樊永杰 董婷婷

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院口腔科 包頭 014030

中國地域廣袤，民族眾多，各民族之間的面部軟組織側貌特征存在較大差異。因此，在進行面部軟組織側貌分析時，不能根據(jù)別的民族的側貌特征去衡量另一個民族的側貌特征，這就要求在臨床工作中，需對每個民族的面部軟組織正常值進行測量，建立本地區(qū)面部軟組織正常人群的數(shù)據(jù)庫。

目前已有的各地區(qū)面部軟組織測量值主要是通過二維測量的方法測量出來的，常見的二維測量方法有照片測量[1]和X線頭影測量[2]，但是二維測量方法有很多不足。照片測量費時費力，同時存在放大率的問題，對于面部角度信息無法獲??；X線頭影測量也存在放大率的問題，同時存在左右影像重疊的問題，沒有一定正畸臨床經(jīng)驗的人很難正確描跡頭顱側位片，使得測量值之間存在較大誤差。照片測量和X線頭影測量對于面部復雜問題的描述無能為力，存在一定的技術瓶頸。隨著科技的發(fā)展，三維立體測量技術應用而生。

20世紀90年代以后，三維立體測量技術逐漸應用于面部軟組織，它能快速收集圖像，將人體面部軟組織進行三維重建，同時用專門的測量軟件可以進行線距、角度的測量。

1 材料和方法

1.1 研究對象

納入標準：1）年齡18~35歲，與兒童、老年人相比具有更好的自主控制能力。漢族男性平均年齡為（23.44±0.5）歲，漢族女性平均年齡為（23.43±0.5）歲，蒙古族男性平均年齡為（23.43±0.5）歲，蒙古族女性平均年齡為（23.42±0.5）歲，獨立樣本t檢驗結果顯示：漢族男性和漢族女性、蒙古族男性和蒙古族女性、漢族男性和蒙古族男性、漢族女性和蒙古族女性成人的年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2）經(jīng)臨床檢查為安氏Ⅰ類咬合關系，骨性Ⅰ類，受試者可為個別正常，納入的個體均出生于中國內(nèi)蒙古自治區(qū)，3代內(nèi)未與其他民族婚配。3）上、下牙弓關系協(xié)調(diào)、穩(wěn)定。4）咀嚼功能無異常。5）體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為18.5~24 kg·m-2[3]。6）五官端正，面部比例正常。7）唇部形態(tài)及功能無異常。唇部閉合時面下1/3軟組織放松，頦部曲線柔和。8）無先天性顱頜面畸形；無顳頜關節(jié)疾患。9）受試者自愿參加本實驗并知情同意，符合《赫爾辛基宣言》的原則。

排除標準：1）有明顯的的頜面部軟組織不對稱；2）骨性偏頜畸形；3）開唇露齒；4）有頜面部外科手術史；5）牙列中重度擁擠；6）患有面部畸形、顳下頜關節(jié)疾??；7）有錯畸形、缺牙、鑲牙及正畸治療史；面癱患者及唇腭裂患者；8）BMI＞24[3]；9）妊娠期。

漢族和蒙古族成人的納入標準無區(qū)別。

1.2 圖像采集

采用三維立體攝影方法對內(nèi)蒙古地區(qū)蒙古族和漢族成人面部軟組織進行測量，需要采用嚴格的納入標準，排除可能對結果產(chǎn)生干擾的因素，保證測量結果的準確性，使獲得的測量值可以為錯畸形面部軟組織的診斷提供依據(jù)。

1.2.1 圖像采集設備采用Morpheus 3D面部掃描儀（Morpheus 3D公司，韓國）對受試者進行面部輪廓三維圖像的掃描，在Alienware筆記本電腦（戴爾公司，美國）上安裝Morpheus 3D Dental Solution軟件（Morpheus 3D公司，韓國），可查看Morpheus 3D面部掃描儀掃描的圖像。所有納入者的三維照相儀器及參數(shù)相同，拍攝人員及測量人員人數(shù)相同。

1.2.2 試驗條件進行三維立體攝影掃描時，受試者端坐在掃描組件前，保持上身直立，受試者放松，平靜均勻呼吸，嘴唇自然放松，不作吞咽動作[4]。受試者保持素顏狀態(tài)，如帶有眼鏡、飾品等需摘除，掃描范圍上至發(fā)際線，下至甲狀軟骨平面。進行三維立體攝影掃描時，受試者正對掃描系統(tǒng)中央，調(diào)整椅位高度使頭部與照相組件等高。按以上要求完成面部掃描，最后對所有三維面相進行篩查，剔除可能肉眼識別的具有表情差異的數(shù)據(jù)以提高評估結果的準確性和可信度[5]。

