李少鵬，林智文，黃小清，許榮耀，黃世軍，陳富源，蔡建通

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療腎囊腫的金標準［1］，但腎盂旁囊腫緊貼腎集合系統(tǒng)和腎臟血管，腹腔鏡治療存在一定的難點和風(fēng)險。近年來，包括經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡在內(nèi)的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于腎盂旁囊腫的治療中，避免了腹腔鏡手術(shù)為顯露囊腫而操作的分離步驟，降低了腎臟血管及周圍臟器損傷的風(fēng)險［2-4］。輸尿管軟鏡可通過人體尿道進行操作，不僅創(chuàng)傷小，而且可以全面檢查上尿路系統(tǒng)，可同期進行腎盂旁囊腫的鑒別診斷和微創(chuàng)治療［5］。然而，對于部分患者而言，輸尿管軟鏡定位較為困難，以至于治療失敗或者療效不佳［6］。本研究以福建省石獅市醫(yī)院泌尿外科2017 年3 月至2020 年8 月行輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)開窗術(shù)治療腎盂旁囊腫的29 例患者為研究對象，探討超聲引導(dǎo)在輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)開窗治療腎盂旁囊腫的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集福建省石獅市醫(yī)院泌尿外科2017 年3 月至2020 年8 月行輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)開窗術(shù)治療腎盂旁囊腫的29 例患者的臨床資料。21 例通過輸尿管軟鏡探查成功定位囊腫（初始成功組）；8 例患者定位失?。ǔ跏际〗M），對于初始失敗病例，通過超聲及內(nèi)鏡聯(lián)合定位后成功尋及囊腫。術(shù)前均行CT 尿路成像（CTU）檢查明確診斷，CT 檢查提示腎門區(qū)域邊緣清楚，低密度類圓形影，CT 值-10～20 HU；增強掃描未見囊壁強化，未見囊實性改變；排泄期CT 均可見明顯的腎盂腎盞受壓變形。29 例均為單發(fā)腎盂旁囊腫，無發(fā)熱、尿頻、尿痛等癥狀，無合并高血壓、糖尿病，術(shù)前血生化檢查肌酐、尿素氮均正常。2 組病例性別、年齡、結(jié)石大小、囊腫直徑等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 初始失敗組與初始成功組腎盂旁囊腫患者一般情況比較

1.2 方法 29 例病例術(shù)前均未預(yù)置雙J 管。Wolf F8-9.8 輸尿管硬鏡探查輸尿管全程，留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲置入F12-14 COOK 輸尿管擴張鞘，拔出內(nèi)芯，直視下置入Wolf 雙通道纖維輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡全面檢查腎盂及各個腎盞，尋找囊腫，典型病例可以透過黏膜觀察到半透明凸起的囊壁，見圖1。應(yīng)用200 μm 鈥激光光纖，鈥激光能量設(shè)置為2.0 J/15 Hz，切開囊壁，使囊腔與集合系統(tǒng)相通。

圖1 輸尿管內(nèi)鏡下腎盂旁囊腫表現(xiàn)為典型半透明球狀凸起

對于初始定位失敗的病例，聯(lián)合應(yīng)用超聲及輸尿管軟鏡定位囊腫。在超聲引導(dǎo)下，將輸尿管軟鏡頭端定位于腎盂旁囊腫最貼近腎集合系統(tǒng)的部位，見圖2。最理想的切入點為囊腫與集合系統(tǒng)緊貼面的中央部位，通過超聲進一步確認切入點周圍無血管后應(yīng)用鈥激光逐層切開組織進入囊腫，見圖3～5。囊腫充分切開后，通過超聲引導(dǎo)，將雙J 管的頭端置入囊腫腔內(nèi)，見圖6，以有利于囊腫充分引流。對于囊腫合并腎結(jié)石的患者，可以先鈥激光碎石并取凈，再同期處理腎盂旁囊腫。

