張辰晨，劉國香，余歡，魏萍

海戰(zhàn)傷是指海洋戰(zhàn)爭中由武器、行為或環(huán)境對戰(zhàn)斗人員造成的直接或間接傷害。隨著海洋軍事科學的快速發(fā)展，未來海洋戰(zhàn)爭將會發(fā)展為立體多維空間戰(zhàn)，加之核、化學、生物、基因等新型高技術(shù)性、高殺傷性武器的使用，必然使海戰(zhàn)傷呈現(xiàn)出更為復雜和危重的態(tài)勢。這給海軍醫(yī)院開展日常海戰(zhàn)傷急救培訓提出了更高的要求［1］。標準化傷員是指經(jīng)專業(yè)培訓的健康人通過化妝、表演來模擬真實傷員，配合傷情訓練，同時兼顧對受訓者操作進行評估和指導，是海戰(zhàn)傷實戰(zhàn)化演練中不可或缺的重要組成部分［2］。但是，我國專業(yè)的標準化傷員數(shù)量有限，無法滿足各級軍隊醫(yī)院海戰(zhàn)傷急救的日常培訓需求。因此，各級醫(yī)院選擇本院有一定經(jīng)驗的醫(yī)護人員作為模擬傷員，大多只是對其進行簡單的講解和基本的化妝。調(diào)研顯示，這些替代者由于沒有接受過系統(tǒng)培訓，多存在表演過度或不足，不能逼真地再現(xiàn)傷情，影響受訓人員對傷情的理解和認知，從而導致培訓質(zhì)量下降［3］。鑒于此，海軍特色醫(yī)學中心嘗試在本單位海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊后備隊護士海戰(zhàn)傷急救護理培訓中增加標準化傷員培訓課程，取得一定成效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取海軍特色醫(yī)學中心海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊40 名后備隊女性護士作為研究對象。納入標準：（1）2020 年6 月20 日經(jīng)考核入選海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊后備隊；（2）未參加過海戰(zhàn)傷救援培訓；（3）未參加過海戰(zhàn)傷實戰(zhàn)救援演練；（4）自愿參與本研究。排除標準：（1）兼任行政職務的護士；（2）正在參加其他科目培訓或?qū)W習的護士。剔除培訓中途退出或調(diào)離的護士。以隨機數(shù)字表法將40 名護士分為對照組和試驗組，每組各20 名。經(jīng)χ2檢驗，2 組研究對象在年齡、職稱、學歷、科室、體能等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究對象的社會人口學特征見表1。

表1 40 名研究對象基本資料［例（%）］

1.2 研究方法

對照組在實施常規(guī)海戰(zhàn)傷急救護理培訓基礎上，進行海戰(zhàn)傷急救護理強化培訓，試驗組增加標準化傷員素養(yǎng)培訓課程，對2 組海戰(zhàn)傷急救護理培訓效果進行評價，本研究周期為4 個月。研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2.1 培訓管理

由護理部成立海戰(zhàn)傷急救護理培訓管理小組，制定質(zhì)量監(jiān)督、改進、獎懲、激勵、賦權(quán)和考核等規(guī)范制度。實施3 級階段性質(zhì)量核查機制：個人每次培訓后通過微信學習群提交反思總結(jié)、匯報預習；培訓小組每周進行組內(nèi)考核和集體總結(jié)；護理部不定期進行培訓質(zhì)量核查，且每個月進行1 次階段性考核。

1.2.2 培訓方案

1.2.2.1 培訓計劃 制定海戰(zhàn)傷急救護理培訓計劃表，見表2。

表2 2020 年海戰(zhàn)傷急救護理培訓計劃

1.2.2.2 培訓內(nèi)容及劇本編制 由管理小組參考美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護最新指南［4］、我軍《戰(zhàn)傷救治原則（2006）》［5］及近5 年的國內(nèi)外相關(guān)文獻［6-10］和資料，編制培訓內(nèi)容初稿和演練劇本初稿。聘請海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學、野戰(zhàn)護理學、海軍醫(yī)學學科的6 名教授與中心海戰(zhàn)醫(yī)療救援隊10 名重癥醫(yī)學、急診、感染、內(nèi)科、外科副主任醫(yī)師和主管護師組成審核小組，運用頭腦風暴法對初稿進行審核、討論、完善和修正，最終形成培訓內(nèi)容終稿及6 個情景主題劇本。見表3、4。內(nèi)容包括：戰(zhàn)爭環(huán)境、傷員傷情、傷型、數(shù)量、急救要求、模擬傷員表情和肢體動作、化妝要求以及評估（查體手段、操作順序、物品應用、溝通能力）和建議。

