嚴(yán)立群，吳爭艷，吳倩，馬瑩，張冠鑫

近年來，隨著全球社會(huì)經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的快速發(fā)展，人們的生活習(xí)慣和方式也發(fā)生了巨大變化，高空作業(yè)引起的墜落和交通事故逐年增加，多發(fā)傷的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢，已成為急診最常見的急重癥之一。多發(fā)傷是指由相同的損傷因素造成的2 個(gè)或多個(gè)解剖部位或器官的損傷，其特點(diǎn)是病情嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，進(jìn)展速度快，并發(fā)癥多，死亡率高，不僅是患者致殘和致死的重要原因，也是臨床治療的難點(diǎn)［1-3］。研究表明，多發(fā)傷患者的傷情嚴(yán)重程度、患者的基礎(chǔ)狀況、院前院內(nèi)搶救時(shí)間及治療方式等多種因素都會(huì)影響到患者的預(yù)后結(jié)局［4］。多發(fā)傷有3 個(gè)死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，搶救不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致立即死亡；傷后6～8 h，是搶救的“黃金時(shí)間”；傷后幾天或幾周，主要為感染期。其中第2 個(gè)死亡高峰期多發(fā)生在急診，如果搶救及時(shí)得當(dāng)，能極大提升救治成功率［4］。因此，及早正確識(shí)別傷情、縮短搶救時(shí)間并開展有效救治，對(duì)于提高多發(fā)傷診療水平有重要意義。多發(fā)傷搶救成功率不僅反映了自身醫(yī)院的技術(shù)水平，而且是衡量全國醫(yī)療水平的重要指標(biāo)［5］。為了增強(qiáng)急診護(hù)理人員對(duì)多發(fā)傷患者緊急救治的意識(shí)，有效優(yōu)化救治流程，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)探討并完善了一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式，將其用于急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治中，通過設(shè)立多個(gè)小組，提前崗位培訓(xùn)，進(jìn)行模塊化管理，使救護(hù)工作能夠高效、優(yōu)質(zhì)地開展，有效縮短了搶救時(shí)間，提高了搶救成功率，提升了治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月至2020 年6 月就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科的97 例多發(fā)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者受傷前身體健康；（2）損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score，ISS）＞25 分；（3）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如冠心病、II 型糖尿病、腎功能不全、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等；（2）ISS≤25 分；（3）就診時(shí)瀕臨死亡或已死亡的患者；（4）各種原因?qū)е屡R床資料缺失者。

1.2 分組方法

2019 年6-12 月就診的45 例患者作為對(duì)照組，2020 年1-6 月就診的52 例患者作為觀察組。2 組患者的性別、年齡、致傷原因、ISS 等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.3 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組采用急診常規(guī)護(hù)理，即多發(fā)傷患者就診時(shí)，護(hù)士預(yù)檢后呼叫醫(yī)生，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行生命體征監(jiān)測，按照傷情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的救治，并進(jìn)行生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測和記錄，協(xié)助醫(yī)生溝通、協(xié)調(diào)其他科室部門。

