匡玉婷，趙斯君，黃敏，羅欣友

(湖南省兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410007)

先天性小耳畸形是一個(gè)與遺傳和環(huán)境等多因素相關(guān)的先天性疾病，主要是由于胚胎時(shí)期第一、二鰓弓發(fā)育異常引起的，常伴有外耳道的狹窄、閉鎖、中耳畸形。其發(fā)病率在不同種族中差異較大，在我國的發(fā)生率約1∶3 000，居我國顱面部先天性疾病第二位?；颊叱０橛胁煌潭嚷犃φ系K，不僅影響患者容貌美觀，而且在患者的生長過程中會帶來很多負(fù)面影響，甚至引發(fā)一系列的心理疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。耳廓在人體體表器官中的解剖結(jié)構(gòu)是最為精細(xì)的，它有18個(gè)細(xì)微結(jié)構(gòu)，且具有對稱性及三維立體結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，所以要想逼真的呈現(xiàn)出再造耳的細(xì)微結(jié)構(gòu)，需要合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，同時(shí)對耳廓支架的雕刻技術(shù)，皮瓣的應(yīng)用等技術(shù)方法要求很高[4]。Brent法全耳再造術(shù)是目前治療先天性小耳畸形的常用方法，其療效已獲得了認(rèn)可，本研究是在傳統(tǒng)的Brent法全耳再造術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的，對術(shù)前的定位、耳廓支架的雕刻、組裝等細(xì)節(jié)上進(jìn)行部分改良，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒20例，均為單側(cè)耳畸形，其中左側(cè)10例、右側(cè)10例；男16例，女4例，年齡6.5歲～15歲，平均年齡8.7歲。所有患兒均為首次手術(shù)治療，耳后乳突區(qū)皮膚完整。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù) 耳廓支架植入術(shù)：①術(shù)前建立耳模。選用透光的X線膠片，在患兒健耳描繪出耳廓的基本輪廓，參照蘇氏小耳畸形定位法[5],找出健耳耳輪腳的前緣、耳屏前緣和耳垂前緣，定位出再造耳的前緣。通過健耳耳垂的最低點(diǎn)，定位出患側(cè)耳垂的最低點(diǎn)。我們在蘇氏法的基礎(chǔ)上改良，通過測量健耳耳輪的最高點(diǎn)距離眉尾的距離，標(biāo)定患側(cè)耳輪的最高點(diǎn)，根據(jù)標(biāo)定點(diǎn)比照耳模的形態(tài)可以最終確定再造耳耳支架植入的位置；②處理殘耳。沿殘耳耳垂上部斜向上設(shè)計(jì)“U”字型切口，并向后沿耳垂切口線在顱側(cè)壁乳突區(qū)的投影處標(biāo)注切口線，沿切口線切開耳垂及耳后皮膚，同時(shí)行耳垂轉(zhuǎn)位。沿著殘耳的切口線在耳后乳突區(qū)皮下的淺筋膜表層潛行分離囊腔，同時(shí)切除殘耳軟骨，囊腔內(nèi)充分止血備用；③切取患耳對側(cè)的胸廓第6～8肋軟骨，以耳模作為參照，對耳軟骨進(jìn)行雕刻。用第6～7肋軟骨的聯(lián)合處雕刻成耳廓的基座[6]，同時(shí)在此基礎(chǔ)上雕刻出耳舟、耳輪、對耳輪、三角窩、耳屏。將第8肋修剪成長條狀置入到耳輪上方，剩余的長條狀軟骨作為對耳輪，從而加深耳舟[7]。在修剪耳輪時(shí)，將耳輪腳的前端盡可能墊高，尖端留置的更長，以凸顯耳輪腳的深度。挑選一塊條狀的軟骨，修剪成耳屏，同時(shí)修剪成一小塊三角形的軟骨墊在耳屏軟骨下方，加深耳屏的立體感。修剪的長條形耳屏與對耳輪下端縫合連接，同時(shí)可以構(gòu)造出耳屏間切跡。將剩余的軟骨拼接縫合成塊狀，埋置于胸部切口的淺筋膜下層，為第二期手術(shù)備用；④將雕刻好的耳支架置入耳后分離好的囊腔內(nèi)，并按照術(shù)前的定位點(diǎn)固定好耳廓支架。同時(shí)將耳支架的下端置入已經(jīng)轉(zhuǎn)位的耳垂，注意調(diào)整耳垂的方向，使其與耳支架銜接平滑，縫合皮膚；⑤置入負(fù)壓引流管。選用一次性硅膠胃管，前端剪洞，分別置于耳前及耳后下方，形成負(fù)壓，腔內(nèi)的負(fù)壓可避免血腫并保持再造耳的外型。負(fù)壓引流管留置術(shù)后1周左右拆線。見圖1～3。