表3 海戰(zhàn)傷急救護理+標準化傷員素養(yǎng)雙軌培訓教學內(nèi)容

1.2.2.3 教學模式 （1）集中授課；（2）示范教學；（3）場景化演練；（4）團隊化學習（對照組和試驗組均分為5 個小組，4 人/組）；（5）導師輔導；（6）專業(yè)演練觀摩，對照組為急救演練觀摩，試驗組在此基礎上增加標準化傷員演練觀摩。

1.2.2.4 學習方法 （1）基于培訓小組、微信學習群進行互動式學習，完成培訓前預習、培訓后交流總結(jié)和答疑解惑；（2）運用護理循證法，獲得完成海戰(zhàn)傷急救護理以及標準化傷員表演的各項證據(jù)，形成演練預案；（3）演練時，組內(nèi)未進行演練者應詳細記錄演練者的問題和錯誤；（4）演練結(jié)束后，由擔任模擬傷員者對操作護士進行評估；（5）每次演練完畢，由導師或授課教師帶領小組成員討論，對每個人的操作、表演、評估等進行點評分析，針對問題提出改進方法和2 次演練目標。

1.2.2.5 場景配置 （1）利用中心現(xiàn)有假山、水池、浪木等搭建軍艦航行、艦艇爆炸、起火等模擬場景。（2）配置模擬肢體大出血、氣道阻塞、張力性和開放性氣胸等傷情的可穿戴式戰(zhàn)傷急救系列訓練模具以及仿真假人。（3）對照組模擬傷員由經(jīng)過遴選的中心海戰(zhàn)傷救援隊正式成員擔任。試驗組由受訓者輪換擔任模擬傷員。

1.2.2.6 師資配置 （1）聘請海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學、野戰(zhàn)護理學、海軍醫(yī)學學科的5 名教授擔任授課教師。其中理論知識2 名教師，海戰(zhàn)傷急救技巧、標準化傷員化妝和表演各1 名。（2）由參加過大中型海戰(zhàn)傷集中培訓的醫(yī)療救援隊護士擔任各培訓小組輔導導師，1 人/組。1.2.3 偏倚控制

試驗組須對標準化傷員授課內(nèi)容保密，不得外傳。2 組演練、分析會以及微信群分享等均分開進行。所有導師均不固定于1 個小組，每2 周以抽簽法進行輪換輔導。

表4 海戰(zhàn)傷急救護理+標準化傷員素養(yǎng)雙軌培訓演練劇本主題

1.2.4 考核

（1）由中心救援隊10 名專家和護理部組成評審小組，以《戰(zhàn)傷救治原則（2006）》為依據(jù)，借鑒海軍軍醫(yī)大學考核標準，編制《海戰(zhàn)傷急救理論知識》問卷，制定急救操作考核項目、考核用劇本、模擬傷員評估建議單以及各項考核評分標準。所有內(nèi)容由海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學、野戰(zhàn)護理學、海軍醫(yī)學學科教授（22 人）基于德菲爾法進行修正并形成終稿。通過海軍軍醫(yī)大學小樣本測試，問卷內(nèi)部一致性信度為0.815，適用于本研究。（2）由中心救援隊未參加本次培訓的20 名骨干醫(yī)生作為實戰(zhàn)化急救操作配合人員。

1.3 觀察指標

1.3.1 海戰(zhàn)傷急救理論知識

以《海戰(zhàn)傷急救理論知識》問卷對海戰(zhàn)傷急救理論知識掌握情況進行評分。題目分為：傷情概述（35 分）、急救原則及流程（30 分）、急救技術(shù)理論（20 分）、急救藥品及用品（15 分），總計100 分。取每類題目全組平均分進行比較。