1.4 觀察組干預(yù)方法

觀察組采用一體化聯(lián)合管理模式進(jìn)行處置——“優(yōu)化-分級(jí)-模塊-標(biāo)準(zhǔn)”。具體干預(yù)措施如下。

1.4.1 多發(fā)傷一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式設(shè)計(jì) 醫(yī)技護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論，完善一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式，確保救護(hù)各環(huán)節(jié)的無縫銜接。（1）硬件及搶救設(shè)施優(yōu)化：合理調(diào)整急診科設(shè)置及布局，制定醒目標(biāo)識(shí)，使環(huán)境設(shè)施更加人性化，同時(shí)在搶救室合理安置搶救設(shè)備，并在搶救車不同抽屜外面做好標(biāo)記，以方便快速使用，縮短尋找設(shè)備和藥品耗材時(shí)間，亦方便后期及時(shí)核對(duì)補(bǔ)充。（2）護(hù)理處置分級(jí)化：預(yù)檢分診將多發(fā)傷患者傷情分為三級(jí)三大區(qū)域。Ⅰ級(jí)為紅區(qū)（A）搶救室復(fù)蘇區(qū)；Ⅱ級(jí)為黃區(qū)（B）搶救室監(jiān)護(hù)區(qū)；Ⅲ級(jí)為綠區(qū)（C）清創(chuàng)室。（3）急救人員模塊化：根據(jù)護(hù)理處置分級(jí)分區(qū)將人員分為循環(huán)支持模塊、呼吸支持模塊、責(zé)任護(hù)士模塊以及外勤保障模塊。循環(huán)支持模塊人員負(fù)責(zé)監(jiān)測患者血壓、氧飽和度、心率等生命體征，建立靜脈通道，留置尿管，遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，進(jìn)行血型鑒定和交叉配血，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管術(shù)；呼吸支持模塊人員負(fù)責(zé)快速給氧、安裝呼吸機(jī)管道、調(diào)試呼吸機(jī)設(shè)備、配合醫(yī)生氣管插管、吸痰及插管后氣道護(hù)理等搶救措施；責(zé)任護(hù)士模塊人員負(fù)責(zé)病史采集，護(hù)理記錄，醫(yī)囑處理，液體準(zhǔn)備和配藥，協(xié)調(diào)其他相關(guān)科室如手術(shù)室、病房、輸血科等，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、包扎、皮膚清潔等操作；外勤保障模塊人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的運(yùn)送、檢查轉(zhuǎn)運(yùn)、提血等。不同模塊人員按照指定方案完成工作。（4）搶救物品標(biāo)準(zhǔn)化：將常用搶救物品按照循環(huán)、呼吸、清創(chuàng)等分為不同組合，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化配備及管理，放于固定位置，標(biāo)識(shí)清楚，定期檢查及補(bǔ)充，確保隨時(shí)處于備用狀態(tài)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切配合，確保各救治環(huán)節(jié)的高效、無縫銜接。

1.4.2 合理配置護(hù)理人力資源 根據(jù)不同護(hù)理模塊人員崗位職責(zé)及資質(zhì)要求，配置護(hù)理人員，注意高、低年資護(hù)士搭配，每個(gè)小組均由具備豐富急診急救經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師作為組長，負(fù)責(zé)本組護(hù)理工作的開展、實(shí)施及質(zhì)量控制。

1.4.3 定期開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn) 根據(jù)崗位勝任力及本課題設(shè)計(jì)方案要求，2019 年6 月起開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)中每名成員培訓(xùn)合格，可勝任崗位工作。定期開展技能強(qiáng)化訓(xùn)練及大比武，不斷提高團(tuán)隊(duì)人員的專業(yè)技術(shù)水平及崗位勝任力。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，比較2 組以下指標(biāo)：（1）搶救時(shí)間，即預(yù)檢開始到生命體征恢復(fù)平穩(wěn)時(shí)間。（2）患者輔助檢查時(shí)間、急診轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間和急診到病房時(shí)間。（3）臨床轉(zhuǎn)歸及搶救成功率。臨床轉(zhuǎn)歸分為治愈、好轉(zhuǎn)及死亡，由醫(yī)生給予評(píng)定。搶救成功率為搶救成功例數(shù)除以納入研究對(duì)象的人數(shù)。搶救成功是指意識(shí)恢復(fù)（瞳孔恢復(fù)正常，領(lǐng)悟指令，做出眨眼、點(diǎn)頭、搖頭等相應(yīng)動(dòng)作），無血管活性藥物或小劑量血管活性藥物支持下收縮壓達(dá)到90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓60 mmHg 以上，心率恢復(fù)到基礎(chǔ)心率，浮動(dòng)范圍±20%，氧合指數(shù)改善或滿意，可脫離氣管插管。其中，治愈及好轉(zhuǎn)均列為搶救成功范疇。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由2 位接受過科研培訓(xùn)的護(hù)士從醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)資料，并記錄于Excel 數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 搶救時(shí)間比較