將采集好的三維立體圖像在計算機上使用Morpheus 3D Dental Solution軟件（Morpheus 3D公司，韓國）打開，在拍攝圖片上手動確定軟組織標記點，利用軟件自帶的測量系統(tǒng)進行項目的角度測量，獲取三維原始數(shù)據(jù)，選用Excel 2017（Microsoft公司，USA）軟件記錄測量數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 22.0（IBM公司，美國）。

1.3 面部測量項目

1.3.1 面部軟組織標志點選取14個面部軟組織標志點[6]。鼻根點（nasion，N）：鼻額縫前部的軟組織覆蓋區(qū)域的最凹點；鼻尖點（pronasale，Prn）：眶耳平面與地面平行時，鼻尖向前最突出的點；鼻小柱點（columella，Cm）：鼻小柱最前突點；鼻下點（subnasale，Sn）：鼻小柱與上唇之間連線的中點；上唇突點（labrale superius，Ls）：上唇紅黏膜緣與正中矢狀面的交點；下唇突點（labrale inferius，Li）：下唇紅黏膜緣與正中矢狀面的交點；頦前點（pogonion，Pg）：軟組織頦部的最前點與正中矢狀面的交點；頦頂點（gnathion，Gn）：下頜下緣與中線相交的點；頦下點（menton，Me）：軟組織頦部最低點與正中矢狀面的交點；發(fā)跡點（trichion，Tr）：前額中線與發(fā)際線相交處；頦唇溝點（supramentale，Sm）：頦唇溝的中點；眉間點（glabella，G）：兩側眉弓聯(lián)合在正中矢狀面上最前凸點；鼻翼點（alar curvature，Ac）：鼻翼最側面的點；耳屏點（tragion，T）：耳屏上緣與前緣相交點。

1.3.2 軟組織角度測量17個軟組織角度。面型角（G-Sn-Pg）：由眉間點、鼻下點、頦前點所構成的角；面凸角（N-Sn-Pg）：由鼻根點、鼻下點、頦前點所構成的角；全面凸角（N-Prn-Pg）：由鼻根點、鼻突點、鼻突點所構成的角；鼻額角（GN-Prn）：由眉間點、鼻根點、鼻突點所構成的角；鼻尖角（N-Prn-Sn）：由鼻根點、鼻突點、鼻下點所構成的角；鼻唇角（Cm-Sn-Ls）：由鼻小柱點、鼻下點、上唇突點所構成的角；SNPG角（Pg-NLs）：由頦前點、鼻根點、上唇突點所構成的角；INPG角（Pg-N-Li）由頦前點、鼻根點、下唇突點所構成的角；頦唇溝角（Pg-Sm-Li）：由頦前點、頦唇溝點、下唇突點所構成的角；SNI角（Ls-NLi）：由上唇突點、鼻根點、下唇突點所構成的角；Na角（N-T-Prn）：由鼻根點、耳屏點、鼻突點所構成的角；TV角（N-T-Pg）：由鼻根點、耳屏點、頦前點所構成的角；Mx角（Ls-T-Prn）：由上唇突點、耳屏點、鼻突點所構成的角；Mn角（Ls-T-Pg）：由上唇突點、耳屏點、頦前點所構成的角；面上1/3角（Tri-T-N）：由發(fā)際點、耳屏點、鼻根點所構成的角；面中1/3角（N-T-Sn）：由鼻根點、耳屏點、鼻下點所構成的角；面下1/3角（Sn-T-Me）：由鼻下點、耳屏點、頦下點所構成的角。

1.3.3 參考線選取3條參考線，即TVL線：自然頭位下過Sn點的鉛垂線；Ls-TVL：Ls點距離TVL線的距離；Pg-TVL：Pg點距離TVL線的距離（圖1）。

