彭維 朱杉 余艮玲 楊琪

1武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢 430062；2華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，武漢 430000

靜脈輸液是兒科常用的有創(chuàng)性治療操作，是臨床給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持熱能、糾正水電解質(zhì)失衡及增加循環(huán)血量的重要途徑，也是診治工作的重要組成部分〔1〕。門診靜脈輸液患兒因年齡較小、耐受力較差、溝通理解能力較弱，加上醫(yī)院環(huán)境造成的潛在壓力和焦慮，大部分患兒靜脈期間伴有緊張、恐懼心理和行為抗拒現(xiàn)象，自我管理能力與治療依從性低下，導(dǎo)致反復(fù)穿刺、輸液反應(yīng)、靜脈炎、皮膚/破損等不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高，增加穿刺與護(hù)理難度〔2〕。通過(guò)加強(qiáng)患兒靜脈輸液過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)管控，完善安全質(zhì)量管理制度，控制環(huán)境、藥品管理流程及增強(qiáng)醫(yī)護(hù)責(zé)任意識(shí)，對(duì)降低不良臨床事件，保障臨床療效與護(hù)理質(zhì)量具有積極意義〔3〕。常規(guī)管理因人員配比不足、工作量大、治療時(shí)間集中、環(huán)境因素管理不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)管理意識(shí)低下，且缺乏質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋制度，致使臨床護(hù)理質(zhì)量難以提升〔4〕。基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是通過(guò)資料收集和分析找出護(hù)理系統(tǒng)的薄弱點(diǎn)，采取有效的改進(jìn)管理措施來(lái)提高環(huán)境質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)新水準(zhǔn)和質(zhì)量超前水平的運(yùn)作程序〔5〕。基于此，本研究將基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于門診輸液患兒中，以探討其對(duì)患兒護(hù)理質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021年3月至2021年9月華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的460例門診靜脈輸液患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：普通門診靜脈輸液；患兒無(wú)精神疾病，無(wú)意識(shí)障礙和聽力障礙；患兒及家屬同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全患兒；家屬依從性差；殘疾患兒；中途退出或不配合者。將2021年3～5月的230例患兒分為對(duì)照組，將2021年6～8月的230例患兒分為觀察組。對(duì)照組患兒年齡3～11歲，平均(6.21±1.34)歲；男121例，女109例；疾病類型：發(fā)熱115例，急性腸胃炎51例，肺炎64例；病程1～7 d，平均(3.45±0.31)d。觀察組患兒年齡3～11歲，平均(6.62±1.87)歲；男127例，女103例；疾病類型：發(fā)熱112例，急性腸胃炎55例，肺炎63例；病程1～6 d，平均(2.63±0.16)d。兩組患兒基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括遵醫(yī)囑對(duì)患兒進(jìn)行靜脈輸液，定時(shí)到輸液室進(jìn)行巡視；環(huán)境護(hù)理，營(yíng)造干凈整潔的環(huán)境；穿刺護(hù)理，做好消毒、規(guī)范穿刺護(hù)理操作；心理護(hù)理，對(duì)患兒進(jìn)行語(yǔ)言安撫和心理疏導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1成立管理小組 選取兒科門診護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士4名組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，統(tǒng)籌和明確各護(hù)理職責(zé)和任務(wù)內(nèi)容。對(duì)小組人員進(jìn)行統(tǒng)一專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包含靜脈輸液特點(diǎn)、穿刺技巧、幼兒心理特點(diǎn)、血管選擇、穿刺注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)，溯因分析的特點(diǎn)與方式、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用意義、具體流程等。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、結(jié)合臨床既往病歷資料，將門診輸液患兒常見護(hù)理問(wèn)題進(jìn)展總結(jié)歸納，得出結(jié)論，當(dāng)前門診輸液患兒主要護(hù)理薄弱與管理欠缺環(huán)節(jié)為環(huán)境管理與輸液質(zhì)量管理兩方面，以此作為基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)。