觀察組搶救時(shí)間為（30.75±6.16）min，明顯短于對(duì)照組［（51.81±9.42）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.515，P＜0.05），提示一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式能顯著提升救治效率。

2.2 輔助檢查時(shí)間、急診轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間及急診至病房時(shí)間比較

觀察組輔助檢查時(shí)間、急診轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間及急診至病房時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組輔助檢查時(shí)間、急診轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間及急診至病房時(shí)間比較（min，± s）

表2 觀察組與對(duì)照組輔助檢查時(shí)間、急診轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間及急診至病房時(shí)間比較（min，± s）

組別觀察組對(duì)照組P 值例數(shù)52 45相關(guān)檢查時(shí)間13.43±4.15 20.55±3.22 0.034急診轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間20.38±1.26 32.67±2.87 0.024急診至病房時(shí)間42.55±9.31 70.78±10.22 0.013

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

臨床轉(zhuǎn)歸情況結(jié)果顯示，觀察組2 名患者死亡，對(duì)照組6 名患者死亡，觀察組搶救成功率為96.15%，明顯高于對(duì)照組搶救成功率（86.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式能顯著提升搶救成功率，改善患者臨床轉(zhuǎn)歸。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況分析［例（%）］

3 討論

3.1 一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式可顯著提高救護(hù)效率

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各類事故愈發(fā)增多，相關(guān)研究顯示，全球7%的人類死亡是由于創(chuàng)傷，位居青壯年死因的第一位［6］，是我國繼心臟病、癌癥和腦血管疾病后第四大死亡原因［7］。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救，體現(xiàn)在“救”與“急”2 個(gè)方面。（1）“救”就是需措施得當(dāng)，除了醫(yī)生開展相關(guān)的搶救治療以外，合適的護(hù)理也能夠提高患者的救治效果及改善預(yù)后情況［8］。這就要求相關(guān)護(hù)理人員具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。（2）“急”就是需和時(shí)間賽跑，有研究提出傷后“黃金1 h”的時(shí)間概念，即這段時(shí)間是挽救生命以及減少致殘的黃金時(shí)間。這要求急救中每個(gè)環(huán)節(jié)做到完美，醫(yī)護(hù)工及各科室之間要在保證質(zhì)量的前提下，密切配合。一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式通過優(yōu)化急診布局、護(hù)理處置分級(jí)、急救人員分組及搶救物品模塊化，將復(fù)雜混亂的救治變得井然有序，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理［9-10］，可以最大程度地調(diào)動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)順利推進(jìn)，避免因忙亂而出錯(cuò)，縮短各個(gè)環(huán)節(jié)評(píng)估及銜接的時(shí)間，從而為搶救患者生命提供最大的幫助。在一體化聯(lián)合救護(hù)模式的運(yùn)用過程中，整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)要能夠準(zhǔn)確地實(shí)施自己負(fù)責(zé)的護(hù)理模塊，規(guī)范整個(gè)護(hù)理救治過程，各司其職，同時(shí)充分溝通幫助。模塊的探討、完善及運(yùn)用不但能夠?qū)ψo(hù)士團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)具有一定的推進(jìn)作用，而且對(duì)?？谱o(hù)士的發(fā)展起到引導(dǎo)性作用，從而提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的護(hù)理質(zhì)量和患者就診的滿意度。本研究觀察組平均搶救時(shí)間為30.75 min，搶救成功率達(dá)96.15%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式運(yùn)用得當(dāng)，可以取得良好的社會(huì)效益。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式實(shí)施的基礎(chǔ)