圖2 超聲下觀察囊腫的輪廓（黃色箭頭標注）及軟鏡頭端（紅色箭頭標注）

圖3 超聲下鈥激光燒灼囊壁時，可見囊腔內(nèi)煙霧狀表現(xiàn)（紅色箭頭標注）

圖4 內(nèi)鏡下充分開窗

圖5 超聲下軟鏡頭進入囊腫內(nèi)觀察（紅色箭頭標注）

圖6 超聲下雙J 管置入囊腫內(nèi)（黃色箭頭標注）

術(shù)后2 個月拔除雙J 管，術(shù)后第6 個月復(fù)查腹部CT 平掃，隨后每半年定期進行泌尿系統(tǒng)B 超復(fù)查。

1.3 觀察指標 對比2 組手術(shù)相關(guān)指標，如手術(shù)時間（包括尋找囊壁所需時間及鈥激光開窗所需時間）、住院時間、預(yù)后情況等。影像學(xué)有效定義為：隨訪半年以上的結(jié)果提示腎囊腫的最大直徑減少50% 以上［6］。如患者在隨訪期限中，腎囊腫的最大直徑逐漸增大至接近或超過初始狀態(tài)則定義為囊腫復(fù)發(fā)［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組手術(shù)所需時間、鈥激光開窗時間等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。初始失敗組在未應(yīng)用超聲前定位囊壁總耗時為（14.8±2.6）min，但是失敗后通過聯(lián)合超聲重新定位時間僅為（3.5 ±1.0）min，明顯短于初始成功組的定位時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者均成功完成了囊腫激光內(nèi)切開手術(shù)，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪期間，初始成功組和初始失敗組的影像學(xué)有效率為95% 和100%。初始成功組患者有1 例在術(shù)后1 年出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)，初始失敗組無復(fù)發(fā)，2 組患者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 初始失敗組與初始成功組腎盂旁囊腫患者手術(shù)相關(guān)指標及預(yù)后情況比較

3 討論

臨床上將起源于腎竇的腎盂周圍囊腫以及起源于腎竇外侵入腎竇的腎盂旁囊腫統(tǒng)稱為腎盂旁囊腫。因該囊腫與腎盂關(guān)系密切，故臨床表現(xiàn)多數(shù)與集合系統(tǒng)或腎蒂血管受囊腫壓迫有關(guān)，主要表現(xiàn)為腰痛、血尿、結(jié)石，少部分患者會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、腎血管性高血壓、腎衰竭等。臨床上對于有典型臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、囊腫＞5 cm 或有癌變傾向的腎盂旁囊腫均應(yīng)積極行手術(shù)治療［4］。目前腹腔鏡囊腫去頂減壓仍為治療腎囊腫的最常用手段，但對于某些腎盂旁囊腫，因其位置較深，術(shù)中易損傷腎門部集合系統(tǒng)及血管，造成尿瘺及嚴重出血。而經(jīng)皮囊腫穿刺減壓（伴或不伴硬化劑注射）雖創(chuàng)傷小，但因復(fù)發(fā)率高，且硬化劑誤入集合系統(tǒng)可能引起腎盂、腎盞嚴重粘連以及纖維化。因此，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，運用人體自然腔道進行手術(shù)從而治療疾病已成為外科醫(yī)生推薦的方式。近幾年，國內(nèi)外均有報道應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)開窗引流的方法治療腎盂旁囊腫的案例，且均獲得不錯的治療效果［8-9］。