1.2.2 二期手術(shù) “立耳”，顱耳角成形。沿再造耳耳軟骨的外側(cè)1 cm處設(shè)計(jì)弧形切口，切開皮膚和皮下軟組織，并將再造耳支架下方的深部軟組織分離，同時(shí)掀起耳后筋膜瓣。將預(yù)留的軟骨塊取出，根據(jù)健側(cè)顱耳角的高度修剪軟骨塊，固定于再造耳支架后耳顱溝內(nèi)，形成顱耳角。將掀起的耳后筋膜瓣包裹軟骨支架，耳后缺失的創(chuàng)面，在對側(cè)胸部原切口處取合適大小的梭形皮瓣，進(jìn)行皮片移植。打包加壓包扎，術(shù)后10 d拆包。

1.2.3 三期手術(shù) 術(shù)后6個(gè)月根據(jù)再造耳的形態(tài)，患兒自身的要求，局部修整，包括加深耳甲腔，耳屏的再修整等。

2 結(jié)果

1例一期手術(shù)之后出現(xiàn)血腫，血腫局部穿刺抽吸之后仍有血腫，在靠近血腫的縫線處拆開1～2針，局部負(fù)壓抽吸，清除血腫后，再重新留置負(fù)壓引流管5 d。1周后血腫完全吸收恢復(fù)，后期再造耳的輪廓稍差，個(gè)別細(xì)微結(jié)構(gòu)不能顯現(xiàn)。1例一期手術(shù)之后在耳垂和耳支架的接合處出現(xiàn)支架外露，范圍約0.5 cm×0.5 cm，外露組織及周圍未見明顯感染跡象。將外露組織周圍的痂皮修剪，并局部用左氧氟沙星滴耳液預(yù)防傷口感染，敷銀離子敷料，1個(gè)月后支架外露創(chuàng)面愈合。1例二期手術(shù)術(shù)后1周發(fā)生感染，在耳輪邊緣植皮處出現(xiàn)紅腫及膿性分泌物，術(shù)創(chuàng)予生理鹽水清洗，再予左氧氟沙星滴耳液處理感染創(chuàng)面。同時(shí)查血常規(guī)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)，均有上升，予頭孢美唑抗感染治療5 d，1周后感染創(chuàng)面紅腫消退，未見明顯膿性分泌物，局部軟骨未見明顯吸收。20例患兒術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，再造耳均呈現(xiàn)出三維立體結(jié)構(gòu)，對稱性可，耳屏、對耳屏、耳輪腳、三角窩、耳舟及耳垂等部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)凸顯，外觀較滿意。見圖4～6。

3 討論

3.1 關(guān)于先天性小耳畸形的手術(shù)年齡

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為小耳畸形的最佳手術(shù)年齡是在9歲左右，因此時(shí)的肋軟骨的發(fā)育更加適宜雕刻耳支架[8]，也有學(xué)者認(rèn)為小耳畸形在6歲時(shí)就可手術(shù)治療，因?yàn)榇藭r(shí)患兒肋軟骨的發(fā)育情況基本可以滿足耳廓支架的雕刻[9]。Roberts等[10-11]學(xué)者在對先天性小耳畸形患者的心理研究及心理測試評估中發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的小耳畸形患者更加容易形成抑郁、自卑、家庭的過度保護(hù)等情緒障礙。所以先天性小耳畸形患兒更加容易產(chǎn)生嚴(yán)重的自卑心理及社交障礙，尤其是上學(xué)后表現(xiàn)的更加明顯。綜合考慮患兒生理及心理方面的因素，對于單側(cè)先天性小耳畸形的患者，最佳的全耳再造術(shù)的年齡為6～7歲[12]。筆者通過小耳畸形手術(shù)發(fā)現(xiàn)，6歲左右的患兒，身高達(dá)到1.2 m，經(jīng)劍突平面胸圍達(dá)到60 cm[13]，其肋軟骨的發(fā)育已完全滿足耳廓支架的雕刻。所以6歲左右，胸圍、身高均達(dá)到要求的患兒，可以考慮盡早手術(shù)治療。

