沈?yàn)]瀅，管懷進(jìn)，王立新，沈曉瑛

白內(nèi)障是臨床上常見的眼科疾病，其在中老年人群中發(fā)病率為18% 左右，其發(fā)病因素與衰老、輻射、遺傳、免疫紊亂、代謝紊亂等有關(guān)［1］。臨床上常采用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障，雖可有效改善患者的視力，但手術(shù)會(huì)損傷淚腺穩(wěn)定性，阻礙角膜表面的恢復(fù)，進(jìn)而引起干眼癥。臨床癥狀多為燒灼感、異物感等，嚴(yán)重影響患者的日常生活［2-3］。玻璃酸鈉滴眼液等人工淚液常用于治療中重度干眼癥，但只能緩解癥狀，并未從干眼癥發(fā)病機(jī)制實(shí)施控制［4］。相關(guān)研究指出，干眼癥為一種非感染性炎癥，相關(guān)炎癥因子與干眼癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，故可采用免疫抑制劑治療干眼癥［5］。茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液有助于干眼癥患者分泌淚液，可用于治療與角結(jié)膜干燥癥相關(guān)的眼部炎癥所引起的淚液生成減少者［6］。國(guó)內(nèi)有關(guān)玻璃酸鈉滴眼液輔助治療干眼癥的研究報(bào)道雖然較多，但其聯(lián)合茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液是否可增強(qiáng)白內(nèi)障術(shù)后中重度干眼癥患者療效的研究報(bào)道較少。鑒于此，本研究選取鹽城市大豐人民醫(yī)院收治的100 例白內(nèi)障術(shù)后中重度干眼癥患者作為研究對(duì)象，以期為提升臨床療效提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年3 月至2021 年5 月鹽城市大豐人民醫(yī)院收治的100 例白內(nèi)障術(shù)后中重度干眼癥患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《眼科學(xué)》［7］中白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療；（3）符合中重度干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（4）無(wú)眼瞼、淚道異常等疾病；（5）均為單眼患病；（6）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并干眼癥者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）繼發(fā)性白內(nèi)障、葡萄膜炎以及青光眼者；（4）合并自身免疫疾病者；（5）先天性無(wú)淚腺者；（6）合并肝腎等臟器功能不全者；（7）既往有眼科手術(shù)者；（8）對(duì)本研究藥物過敏者。聯(lián)合組中男29 例，女21 例；年齡45～77 歲［（61.24 ± 6.35）歲］；干眼癥嚴(yán)重程度：中度33 例，重度17 例。對(duì)照組中男27 例，女23 例；年齡46～77 歲［（61.36 ± 6.41）歲］；干眼癥嚴(yán)重程度：中度31 例，重度19 例。2 組患者干眼癥嚴(yán)重程度等一般資料具有可比性（P＞0.05）。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法 對(duì)照組：術(shù)后接受玻璃酸鈉滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057377，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）治療，1 滴/次，3 次/d。聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203239，沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司）治療，1 滴/次，2 次/d。玻璃酸鈉滴眼液與茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液使用間隔為15 min。2 組患者均持續(xù)治療4 周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo) （1）淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)。①淚膜破裂時(shí)間（break up time，BUT）：治療前、治療后1、4 周分別通過DED-1L 眼表綜合分析儀（重慶康華瑞明科技股份有限公司）記錄2 組患者淚膜破裂時(shí)間（break up time，BUT）；②淚液分泌試驗(yàn)（schirmer I test，SIT）［9］：將淚液試紙置于患者結(jié)膜囊內(nèi)1/3 部位，指導(dǎo)患者平視正前方，隨后閉眼，5 min 后觀察試紙上方淚液的浸潤(rùn)長(zhǎng)度；③單眼角膜熒光素染色（fluorescent，F(xiàn)L）［10］評(píng)分：將熒光試紙置于下瞼結(jié)膜囊，通過鈷藍(lán)色光線對(duì)角膜著色情況進(jìn)行觀察，3 分：著色面積≥1/2 總面積；2 分：著色面積為1/3～＜1/2總面積；1 分：著色面積＜1/3 總面積；0 分：角皮上膜未著色。（2）臨床療效［11］。治療4 周后對(duì)2 組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：?jiǎn)窝跢L 評(píng)分為0 分，SIT＞10 mm，臨床癥狀完全消除；顯效：?jiǎn)窝跢L 評(píng)分為1 分，SIT 為5～10 mm，臨床癥狀明顯改善；有效：?jiǎn)窝跢L 評(píng)分為2 分，SIT＜5 mm，臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)；無(wú)效：?jiǎn)窝跢L 評(píng)分為3 分，SIT＜5 mm，臨床癥狀未好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?（顯效+有效+治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）干眼癥狀評(píng)分。參照《干眼臨床診療專家共識(shí)（2013 年）》［12］，分別判定治療后1、4 周2 組患者的干眼癥狀，無(wú)燒灼感、異物感等癥狀記為0 分；上述癥狀偶爾發(fā)生記為1 分；上述癥狀間斷性發(fā)生，且癥狀較輕記為2 分；上述癥狀持續(xù)發(fā)生，且癥狀較重記為3 分。（4）瞼板腺腺體完整度評(píng)分。治療后1、4 周采用YZ5G 裂隙燈顯微鏡（重慶康華瑞明科技股份有限公司）檢查瞼板腺腺體完整度，瞼板腺丟失面積＞2/3 總面積記為3 分；瞼板腺丟失面積為1/3～2/3 總面積記為2 分；瞼板腺丟失面積＜1/3 總面積記為1 分；瞼板腺未丟失記為0 分。（5）藥物不良反應(yīng)。依照患者耐受情況以及眼部刺激情況評(píng)估2 組患者眼部刺激癥狀。3 分：對(duì)患者正常生活造成嚴(yán)重影響，有眼部刺激癥狀，且難以耐受；2 分：對(duì)患者正常生活無(wú)影響，有眼部刺激癥狀，可勉強(qiáng)耐受；1 分：有眼部刺激癥狀，能夠耐受；0 分：無(wú)眼部刺激癥狀［13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用單因素分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)為1～5 則需校正。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和聯(lián)合組患者淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較整體分析發(fā)現(xiàn)，2 組患者的BUT、SIT、單眼FL 評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)、交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后1、4 周2 組患者的BUT、SIT均高于治療前，單眼FL 評(píng)分低于治療前（P＜0.05），且治療后4 周2 組患者的BUT、SIT 均高于治療后1 周（P＜0.05），單眼FL 評(píng)分均低于治療后1 周（P＜0.05）。治療前，2 組患者的BUT、SIT、單眼FL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1、4 周聯(lián)合組患者的BUT、SIT 均高于對(duì)照組（P＜0.05），單眼FL 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1 和圖1。