圖1 TVL線測量Fig 1 TVL line measurement

為了排除面型前突或后縮的受試者對結果的影響，筆者采用TVL線對面型進行篩查。值為負，選擇代表上頜突度的測量值Ls-TVL，納入的內(nèi)蒙古地區(qū)女性的Ls-TVL范圍為（4.12±1.44）mm，男性的Ls-TVL范圍為（5.36±1.71）mm；選擇代表下頜突度的測量值Pg-TVL，納入的內(nèi)蒙古地區(qū)女性的Pg-TVL范圍為（-4.92±3.88）mm，男性的Pg-TVL范圍為（-6.13±3.49）mm[7]；對所有三維面相進行初步測量，對符合該篩選范圍的面相進行下一步的角度測量分析，不在該測量范圍內(nèi)的剔除。最終，本研究篩選出符合標準的295名正常樣本，注意了樣本的同一性，其中，漢族男性60名，漢族女性90名，蒙古族女性76名，蒙古族男性69名。

1.4 測量方法

本研究的操作者已接受規(guī)范化標記點定位培訓，本實驗中所有定點、測量工作均由此同一名研究者完成。選擇組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進行檢驗者內(nèi)誤差分析，評價本次測量的一致性。在蒙古族男性中選擇編號為008、018、028、038、048、058的圖像，在蒙古族女性中選擇編號為008、018、028、038、048、058、068的圖像，在漢族男性中選擇編號為008、018、028、038、048、058的圖像，在漢族女性中選擇編號為008、018、028、038、048、058、068、078、088的圖像，4組中共選擇28例圖像，對每名受試者的面部三維圖像每隔1周進行定點測量。計算兩次測量結果的ICC值>0.80，證明該研究者使用該測量方法對三維圖像的測量結果一致性良好。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件計算各測量項目的均值及標準差，將測量所得數(shù)值進行獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 漢族男性和蒙古族男性面部軟組織角度的分析

漢族男性和蒙古族男性面部側貌差異較大，G-Sn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg、Cm-Sn-Ls、Pg-NLs、Pg-N-Li、N-T-Prn、Ls-T-Pg存 在 明 顯 差 異（表1）。其中，蒙古族男性的G-Sn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg、N-T-Prn大于漢族男性，漢族男性的Cm-Sn-Ls、Pg-N-Ls、Pg-N-Li、Ls-T-Pg大于蒙古族男性（P<0.05）。

表1 漢族男性和蒙古族男性面部軟組織角度的比較Tab 1 Comparison of facial soft tissue angle between Han and Mongolian men

2.2 漢族女性和蒙古族女性面部軟組織角度的分析

漢族女性和蒙古族女性面部側貌差異較大，G-Sn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg、Pg-N-Ls、Pg-NLi、Pg-Sm-Li、Ls-T-Prn、Ls-T-Pg、Tri-T-N、N-TSn存在明顯差異（表2）。其中，蒙古族女性的GSn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg大 于 漢 族 女 性（P<0.05），漢 族 女 性Pg-N-Ls、Pg-N-Li、Pg-Sm-Li、Ls-T-Prn、Ls-T-Pg、Tri-T-N、N-T-Sn大于蒙古族女性（P<0.05）。

表2 漢族女性和蒙古族女性面部軟組織角度的比較Tab 2 Comparison of facial soft tissue angle between Han women and Mongolian women

2.3 漢族女性和漢族男性面部軟組織角度的分析

漢族女性和漢族男性面部側貌差異較大（表3）。其中，N-Sn-Pg、G-N-Prn、Cm-Sn-Ls、Pg-NLs、Pg-Sm-Li、Ls-N-Li、N-T-Pg、Ls-T-Prn、Ls-T-Pg、Tri-T-N、N-T-Sn的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 漢族女性和漢族男性面部軟組織角度的對比Tab 3 Comparison of facial soft tissue angle between Han women and Han men

2.4 蒙古族女性和蒙古族男性面部軟組織角度的分析

蒙古族男女側貌形態(tài)存在一定差異，共有5項測量項目的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，女性N-Prn-Pg、G-N-Prn、N-Prn-Sn、Tri-T-N均大于男性，男性Sn-T-Me大于女性（表4）。

表4 蒙古族女性和蒙古族男性面部軟組織角度的對比Tab 4 Comparison of facial soft tissue angle between Mongolian women and Mongolian men

3 討論

過去采用普通X線測量，超聲波測量以及針刺法直接測量等測量方法，均不同程度受到顯示不清晰以及標志點難以準確確定等因素的影響。我國幅員遼闊，南方和北方人群相貌相差較大，各民族之間面部軟組織特征也不盡一致。筆者比較了國內(nèi)外許多測量結果后發(fā)現(xiàn)，不同種族、地區(qū)的測量值均有出入，提示面部軟組織特征存在地區(qū)、種族差異，所以各地都應建立自己的參考標準[1-2,8-9]。