3.2 術(shù)前建模定位的改良

找出健耳耳輪腳的前緣、耳屏前緣和耳垂前緣，三者的垂直線即為健耳耳廓的前緣，以此3點(diǎn)的位置在患耳的相應(yīng)位置定位出再造耳的前緣。通過健耳耳垂的最低點(diǎn)，定位出患側(cè)耳垂的最低點(diǎn)。我們在此基礎(chǔ)上改良，通過測量健耳耳輪的最高點(diǎn)距離眉尾的距離，標(biāo)定患側(cè)耳輪的最高點(diǎn)，同時(shí)測出健耳的3個(gè)長度：耳輪最高點(diǎn)與耳垂最低點(diǎn)的距離，耳輪腳與耳屏之間的長度，耳輪腳前緣與耳輪的寬度。根據(jù)標(biāo)定點(diǎn)綜合比照耳模的形態(tài)可以最終確定再造耳耳支架植入的位置。通過多點(diǎn)定位，耳支架固定的位置更精確，再造耳的對稱性更佳。

3.3 軟骨支架雕刻的改良

取對側(cè)6、7、8肋軟骨雕刻。如果6、7肋之間有融合，則取6、7肋的聯(lián)合部作為耳支架的基座，用11號刀片對照耳模雕刻出耳廓大致的外型，同時(shí)在三角窩、耳舟處修剪、雕刻，加深三角窩及耳舟。有些學(xué)者利用第7或第8肋修剪成耳輪的形狀[14]。筆者認(rèn)為用整根第8肋修剪出耳輪的形狀，形態(tài)上更加美觀。將第8肋劈剪成兩半, 其中一半修剪成上粗，下細(xì)的長條狀，縫合與耳輪上方，縫合時(shí)注意要將耳輪立起來縫，盡量不使其塌陷。較粗的這一端需修剪成耳輪腳形狀，筆者將耳輪腳的前端盡可能墊高，尖端留置的更長，以凸顯耳輪腳的深度，更有立體感。第8肋剩余的條形部分則修剪成對耳輪，縫合與對耳輪的上腳，加深耳舟的深度，再用一小塊條狀軟骨墊高對耳輪下腳，加深三角窩的深度。不同于傳統(tǒng)的Brent法的雕刻方式，如果6、7肋融合不好，筆者將6、7肋分開，用6肋修剪成耳廓支架的前上端墊于最下層，第7肋修剪成耳支架的后端，縫合與第6肋的上方，同樣第8肋修剪成耳輪的形狀后縫合于耳輪的上方，這樣使得6、7、8肋層層疊加縫合，同樣用11號刀片修剪出三角窩、耳舟等結(jié)構(gòu)，這樣的耳支架更有深度，立體感更分明，但雕刻縫合時(shí)間較長。筆者在一期的雕刻中，就將剩余的條狀軟骨雕刻成耳屏的形狀，同時(shí)修剪成一小塊三角形的軟骨墊在耳屏軟骨下方，加深耳屏的立體感。修剪的長條形耳屏與對耳輪下端縫合連接，同時(shí)可以構(gòu)造出耳屏間切跡。這樣使耳廓的形態(tài)更具立體感，為三期手術(shù)耳甲腔的再造、耳屏的修補(bǔ)，建立了更好的基礎(chǔ)，比傳統(tǒng)法第三期手術(shù)單純利用耳屏部位的軟組織進(jìn)行修復(fù)，更具真實(shí)感。在一期手術(shù)軟骨雕刻中，剩余的碎軟骨塊，筆者將其修剪成小塊狀，然后再拼接成長方形的塊狀，埋置于胸部切口的淺筋膜下層，為第二期手術(shù)備用，用來墊高耳廓支架，形成顱耳角。

3.4 一期手術(shù)中處理殘耳的同時(shí)行耳垂轉(zhuǎn)位

先進(jìn)行耳垂轉(zhuǎn)位，這樣在二期手術(shù)時(shí)，可以簡化手術(shù)步驟，顱耳角成形時(shí)，可以減少軟組織的牽扯，從而減輕局部瘢痕組織。而且耳廓的長度不會因?yàn)槎谑中g(shù)才行耳垂轉(zhuǎn)位，因瘢痕組織的牽扯而變短，耳垂與耳廓支架下端的接合處的線條會更加流暢。

綜上所述，改良Brent法全耳再造術(shù)可更凸顯耳屏、耳輪腳、三角窩及耳垂等部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)，更能呈現(xiàn)出再造耳的立體感，該方法可為先天性小耳畸形手術(shù)方式的選擇提供參考。