輸尿管軟鏡通過自然腔道容易進入集合系統(tǒng)，而腎盂旁囊腫與集合系統(tǒng)之間一般只有一層很薄的壁，從囊腫最薄弱處用鈥激光切開囊壁，可以達到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的效果。目前普遍認為把握手術(shù)適應(yīng)證是運用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫成功的關(guān)鍵之一，結(jié)合文獻［10-12］，該手術(shù)的適應(yīng)證主要為：（1）囊腫為內(nèi)生型，并存在明顯擠壓腎盂、腎盞造成積水；（2）影像學(xué)提示囊腫靠近集合系統(tǒng)；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查排除惡性腫瘤可能；（4）合并有結(jié)石或者有腰痛、血尿癥狀。其中前3 項為必要條件。本研究中29 例患者術(shù)前均行CTU 檢查，提示囊腫靠近集合系統(tǒng)，并造成腎盂、腎盞積水，其中3 例伴發(fā)腎結(jié)石，17 例有不同程度患側(cè)腰部酸脹，3 例合并結(jié)石者有鏡下血尿。

此外，術(shù)中如何準確辨別囊壁也是運用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫能否成功的一大要素。雖然一些文獻報道輸尿管鏡下囊壁典型表現(xiàn)，黏膜薄透、血管紋理少、略呈藍色半透明狀等。但筆者發(fā)現(xiàn)在實際手術(shù)操作中，有許多患者在軟鏡進入后只看到均勻一致的腎盂黏膜，加上操作空間狹小，軟鏡指向性差，給術(shù)中分辨囊壁帶來了困難［13-14］。本研究中，初始失敗組8 例患者的囊腫在鏡下均為無典型半透明顯像，術(shù)中單憑肉眼很難分辨出囊壁與腎盂黏膜，在內(nèi)鏡下反復(fù)尋找而無法確認囊腫位置后，術(shù)中改聯(lián)合超聲實時引導(dǎo)定位，通過觀察軟鏡在腎盂內(nèi)位置的實時變換，確認與囊腫的相對位置，準確找到囊壁。從應(yīng)用超聲到準確定位囊腫的時間為（3.5±1.0）min，明顯提高了囊壁定位效率。實際上，術(shù)中超聲不僅有助于辨別囊壁，找到囊壁最薄弱點，盡可能在囊腫中央切開，還可以實時監(jiān)視開窗和置管等過程，確保手術(shù)安全和有效性。國內(nèi)也有一些學(xué)者采用術(shù)前超聲引導(dǎo)局部麻醉下行經(jīng)皮腎囊腫穿刺術(shù)注射亞甲藍液，方便術(shù)中探查定位［15］，但局部麻醉下操作可能給患者帶來痛苦，也有出血的風(fēng)險。同時，筆者在查閱相關(guān)文獻時注意到一些學(xué)者建議在術(shù)前常規(guī)留置雙J 管1～2 周，以此擴張輸尿管及引流腎盂積液，防止術(shù)中因輸尿管狹窄或腎盂大量積水而影響手術(shù)成功率［14,16-17］。但筆者認為，術(shù)前留置雙J 管不僅增加患者痛苦及治療費用，而且延長了整體治療時間，此外如果雙J 管未留置到位，亦很難取得相應(yīng)的效果。因此，本研究中29 例患者術(shù)前均未留置雙J 管，通過術(shù)前CTU 檢查，可以大致判斷患者輸尿管的手術(shù)條件（有無狹窄或扭曲）。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)輸尿管條件不好，則留置雙J 管2 周后再行二期手術(shù)治療。本研究中29 例患者均一期成功手術(shù)。其中初始失敗組手術(shù)時間為（50.0±8.7）min，略高于文獻報道的手術(shù)時間［12-13,18］，這可能與這些病例并非一開始就主動使用超聲定位，而是在輸尿管軟鏡下尋找囊壁未果后才聯(lián)合超聲引導(dǎo)有關(guān)，但優(yōu)于李衛(wèi)平等［19］報道的腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)開窗術(shù)治療腎盂旁囊腫具有微創(chuàng)、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在短期內(nèi)治療腎盂旁囊腫效果確切，是腎盂旁囊腫的理想治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。對于定位困難的腎盂旁囊腫病例，超聲聯(lián)合內(nèi)鏡定位能明顯縮短定位時間，提高囊腫定位成功率，更安全可靠。