1.2.2環(huán)境管理〔6-7〕(1)定位階段：①門診輸液室環(huán)境：對(duì)門診輸液室空氣質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量。②等待輸液時(shí)間：調(diào)查輸液患兒等待輸液的具體時(shí)間，并采用滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。③門診輸液質(zhì)量：調(diào)查護(hù)士一周內(nèi)靜脈穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。④護(hù)理注意事項(xiàng)交代：采用調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患兒并發(fā)癥防范意識(shí)進(jìn)行調(diào)查。⑤護(hù)士服務(wù)素質(zhì)：觀察護(hù)理人員在護(hù)理時(shí)的服務(wù)態(tài)度，采用問(wèn)卷調(diào)查患兒或家屬的服務(wù)滿意度評(píng)分。(2)分析改進(jìn)階段：根據(jù)外環(huán)境測(cè)量結(jié)果采用思維導(dǎo)圖分析輸液環(huán)境質(zhì)量低下的具體原因，定位環(huán)境管理目標(biāo)，實(shí)施改進(jìn)措施，原因分析如圖1。(3)改進(jìn)措施：針對(duì)原因分析從硬件方面及軟件方面對(duì)輸液環(huán)境進(jìn)行改造。硬件方面，為輸液室配備計(jì)算機(jī)醫(yī)療信息共享系統(tǒng)，進(jìn)行辦公系統(tǒng)數(shù)字化，護(hù)理人員可準(zhǔn)確獲得醫(yī)生開具的輸液處方，直接打印出輸液標(biāo)簽；患兒輸液時(shí)領(lǐng)取電子腕帶，護(hù)理人員進(jìn)行輸液時(shí)讀取患兒信息，核對(duì)輸液標(biāo)簽；軟件方面，①每晚對(duì)門診輸液室環(huán)境殺菌消毒，室內(nèi)清潔次數(shù)增加至3次/d；在室內(nèi)擺放綠化植物，增加座椅，在門口張貼“禁止喧嘩、禁止吸煙”等提示語(yǔ)；穿刺輸液期間播放舒緩兒歌或動(dòng)畫片，改善患兒心理體驗(yàn)。②前一天統(tǒng)計(jì)，根據(jù)輸液患兒數(shù)量決定是否設(shè)立臨時(shí)窗口，并增加人員彈性排班數(shù)量，合理利用資源，縮短患兒及家屬等待時(shí)間，提高工作效率。③為患兒或家屬灌輸普及靜脈輸液相關(guān)專業(yè)知識(shí)、流程及意義，并教會(huì)其識(shí)別及預(yù)防不良事件。為嬰幼兒提供獨(dú)立穿刺空間，保證穿刺環(huán)境光線充足與明亮，并根據(jù)天氣情況，配備相應(yīng)取暖設(shè)備，如: 熱水袋、溫水等，患兒等待期間播放舒緩音樂或動(dòng)畫片營(yíng)造良好穿刺氛圍。

