陳萍

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）屬于諸多心臟疾病發(fā)展終末期，患病率、死亡率高。統(tǒng)計顯示，我國35～74 歲人群CHF 患病率約為1%，發(fā)病形勢嚴峻［1］。隨著抗心衰藥物的發(fā)展，CHF 治療有了較大突破，但抗心衰藥物難以明顯減輕心衰癥狀，受臨床癥狀困擾，患者仍會出現(xiàn)生活質(zhì)量、運動耐力下降［2］。心臟康復運動是CHF 二級預防方案，能明顯降低患病率、致殘率、病死率，改善生存質(zhì)量［3］。有研究表明，CHF 患者心臟康復運動依從性不容樂觀，僅30%左右能完成既定的康復目標［4］。因此，深入研究CHF 患者康復運動依從性，科學識別其風險因素具有積極意義。本研究選取廣州某醫(yī)院CHF 患者103 例，分析康復運動依從性差的危險因素，并構(gòu)建風險模型，為臨床早期決策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年4 月至2021 年4 月廣州某醫(yī)院收治的103 例CHF 患者，其中女42 例，男61 例；美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級：Ⅲ級53 例，Ⅳ級50 例；年齡47～72 歲［（59.46±6.15）歲］。

納入標準：（1）經(jīng)實驗室檢查確診為CHF，符合《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》［5］中的CHF 診斷標準；（2）神志、意識清晰，具備正常表達能力；（3）自愿參與本研究。排除標準：（1）伴有阿爾茨海默病、精神病史、認知功能障礙；（2）合并嚴重軀體疾病、惡性腫瘤；（3）近6 個月有手術(shù)史。

1.2 方法 （1）一般資料調(diào)查。自制一般資料調(diào)查表，收集患者性別、年齡、居住地、民族、文化程度、婚姻狀況、病程、家庭人均月收入、NYHA 分級、原發(fā)病、合并癥、社會支持情況等。（2）具體調(diào)查方法。調(diào)查員參與統(tǒng)一培訓，內(nèi)容包括問卷填寫規(guī)范、注意事項、調(diào)查術(shù)語；問卷發(fā)放前，告知患者調(diào)查目的、問卷填寫方法、注意事項，要求獨立匿名填寫；問卷回收后，及時核對，補充糾正漏填、錯填項，保證問卷完整性、有效性。本次調(diào)查共發(fā)放一般資料調(diào)查表、CHF 康復運動依從性問卷、SSRS 問卷各103 份，回收率100%。

1.3 觀察指標 （1）康復運動依從性和社會支持性。自制CHF 康復運動依從性問卷評價患者依從性，該問卷Cronbach’α=0.939，內(nèi)容涵蓋身段鍛煉、鍛煉效果監(jiān)測、鍛煉過程主動尋求建議3 個方面，共16 個條目，采用4 級（1～4 分）評分，評分越高，表明依從性越好。依從率=實際得分/理論最高分×100%，依從率＞75%視為依從性好，≤75%視為依從性差。采用社會支持評定量表［6］（social support rating scale，SSRS）評價社會支持性。該量表Cronbach’α=0.896，內(nèi)容涵蓋支持利用度、主觀支持、客觀支持3 個方面，共10 個條目，滿分8～44 分，評分越低，表明社會支持越低；根據(jù)評分可分為社會支持高（＞40 分）、中（30～40 分）、低（＜30 分）。（2）CHF患者康復運動依從性差的單因素分析。（3）CHF 患者康復運動依從性差的相關(guān)因素多因素分析。（4）構(gòu)建預測模型并評價。（5）繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），分析預測模型的價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗，有序變量采用秩和檢驗；采用Logistic 回歸分析影響因素；采用Hosmer-Lemeshow 檢驗模型擬合度；采用ROC 預測價值，并獲取曲線下面積（area under curve，AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度，聯(lián)合預測實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率Logit（P）作為獨立檢驗變量。均采用雙側(cè)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 康復運動依從性和社會支持性 調(diào)查顯示，本研究103 例CHF 患者康復運動依從性評分為（45.13±6.24）分，其中依從性差45 例，依從性好58 例。SSRS 評分為（27.56±9.45）分，其中社會支持高25 例，社會支持中50 例，社會支持低28 例。

2.2 單因素分析 性別、居住地、民族、婚姻狀況、病程、NYHA 分級、原發(fā)病、合并癥不同的CHF 患者依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但年齡、文化程度、家庭人均月收入、社會支持不同的CHF 患者依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 103 例CHF 患者康復運動依從性單因素分析［例（%）］

2.3 賦值 以CHF 患者康復運動依從性為因變量，以上述差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，各變量賦值見表2。

表2 CHF 患者康復運動依從性變量賦值

2.4 多因素分析 以CHF 患者康復運動依從性為因變量，以年齡、文化程度、家庭人均月收入、社會支持為自變量，納入Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、文化程度低、家庭人均月收入低、社會支持低是CHF 患者康復運動依從性差的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 103 例CHF 患者康復運動依從性多因素分析

2.5 預測模型的構(gòu)建及評價 將上述因素納入Logistic 回歸分析，構(gòu)建回歸方程模型：Logit（P）=33.421+1.045×年齡-1.091×文化程度-1.096×家庭人均月收入-0.884×社會支持。對康復運動依從性差的Logistic 回歸診斷模型進行評價，似然比卡方（Likelihood ratio chi-square）=135.74，df=9，P＜0.001，即模型建立具有統(tǒng)計學意義；Waldχ2（Wald chisquare）=130.48，df=6，P＜0.001，即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，提示Logistic 多因素回歸診斷模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好，χ2=6.517，df=7，P=0.584。見表4。