當(dāng)前，隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其不僅能全面整合、協(xié)調(diào)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源，顯著改善患者臨床結(jié)局，促進(jìn)患者早日重返社會(huì)及家庭，還能節(jié)約醫(yī)療資源［11-13］。在傳統(tǒng)的救護(hù)模式當(dāng)中，盡管對(duì)時(shí)間同樣重視，但卻經(jīng)常在救治中出現(xiàn)各學(xué)科、各團(tuán)隊(duì)分工不固定、責(zé)任不明確、物品不到位、環(huán)節(jié)不緊湊的情況，導(dǎo)致?lián)尵刃适艿接绊?。一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式是多學(xué)科協(xié)作的典范，其初衷就是不僅僅局限于單一科室、單一團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，更重要的是多科室、多學(xué)科、多部門的共同團(tuán)隊(duì)合作，在構(gòu)建流程過程中需要協(xié)商溝通，整體優(yōu)化每個(gè)部門的流程，這樣才能建立有效、便捷的救護(hù)流程，以有利于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診團(tuán)隊(duì)開展的一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式正是基于此原則，以患者為中心，以提高救治效率為目標(biāo)，以最優(yōu)化患者臨床結(jié)局為導(dǎo)向，以最影響生命的呼吸、循環(huán)、意識(shí)為抓手，臨床醫(yī)生、護(hù)士、技師、外勤人員分工明確、責(zé)任清楚、緊密配合，確保救護(hù)各環(huán)節(jié)的無縫銜接，有效提升了救護(hù)效率。

3.3 基于崗位勝任力的培訓(xùn)是一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式實(shí)施的保障

護(hù)理人員在一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式中起著至關(guān)重要的作用，扎實(shí)的專業(yè)技能、出色的組織協(xié)調(diào)能力、靈敏的傷病情判斷能力、高超簡明的溝通技巧可確保一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式順利運(yùn)行。在初期實(shí)施運(yùn)行過程中，存在一些護(hù)理工作的盲點(diǎn)和不足，比如在患者病情較危重緊急的情況下，可能出現(xiàn)手忙腳亂，幾個(gè)護(hù)士同時(shí)去處理一件事情，導(dǎo)致其他方面出現(xiàn)人員真空而延誤時(shí)間；另外，護(hù)理人員流動(dòng)性較大，年輕護(hù)士或者剛接觸急救領(lǐng)域的護(hù)士不管是技術(shù)層面還是自己的崗位職責(zé)都欠嫻熟，導(dǎo)致整體護(hù)理配合不流暢，同樣影響整體救治等。因此，對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)尤為關(guān)鍵。護(hù)理管理者需根據(jù)一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式對(duì)護(hù)士的崗位勝任力要求，結(jié)合護(hù)士在其中扮演的角色和相應(yīng)的職能，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)方案，探索不同的教學(xué)及考核方法，對(duì)不同層次、不同崗位、不同年資、不同技術(shù)水平的護(hù)士開展整體培訓(xùn)和個(gè)體輔導(dǎo)、現(xiàn)場演示及視頻學(xué)習(xí)，以提升其崗位勝任力［14］，培養(yǎng)一支訓(xùn)練有素的護(hù)理人才隊(duì)伍。

本研究開展的時(shí)間段經(jīng)歷了新型冠狀病毒肺炎疫情，防疫要求提高，但是對(duì)醫(yī)技護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)從2019 年6 月即陸續(xù)開展，培訓(xùn)的理念、方案、教材及考核標(biāo)準(zhǔn)均統(tǒng)一，且海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科在疫情期間對(duì)多發(fā)傷、危重癥患者保持正常救治狀態(tài)，醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)在合理防護(hù)前提下邊開展救治邊行核酸檢測等，不影響搶救的時(shí)間、流程和患者的結(jié)局。

綜上所述，本研究將一體化聯(lián)合救護(hù)管理模式應(yīng)用于急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者救護(hù)中，將復(fù)雜的救護(hù)流程程序化、模塊化、精簡化，明顯縮短了多發(fā)傷危重傷員的院內(nèi)黃金搶救時(shí)間，有效提升了救護(hù)效率及救治成功率，改善其臨床轉(zhuǎn)歸，是一種行之有效的救護(hù)管理方法。