圖1 門診輸液環(huán)境質(zhì)量原因分析圖

1.2.3輸液質(zhì)量管理〔8〕(1)分析護(hù)理缺陷及原因：責(zé)任護(hù)士對(duì)實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者進(jìn)行調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)護(hù)理缺陷：①一次性穿刺失敗率較高，分析原因是護(hù)士操作技術(shù)不嫻熟，對(duì)患兒血管條件評(píng)估不準(zhǔn)確，穿刺精確性不高，患兒好動(dòng)且配合度低下。②靜脈炎、堵管、脫管、藥液外滲等并發(fā)癥發(fā)生率較高，分析原因是患兒及家屬缺乏靜脈穿刺知識(shí)，穿刺部位不合理，液體輸入量與速度，護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，止血帶壓迫血管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，缺乏有效巡查措施，無(wú)菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取?2)針對(duì)護(hù)理缺陷及原因采以如下改進(jìn)措施：整理輸液治療指南、輸液規(guī)范、專家共識(shí)、輸液安全管理等相關(guān)資料，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)及案例制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)具體措施，①一次性穿刺失敗改進(jìn)措施。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)士管理，定期邀請(qǐng)護(hù)理專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液護(hù)理專題講座培訓(xùn)，涵蓋并發(fā)癥預(yù)防、輸液流程、穿刺點(diǎn)技巧、血管評(píng)估、法律條例等知識(shí)，3次/月，25～30 min/次。加強(qiáng)細(xì)節(jié)措施，穿刺時(shí)安排一次性穿刺成功率超過(guò)95%的護(hù)士執(zhí)行，對(duì)躁動(dòng)、精神異常、昏迷患兒必要時(shí)給予繃帶或夾板固定，封管后用無(wú)菌膠帶固定針帽部避免出血，增加穿刺部位巡查次數(shù)，按需更換敷料、敷貼。②并發(fā)癥改進(jìn)對(duì)策。通過(guò)巡視及交接管理，對(duì)靜脈穿刺護(hù)士進(jìn)行彈性排班，明確職責(zé)，確定巡視責(zé)任護(hù)士并落實(shí)巡視措施，定期巡查記錄患兒輸液情況，出現(xiàn)皮膚紅腫、貼膜卷邊、疼痛及藥液外滲、靜脈炎征象等異常情況立即處理。選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课唬x擇彈性好、回流暢、粗、直、方便固定和有效觀察的血管，避免選擇下肢，循環(huán)障肢體及癱瘓肢體，需長(zhǎng)時(shí)間輸液者應(yīng)有計(jì)劃的合理選擇血管，并保護(hù)好血管，避開靠近關(guān)節(jié)、受傷、瘢痕、硬化發(fā)炎的血管，從遠(yuǎn)端向近端開始穿刺，當(dāng)有皮膚病或皮膚感染時(shí)禁忌穿刺置管。選擇高質(zhì)量的消毒液，將穿刺部位皮膚嚴(yán)格消毒。掌握好藥物濃度、性質(zhì)及輸注速度，扎止血帶時(shí)間應(yīng)小于2 min，松緊適宜，減少針頭對(duì)血管壁的損傷。(3)追蹤法管理策略：①個(gè)案追蹤，實(shí)施護(hù)患比5∶5配比實(shí)施個(gè)案追蹤工作，對(duì)靜脈輸液治療的前饋控制護(hù)理過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)觀察和詳細(xì)記錄。②患兒出現(xiàn)并發(fā)癥、一次性穿刺失敗等現(xiàn)象后，立即對(duì)該患兒輸液、護(hù)理、會(huì)診、檢查等全程診療過(guò)程實(shí)施跟蹤，各組員集中會(huì)議討論，結(jié)合跟蹤記錄、患兒病歷、護(hù)理流程等資料，分析護(hù)理問(wèn)題發(fā)生的原因。③落實(shí)整改措施，組員針對(duì)原因群策群力，共同交流、探討并制定切實(shí)有效的整改措施并監(jiān)督落實(shí)，建立實(shí)時(shí)監(jiān)控體系，對(duì)患兒追蹤過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控。④嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)特殊病情觀察，在更換輸液、用藥執(zhí)行和核對(duì)醫(yī)囑時(shí)有核對(duì)者和執(zhí)行者兩人共同簽名，依據(jù)各指標(biāo)數(shù)據(jù)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核制度等，實(shí)施持續(xù)追蹤、反饋、分析、總結(jié)、質(zhì)量改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用SERVQUAL中文版護(hù)理質(zhì)量評(píng)分量表〔9〕從患兒家屬角度進(jìn)行打分，評(píng)定管理后護(hù)理質(zhì)量，該表共有21個(gè)條目，包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5個(gè)維度，采用1～5分評(píng)分法，總分為105分，得分越高表明護(hù)理質(zhì)量越好。該量表Cronbach α系數(shù)0.75～0.95，具有良好信效度。②由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)后靜脈輸液不良事件發(fā)生情況，包括反復(fù)穿刺、輸液反應(yīng)、靜脈炎、皮膚淤青/破損、藥物滲出等，總概率越低則表明本次管理效果越好?？偘l(fā)生率=(反復(fù)穿刺+輸液反應(yīng)+靜脈炎+皮膚/破損+藥物滲出)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用門診護(hù)士滿意度調(diào)查表〔10〕統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組干預(yù)后滿意度情況，從患兒家屬對(duì)護(hù)理管理質(zhì)量、門診環(huán)境與流程安排、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平及醫(yī)護(hù)人文關(guān)懷和教育等方面進(jìn)行打分，各條目總分50分，分?jǐn)?shù)越高則表明滿意度越高。該量表Cronbach α系數(shù)0.78～0.89，具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

管理后，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2 兩組滿意度情況比較

管理后，觀察組患兒及家屬滿意度情況明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組滿意度情況比較(分，

2.3 兩組不良事件情況比較

管理后，觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件情況比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 門診靜脈輸液管理現(xiàn)狀

靜脈輸液可有效解決患兒經(jīng)口給藥的困難現(xiàn)象，成為患兒疾病治療期間重要的治療手段。相關(guān)研究表明，門診輸液室工作量大、藥品種類繁多、隨機(jī)性強(qiáng)且可控性小等特征，是造成患兒及家屬配合度低下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)上升，靜脈穿刺失敗甚至治療中斷的主要原因〔11〕。因此完善門診輸液管理體系對(duì)保障門診輸液質(zhì)量及患兒獲得理想治療結(jié)局具有重要意義〔12〕。傳統(tǒng)護(hù)理常以靜脈輸液完成為目標(biāo)，強(qiáng)制性穿刺可造成患兒心理創(chuàng)傷，引起強(qiáng)烈身心應(yīng)激反應(yīng)，且在輸液期間因護(hù)士專業(yè)能力與監(jiān)測(cè)制度不全，忽視輸液間風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與護(hù)理，致使輸液不良事件頻發(fā)，護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意度欠佳〔13〕。