表1 對(duì)照組和聯(lián)合組患者淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較（± s）

表1 對(duì)照組和聯(lián)合組患者淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較（± s）

注：與治療前的同組比較aP＜0.05；與治療后1 周的同組比較bP＜0.05；與對(duì)照組比較cP＜0.05；與對(duì)照組比較dP＞0.05。BUT 為淚膜破裂時(shí)間，SIT 為淚液分泌試驗(yàn)，F(xiàn)L 為角膜熒光素染色

組別例數(shù)BUT（s）治療前4.11±1.02 4.24±1.06d F 組間=22.166，F(xiàn) 時(shí)間=28.116，F(xiàn) 交互=6.455 P 組間＜0.001，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001治療后1 周6.74±1.89a 8.56±2.37ac治療后4 周8.57±2.24ab 10.25±2.69abc SIT（mm/5 min）治療前6.60±1.79 6.68±1.95d F 組間=37.338，F(xiàn) 時(shí)間=68.383，F(xiàn) 交互=11.946 P 組間＜0.001，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001治療后1 周7.46±2.02a 9.68±2.41a治療后4 周8.56±1.91ab 11.10±2.25abc對(duì)照組聯(lián)合組F 值P 值50 50單眼FL 評(píng)分（分）治療前1.82±0.54 1.85±0.51d F 組間=10.341，F(xiàn) 時(shí)間=11.654，F(xiàn) 交互=10.938 P 組間＜0.001，P 時(shí)間＜0.001，P 交互＜0.001治療后1 周1.32±0.41a 1.03±0.35ac治療后4 周0.89±0.26ab 0.54±0.17abc

圖1 治療前與治療后FL 染色比較

2.2 對(duì)照組和聯(lián)合組患者臨床療效比較 聯(lián)合組患者總有效率（92.00%）高于對(duì)照組（76.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)照組和聯(lián)合組患者臨床療效比較［例（%）］

2.3 對(duì)照組和聯(lián)合組患者干眼癥狀評(píng)分比較 治療后4 周，2 組患者的干眼癥狀評(píng)分均低于治療后1 周（P＜0.05），且治療后1、4 周聯(lián)合組患者的干眼癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 對(duì)照組和聯(lián)合組患者干眼癥狀評(píng)分比較（分，± s）