1.3.2 海戰(zhàn)傷急救技能操作

共計11 個項目，其中止血、包扎、固定、搬運、骨髓腔穿刺、檢傷分類、傷情評估、心理護理8 項采用模擬傷員訓練，環(huán)甲膜穿刺、氣管插管和胸腔插管3 項使用仿真人和可穿戴式戰(zhàn)傷急救訓練模具訓練。每一項按操作的準確性40 分、條理（順序）性30 分、流暢性30 分計分。每項去掉一個最高分和一個最低分，取余下得分的平均分計個人成績，再以2 組總體平均分進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和試驗組海戰(zhàn)傷急救理論知識考核比較

海戰(zhàn)傷急救理論知識考核中，試驗組與對照組僅在傷情概述得分上差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），急救原則及流程、急救技術(shù)理論、急救藥品及用品得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 對照組和試驗組海戰(zhàn)傷急救理論知識考核比較（分，± s）

表5 對照組和試驗組海戰(zhàn)傷急救理論知識考核比較（分，± s）

組別對照組試驗組t 值P 值傷情概述30.16±2.07 33.26±1.04 7.097 0.014急救原則及流程27.43±1.18 26.04±1.25 1.283 0.094急救技術(shù)理論17.66±1.37 17.96±1.29 1.446 0.063急救藥品及用品14.52±0.74 14.01±1.01 1.354 0.077

2.2 對照組和試驗組海戰(zhàn)傷急救技能操作考核比較

急救技能操作考核中，2 組在需要模擬傷員配合的止血、包扎、固定、搬運、骨髓腔穿刺、傷情評估、檢傷分類、心理護理方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），試驗組明顯優(yōu)于對照組。而2 組僅使用仿真人和可穿戴模具的環(huán)甲膜穿刺、氣管插管和胸腔插管分值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 對照組和試驗組海戰(zhàn)傷急救技能操作考核比較（分，± s）

表6 對照組和試驗組海戰(zhàn)傷急救技能操作考核比較（分，± s）

分組止血包扎環(huán)甲膜穿刺固定搬運骨髓腔穿刺胸腔插管氣管插管檢傷分類傷情評估心理護理對照組（n=20）92.5±0.47 90.6±1.00 88.7±1.43 90.6±1.07 92.6±1.19 89.1±1.46 90.5±1.52 91.5±0.49 88.4±1.76 84.6±2.77 86.7±1.87試驗組（n=20）95.4±0.07 93.8±1.14 89.5±2.01 93.7±0.69 95.4±0.57 92.3±1.17 91.0±1.33 91.4±1.23 91.4±1.19 92.3±1.27 89.4±1.09 t 值10.024 10.111 1.479 8.467 9.005 11.446 1.507 1.078 9.413 10.662 9.186 P 值＜0.01＜0.01 0.379＜0.01＜0.01＜0.01 0.681 0.213＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 標準化傷員素養(yǎng)對受訓者掌握海戰(zhàn)傷急救護理理論知識的影響

本研究顯示，海戰(zhàn)傷急救理論知識考核中，試驗組與對照組僅在傷情概述得分上差異具有統(tǒng)計學意義，急救原則及流程、急救技術(shù)理論、急救藥品及用品得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。說明就總體而言為受訓者增加標準化傷員素養(yǎng)課程對其掌握海戰(zhàn)傷急救理論知識方面產(chǎn)生的影響較小。具體到傷情概述之間的差異，考慮可能與試驗組增加了傷情解剖學課程有關(guān)。在我國，戰(zhàn)傷解剖學一直以來都不是海戰(zhàn)傷急救護理培訓的常規(guī)內(nèi)容，一般少有涉及。但有研究指出［11-14］，戰(zhàn)傷解剖學主要闡述人體受傷部位的解剖學位置和層次結(jié)構(gòu)等，有助于救護人員全面理解傷情。因此，建議在海戰(zhàn)傷急救培訓中增加戰(zhàn)傷解剖學內(nèi)容。由于目前尚沒有相關(guān)研究結(jié)論，故本研究這一數(shù)據(jù)結(jié)果也可能存在一定的偶然性，有待于后期加大樣本進一步研究。