表4 Hosmer-Lemeshow 檢驗的隨機性表

2.6 模型預測價值 采用Logistic 回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，得到康復運動依從性差的預測概率Logit（P）。按照預測概率Logit（P）繪制預測CHF 患者康復運動依從性差的ROC 曲線，當Logit（P）＞0.531 時，AUC 值為0.802，95%CI為0.597～0.898，χ2值為5.798，敏感度為82.64%，特異度為73.75%。

3 討論

康復運動是有效、安全的心衰改善途徑。歐洲心臟病協(xié)會在關(guān)于CHF 診斷、治療指南中指出，開展系統(tǒng)科學運動訓練能降低CHF 再入院率、病死率，提高生存質(zhì)量［7］。但康復運動獲益依賴患者長時間康復運動的依從行為［8］。本研究調(diào)查顯示，103 例CHF 患者中康復運動依從性差者占比為43.69%。提示CHF 患者康復運動依從性仍需進一步提高，但首先需明確影響其依從性的危險因素。

社會支持指社會中的個體被理解支持、受尊重的滿意程度與情感體驗。大量研究表明，社會支持在健康恢復過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，社會支持高，更容易樹立積極正向心理，提升疾病康復期望［9-10］。沈藍君等［11］研究表明，社會支持可作為慢阻肺患者參加、堅持肺康復預測因素，對其肺康復依從性有積極作用。本研究與上述研究結(jié)論一致，社會支持高者，康復運動依從性較高。家庭是社會支持的基石，亦是個體情感、心理支持的重要來源，家庭支持可激發(fā)個體參加活動動力，提高積極性，而患者團體、專業(yè)人員支持有利于感知康復運動益處，促使患者自身積極完成康復目標；同時社會支持高有利于緩解因病出現(xiàn)的孤獨、焦慮情緒，提高參加運動康復的積極性，而缺乏社會支持則會增加孤立感，無法維持自我激勵［12-13］。因此，社會支持高者依從性較好。臨床在對CHF 患者進行干預的同時還應加強對家屬的干預，指導家屬積極參與，如陪同患者一起進行功能鍛煉，共同記錄每天的運動情況，包括運動項目、運動時間、運動量、運動過程中是否有不適癥狀等，每周總結(jié)運動效果，對患者的良好表現(xiàn)進行表揚、鼓勵，同時討論下一階段的運動計劃。本研究顯示，年齡、文化程度、家庭人均月收入與CHF 患者康復運動依從性有關(guān)。分析原因可能是老年CHF 患者一般病情嚴重，合并癥多，運動耐受性差，易被排除康復運動適應證，加之其對運動康復認知缺乏，認為運動無法促進病情康復，故依從性較差［14］。因此，對于年齡較大，尤其是合并癥較多的患者應積極治療合并癥，同時評估患者的運動耐受情況，通過視頻、既往案例等直觀方式講解康復運動的重要性，打消患者疑慮。首選運動強度較低、動作簡單的運動方式，如散步、快走等，每天進行2 次，以微微出汗為宜。對于合并高血壓者不宜在清早鍛煉，應循序漸進地增加運動耐量，運動過程中最好有家屬陪伴，并隨身攜帶急救藥物。采用微信運動功能記錄患者每天步數(shù)，每天達到6 000 步時，可根據(jù)自身愛好增加八段錦、太極、五禽戲等項目。文化程度高者學習、理解能力相對較強，有利于其正確認識康復運動益處；而經(jīng)濟條件良好，不會過度擔心醫(yī)療負擔，且能滿足一定物質(zhì)、精神層面需求，因此文化程度高、家庭人均月收入高者康復運動依從性較高［15］。因此，對文化程度低、經(jīng)濟基礎(chǔ)差的患者應加強重視，采用簡單易懂的語言講解康復運動的重要性，明確告訴患者生活中有很多簡單可行、成本低廉的鍛煉方式，而且只要患者堅持康復運動就能獲得較好的效果；每日通過微信群發(fā)布運動視頻，囑患者參照視頻內(nèi)容進行鍛煉，鼓勵患者在微信群中分享、交流個人鍛煉情況。醫(yī)護人員對依從性較好的患者及時表揚，對依從性差的患者及時進行溝通，尋找無法堅持鍛煉的原因，共同探討可行的運動計劃。

本研究Logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲、文化程度低、家庭人均月收入低、社會支持低是CHF 患者康復運動依從性差的獨立危險因素。據(jù)此建立Logistic 預測模型，診斷康復運動依從性差的ROC 曲線AUC 值為0.802，敏感度為82.64%，特異度為73.75%。證實此模型預測康復運動依從性差的準確度較高，對臨床決策有重要指導意義，提示創(chuàng)新康復運動內(nèi)容及形式，以患者特點、需求為中心開展多途徑教育，建立社會支持系統(tǒng)，給予多角度激勵，均是提高CHF患者康復運動依從性的有效措施。

綜上所述，CHF 患者康復運動依從性受年齡、文化程度、家庭人均月收入、社會支持等因素影響，盡早明確依從性差的原因，完善臨床干預措施：如開展多模式宣教，給予積極社會、心理支持等，從而提高患者康復運動的依從性，改善預后。