表3 對(duì)照組和聯(lián)合組患者干眼癥狀評(píng)分比較（分，± s）

注：與治療后1 周的同組比較aP＜0.05

組別對(duì)照組聯(lián)合組t 值P 值例數(shù)50 50干眼癥狀評(píng)分治療后1 周1.75±0.36 1.22±0.30 7.997＜0.001治療后4 周1.21±0.31a 0.68±0.19a 10.307＜0.001

2.4 對(duì)照組和聯(lián)合組患者瞼板腺腺體完整度評(píng)分比較 治療后4 周，2 組患者的瞼板腺腺體完整度評(píng)分均低于治療后1 周（P＜0.05），且治療后1、4 周聯(lián)合組的瞼板腺腺體完整度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 對(duì)照組和聯(lián)合組患者瞼板腺腺體完整度評(píng)分比較（分，± s）

表4 對(duì)照組和聯(lián)合組患者瞼板腺腺體完整度評(píng)分比較（分，± s）

注：與治療后1 周的同組比較aP＜0.05

組別對(duì)照組聯(lián)合組t 值P 值例數(shù)50 50瞼板腺腺體完整度評(píng)分治療后1 周2.27±0.56 1.62±0.41 6.622＜0.001治療后4 周1.85±0.47a 1.16±0.28a 8.918＜0.001

2.5 對(duì)照組和聯(lián)合組患者治療期間藥物不良反應(yīng)比較 2 組患者眼部刺激癥狀評(píng)分各分?jǐn)?shù)段例數(shù)占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 對(duì)照組和聯(lián)合組患者治療期間藥物不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

白內(nèi)障主要病理改變?yōu)榫铙w混濁，是由各種原因引起的晶狀體代謝紊亂造成的。調(diào)查結(jié)果顯示，白內(nèi)障為我國(guó)致盲的重要因素之一［14］。目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)能夠治愈白內(nèi)障的藥物，其中超聲乳化術(shù)為白內(nèi)障患者的有效治療手段，具有手術(shù)成功率高、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后易并發(fā)干眼癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。如何減輕白內(nèi)障患者術(shù)后干眼癥狀，保護(hù)瞼板腺腺體完整度與淚腺穩(wěn)定性對(duì)于改善患者生活質(zhì)量與加速術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療前，2 組患者的BUT、SIT、單眼FL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1、4 周聯(lián)合組患者的BUT、SIT 均高于對(duì)照組，單眼FL 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障患者術(shù)后中重度干眼癥，能夠保護(hù)淚膜穩(wěn)定性。干眼癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，單一治療方案并不完善，干眼治療組提出應(yīng)優(yōu)先改善患者的飲食與環(huán)境因素，通常采用玻璃酸鈉滴眼液等人工淚液治療，若治療效果不甚理想，需要增加淚道栓塞及抗炎藥物治療，針對(duì)重度干眼癥患者需要實(shí)施手術(shù)治療以及全身抗炎治療，而抗炎治療已被證實(shí)可用于治療干眼癥［15-16］。國(guó)外有研究［17］指出，環(huán)孢素滴眼液可通過抗細(xì)胞凋亡、增加黏蛋白分泌水平、免疫抑制、增加眼淚流量以及增加杯狀細(xì)胞密度等方式治療多種類型的干眼癥。茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液可作為局部免疫調(diào)節(jié)劑治療干燥性角膜結(jié)膜炎引起的眼部炎癥而淚液分泌受到抑制的患者，但目前尚不清楚其確切的作用機(jī)制［18］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組，且治療后4 周，2 組患者的干眼癥狀評(píng)分、瞼板腺腺體完整度評(píng)分均低于治療后1 周，聯(lián)合組均低于對(duì)照組，提示茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后中重度干眼癥療效確切，可減輕干眼癥狀，保護(hù)瞼板腺腺體完整度。此外，本研究結(jié)果顯示，2 組患者的眼部刺激癥狀評(píng)分各分?jǐn)?shù)段例數(shù)占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后中重度干眼癥并不會(huì)明顯加重患者眼部刺激癥狀，具有一定的安全性，值得推廣使用。

綜上所述，茲潤(rùn)環(huán)孢素滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障患者術(shù)后中重度干眼癥療效顯著，可減輕干眼癥狀，保護(hù)瞼板腺腺體完整度與淚膜穩(wěn)定性，且安全可靠。