3.2 標準化傷員素養(yǎng)對受訓者掌握海戰(zhàn)傷急救護理技術(shù)的影響

本研究顯示，急救技能操作考核中，2 組在需要模擬傷員配合的止血、包扎、固定、搬運、骨髓腔穿刺、傷情評估、檢傷分類、心理護理方面比較差異有統(tǒng)計學意義，試驗組明顯優(yōu)于對照組。而2 組在僅使用仿真人和可穿戴模具的環(huán)甲膜穿刺、氣管插管和胸腔插管方面比較差異無統(tǒng)計學意義。說明模擬傷員對2 組受訓者的急救技能操作產(chǎn)生了較大影響。而試驗組優(yōu)于對照組的結(jié)果則進一步說明，強化模擬傷員的標準化傷員素養(yǎng)對海戰(zhàn)傷急救技能培訓會產(chǎn)生正向影響。有研究指出［15-16］，標準化傷員在進行傷情表演時，其妝容的逼真度、表演的合適度與動作的準確度都會對受訓者的操作甚至心理產(chǎn)生極大的影響。本研究中試驗組受訓者均接受了系統(tǒng)的戰(zhàn)傷表演和化妝培訓，其模擬各類傷情時的動作、表情、言語等均較對照組經(jīng)驗型模擬傷員更為規(guī)范和標準，有利于急救者對傷情做出準確判斷，進而采用更適合的措施進行急救。另外，試驗組同時開展標準化傷員素養(yǎng)培訓和海戰(zhàn)傷急救護理培訓，使每個受訓者親自扮演了傷員、評估者、建議者、急救者，就是在這種多樣化角色的反復輪換中，受訓者不斷加深自己對各類傷情的感性認識，理解和記憶與傷情對應的最佳急救措施，同時認識到自己的不足和問題。由此可見，標準化傷員素養(yǎng)培訓實際上是對海戰(zhàn)傷急救護理培訓的有效補充，有助于強化受訓者對海戰(zhàn)傷急救護理的認知和理解，進一步提升其急救護理整體素養(yǎng)。

3.3 對海戰(zhàn)傷醫(yī)療救援隊成員強化標準化傷員素養(yǎng)的思考

海戰(zhàn)傷急救護理培訓內(nèi)容比較復雜、繁多，這給仍然需要承擔日常護理工作的受訓者帶來一定的壓力。如果進一步在培訓中增加標準化傷員素養(yǎng)培訓，則會占用受訓人更多的時間。因此，為獲得受訓人的支持，保證培訓質(zhì)量，有必要對培訓進行科學管理：首先是在課程設置方面進行優(yōu)化。例如本研究中所設置的傷情概論和傷情解剖學、整合分析能力和傷情評估等均可以合并授課，還可以將理論知識與急救技術(shù)進行科學的統(tǒng)籌設計，形成一套理論與實踐相結(jié)合的高進階課程。如此可避免課程過多、內(nèi)容重復的弊病。其次，還應針對教學模式進行改革，大膽采用創(chuàng)新的教學模式，例如“翻轉(zhuǎn)課堂”“PBL 學習法”等，以提高單位時間的學習效果，形成高效學習。

綜上所述，在開展海戰(zhàn)傷急救護理培訓時為受訓人員增加標準化傷員素養(yǎng)培訓具有一定的可行性。首先，受訓者均是各科室的優(yōu)秀護士，具備良好的醫(yī)學知識基礎和技術(shù)操作能力，能夠更快、更好地掌握標準化傷員素養(yǎng)相關(guān)知識，有效提高培訓效率。其次，受訓者經(jīng)過培訓考核合格后，即可反復、長期、穩(wěn)定地在醫(yī)院日常培訓中發(fā)揮作用，甚至可以支援其他兄弟單位，極大地節(jié)約培訓成本。此外，2 項培訓同時開展，既可以使受訓者自身的標準化傷員素養(yǎng)和海戰(zhàn)傷急救素養(yǎng)得到快速提升，也有助于醫(yī)院日常培訓整體質(zhì)量的改進。