3.2 基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有效提升患兒家屬滿意度

基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理是在PDCA循環(huán)管理基礎(chǔ)上對(duì)護(hù)理質(zhì)量行更規(guī)范化、科學(xué)化的延伸管理，系統(tǒng)通過(guò)持續(xù)設(shè)計(jì)并實(shí)施改進(jìn)護(hù)理過(guò)程，能有效完善規(guī)章制度和管理流程，及時(shí)更正當(dāng)下現(xiàn)存的問(wèn)題及缺陷，逐步實(shí)現(xiàn)管理的科學(xué)化和規(guī)范化，可顯著降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升輸液操作安全性，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量〔14-15〕。本研究將基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理應(yīng)用于門診靜脈輸液患兒中，結(jié)果顯示，觀察組患兒及家屬滿意度情況明顯高于對(duì)照組，此表明該管理可有效提高患兒及家屬滿意度，有助于實(shí)現(xiàn)門診護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)化管理。究其原因?yàn)椋罕狙芯坎捎玫墓芾矸椒▽?duì)門診輸液室環(huán)境與輸液質(zhì)量進(jìn)行綜合管理，以輸液室環(huán)境、輸液質(zhì)量、患兒等待時(shí)間及護(hù)理人員素質(zhì)作為目標(biāo)定位，對(duì)其問(wèn)題進(jìn)行測(cè)量，探究問(wèn)題原因，并以此作為管理措施依據(jù)，確定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，制定適宜的管理流程與內(nèi)容。通過(guò)改善輸液環(huán)境、合理人員分配，減少患兒及家屬等待時(shí)間、豐富患兒及家屬疾病知識(shí)、提高護(hù)理人員工作效率及專業(yè)素質(zhì)、保障輸液質(zhì)量，滿足患兒與家屬心理與疾病認(rèn)知需求，進(jìn)而促進(jìn)患兒及家屬護(hù)理滿意度的有效提升。

3.3 基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有效提升門診輸液患兒護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全管理是醫(yī)院護(hù)理管理的核心內(nèi)容，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，隨著護(hù)理內(nèi)涵和目的的深化，對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理要求也不斷提高。本研究對(duì)門診靜脈輸液患兒應(yīng)用基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理后，觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明該管理對(duì)改善輸液不良事件發(fā)生率，提高門診輸液護(hù)理質(zhì)量具有較強(qiáng)可行性，此結(jié)果與其他學(xué)者的研究一致〔16〕。究其原因?yàn)椋罕狙芯坎捎们梆伩刂萍白粉櫣芾砟Ｐ蛯?shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，前饋控制即為事前控制，通過(guò)控制諸多影響因素，實(shí)現(xiàn)將問(wèn)題扼殺在萌芽狀態(tài)，追蹤法是通過(guò)管理人員對(duì)患兒護(hù)理過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)觀察，解決風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理制度及流程執(zhí)行效果，反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔17〕。本研究通過(guò)分析現(xiàn)狀→發(fā)現(xiàn)問(wèn)題→分析問(wèn)題因素→找出問(wèn)題原因→制定方案→實(shí)施方案→檢查實(shí)施結(jié)果→處理結(jié)果的流程達(dá)到改進(jìn)質(zhì)量的目的。首先對(duì)常規(guī)靜脈留置針輸液治療的護(hù)理缺陷進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)深入探討，分析原因，制定控制措施并實(shí)施，通過(guò)提升護(hù)士穿刺技能、血管評(píng)估能力、無(wú)菌操作意識(shí)，降低不良并發(fā)癥發(fā)生率?？茖W(xué)利用資源，優(yōu)化護(hù)理流程，落實(shí)交接工作可將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，提升護(hù)理工作質(zhì)量。通過(guò)完善管理體系，做到工作標(biāo)準(zhǔn)→標(biāo)準(zhǔn)控制→信息反饋→反饋執(zhí)行→執(zhí)行成功的良性循環(huán)，使護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)、記錄流程進(jìn)行護(hù)理操作，可有效落實(shí)及監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理工作，提升護(hù)理管理效果。追蹤法護(hù)理模塊中，通過(guò)個(gè)案追蹤、原因分析等措施，可對(duì)前饋?zhàn)o(hù)理措施的實(shí)效性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施不足，制定并實(shí)施改進(jìn)措施，結(jié)合實(shí)時(shí)監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理工作全面監(jiān)督及改進(jìn)，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于溯因分析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用通過(guò)持續(xù)設(shè)計(jì)并實(shí)施改進(jìn)護(hù)理過(guò)程，重新評(píng)價(jià)結(jié)果并判斷與護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)性，對(duì)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程與結(jié)果的循環(huán)評(píng)價(jià)過(guò)程，可有效降低患兒輸液不良事件發(fā)生率，優(yōu)化護(hù)理工作質(zhì)量，提高患兒及家屬護(hù)理滿意度。然而本研究樣本量與研究時(shí)間較短，未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量并開展進(jìn)一步深入研究，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)水平的持續(xù)提升，保障患兒輸液安全與護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突