目前，關于內(nèi)蒙古地區(qū)的漢族和蒙古族男女性的面部軟組織側貌的研究較少。本研究參照Farkas所定義的面部測量點[6]，采用了內(nèi)蒙古漢族和蒙古族295例青年男女（18~24歲），應用三維立體攝影技術輔以專用測量軟件，能夠準確快速地測量其面部軟組織角度，為我國內(nèi)蒙古地區(qū)漢族和蒙古族人群的面部軟組織角度的研究積累基礎資料，并且對該地區(qū)如有正畸正頜聯(lián)合治療、修復治療、整形外科治療的患者提供預后參考，對錯畸形患者治療后面部形態(tài)、整形手術后患者的預期目標、正頜術后患者療效評價有重要的意義。

3.1 面部凸度

漢族男性的面部凸度大于蒙古族男性，漢族女性的面部凸度大于蒙古族女性，漢族男性面部凸度大于漢族女性（圖2）。Bergman[10]指出，面型角的理想值為165°~175°，該角度隨年齡增長逐漸增大；當過了25歲以后，該角度會減小，并維持在相對穩(wěn)定的數(shù)值。本研究中，內(nèi)蒙古地區(qū)蒙古族女性的面型角為168.2°±4.36°，漢族女性的面型角為166.27°±5.75°，且本研究納入的樣本均為已經(jīng)完成生長發(fā)育的個體，面型角已經(jīng)趨于穩(wěn)定。因此對于25歲以后的患者判定正畸治療結束標準時，可參考本研究成果進行評估，對于兒童及青少年來講，治療結束時的面型角應比本次研究所測量的面型角偏大，以補償生長發(fā)育對面型角的影響。對于骨性Ⅱ類下頜后縮的患者使用Forsus矯正器可改善后縮面型，研究[11]表明，F(xiàn)orsus矯正器使用一段時間后，患者軟組織面凸角和全面凸角增大，可參考測量出的正常值決定患者佩戴Forsus矯正器的治療周期。在矢狀方向上，面型角能較準確反映軟組織側貌面型，本研究測量漢族女性的面型角為166.27°±5.75°，而蔡意達等[12]測量上海地區(qū)女性恒牙期該角為168.970°±4.701°；這提示內(nèi)蒙古地區(qū)漢族女性的側貌較上海地區(qū)女性側貌突。

蒙古族男性軟組織側貌凸度大于蒙古族女性（圖2），這與筆者前期對蒙古族的研究[13]結果相符合，即蒙古族男性的面中部立體感更強。該研究結果表明，在正畸的臨床診斷、制定矯治計劃以及預后評估等過程中應該充分考慮性別間的差異，由于男性較女性面中部更前突，有更高挺的鼻。因此，對側貌凸度的掩飾程度較女性更優(yōu)，盡管患者診斷因素會影響拔牙的可能性，但臨床醫(yī)生還需結合民族特點、患者需求制定矯治計劃，從而達到更好的療效。

圖2 有特征性的蒙古族男性、漢族男性、漢族女性、蒙古族女性側貌Fig 2 Characteristic profile of Mongolian male,Han male,Han female and Mongolian female

3.2 鼻部凸度

漢族男性鼻唇角大于蒙古族男性，表明漢族男性鼻底與上唇間開張度大于蒙古族男性。漢族女性鼻額角大于漢族男性，表明漢族男性鼻根部更加高挺（圖2）。有學者認為，理想的鼻額角應為115°～130°。本研究中，漢族女性的鼻額角的均值為145.8°，漢族男性的鼻額角的均值為143.2°，均大于這個理想范圍，這說明內(nèi)蒙古地區(qū)漢族人鼻背較平坦，鼻尖較上翹；在行隆鼻術時，必須按照該地區(qū)外鼻特征設計假體，同時考慮眉弓的突度，否則術后鼻根和鼻梁會顯得過高、過窄。

蒙古族女性鼻尖角大于男性，說明女性鼻尖部更加圓鈍，男性鼻部更加前突挺拔，而女性的鼻部輪廓曲線更加平緩柔和（圖2），這與劉暢等[1]用面部比例1∶1照片所測得的中國北方的年輕成人的鼻尖角的研究結果一致。

現(xiàn)在整形美容手術公認的鼻額角為125°~135°。本研究中蒙古族男性的鼻額角均值為143.78°±7.13°，蒙古族女性的鼻額角均值為147.09°±5.57°，均比已經(jīng)公認的美學鼻額角大。因此，在對于蒙古族人群的整形美容方面，臨床醫(yī)生在制定手術計劃時，要參考蒙古族自身的容貌特點，與患者充分溝通，了解患者的預期目標，不可一味按照統(tǒng)一標準進行手術。

