的領(lǐng)域，這可以解釋為什么這些患者的生活質(zhì)量受到更重的負(fù)面影響〔18-19〕。這些結(jié)果表明血液透析患者輕度和重度認(rèn)知障礙組存在不同的功能障礙特征。

先前的研究表明，血液透析患者由于年齡較大、受教育程度低以及心血管危險因素的患病率高，因此認(rèn)知障礙的風(fēng)險增加〔20〕；年齡較大、合并腦卒中、血液透析時間較長是輕度和重度認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素〔21〕；受教育程度低和高血壓是重度認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險因素〔22〕。這兩組之間存在不同危險因素的原因尚不清楚，盡管這些因素在輕度和重度認(rèn)知障礙組中具有異質(zhì)性和重疊性，但它們可能屬于神經(jīng)退行性成分，需要在未來的研究中進(jìn)行探索?？傊?，本研究結(jié)果表明，中老年維持性血液透析患者在廣泛的認(rèn)知領(lǐng)域中存在高頻率的認(rèn)知障礙；不同領(lǐng)域的損傷嚴(yán)重程度各不相同，多領(lǐng)域認(rèn)知障礙同時發(fā)生是常見的。年齡、教育狀況、中風(fēng)和高血壓病史、透析時間等與患者的認(rèn)知障礙相關(guān)。這些結(jié)果對透析患者的護(hù)理具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突