3.3 上下唇凸度及頦部形態(tài)

漢族男性SNPG角、INPG角大于蒙古族男性，表明漢族男性上下唇相對于頦部的突度大于蒙古族男性；漢族女性SNPG角、INPG角大于蒙古族女性，表明漢族女性上下唇相對于頦部的突度大于蒙古族女性。漢族男性SNPG角大于漢族女性，表明漢族男性上唇相對于頦部的突度大于漢族女性。該研究結果與吳皓等[14]對鄭州地區(qū)成人正常的研究結果一致。

Burston[15]提倡的鼻唇角是評價上頜及上唇前后位置的主要指標。本研究中，內(nèi)蒙古地區(qū)漢族男性的鼻唇角為103.05°±2.91°，蒙古族男性的鼻唇角為101.62°±2.88°，接近于一般均值。漢族女性該角為101.86°±2.87°，較接近于Burston[15]的102°±8°理想值；而蔡意達等[12]測量上海地區(qū)女性恒牙期該角為103.146°±9.822°，提示內(nèi)蒙古地區(qū)漢族女性側貌發(fā)育較上海地區(qū)漢族女性發(fā)育飽滿。比較而言，上海女性的上頜發(fā)育略顯不足，因此面型較直。

鼻唇角大小由上前牙唇傾度和上頜骨凸度決定。對于正畸治療的患者，可通過改變上唇位置和上切牙的唇傾度進而對其進行改善[16]。在制定治療方案時，對于蒙古族男性可適當放寬拔牙標準。同時，正頜外科不僅可以改善頜面部的功能異常，而且可以獲得美觀和諧的面部形態(tài)。因此，術前規(guī)劃和預測硬組織和軟組織期望的結果對每個正頜患者都是非常重要的。在制定上頜骨前徙方案時，外科醫(yī)生會考慮鼻尖的位置及形態(tài)以及上唇的位置，對于某些特殊類型的患者，有時正頜外科術與鼻整形術相結合是必要的，以達到最佳的面部效果[17]。研究[18]表明，上頜骨前徙術會改變鼻唇角的大小，但前徙術對鼻唇角增加的具體數(shù)值還需要進一步討論。本研究可為正頜外科醫(yī)生以及整形外科醫(yī)生對于鼻部形態(tài)的恢復方面給予一定的幫助。

漢族女性頦唇溝角大于蒙古族女性，頦唇溝角指下唇與頦部前斜面形成的角，下切牙的唇傾度越小，該角越大，這表明漢族女性下切牙的唇傾度小于蒙古族女性。此外，Ⅱ類錯和上頜骨垂直向發(fā)育不足均會使頦唇溝角變大。Lines等[19]認為，頦唇溝角應為120°~130°。本研究中內(nèi)蒙古地區(qū)漢族女性的頦唇溝角為149.23°±11.04°，蒙古族女性的頦唇溝角為144.34°±8.75°，均比理想面型的人群的頦唇角大。漢族女性頦唇溝角大于漢族男性，表明漢族女性頦唇溝較漢族男性深，該研究結果與孫惠等[20]對西安地區(qū)漢族正常成人的研究結果存在差異。

3.4 面部比例角

漢族女性面上1/3角、面中1/3角大于蒙古族女性，表明漢族女性面上1/3、面中1/3部分大于蒙古族女性。蒙古族女性面上1/3角大于蒙古族男性，說明蒙古族女性面上1/3部分大于男性；男性面下1/3角大于女性，表明蒙古族男性面下1/3部分大于女性。漢族女性面上1/3角、面中1/3角大于漢族男性，表明漢族女性面上1/3部分、面中1/3部分大于漢族男性（圖2）。

眾多學者對漢族人群面部軟組織側貌進行了研究，孫兆霞等[21]對山東淄博漢族高校青年的面部輪廓進行的研究以及涂春景等[22]對新疆地區(qū)漢族人的測量研究結果表明，不同地區(qū)漢族人群的測量結果相比均有一定差異，這提示不同地區(qū)漢族人群的面部軟組織側貌存在差異，說明環(huán)境、氣候等也會影響面部軟組織側貌。這也印證了一些學者[23-24]的觀點，即同一民族的人群，不同的環(huán)境、氣候也會對面部形態(tài)改建發(fā)揮很大作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。