徐虹，蘇澎，杜瑋，李偉峰

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見的病種，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，皆會產(chǎn)生胸腔積液。肺和胸膜局部病變、肺外臟器病變以及全身系統(tǒng)性疾病等諸多因素都能導(dǎo)致胸腔積液。《內(nèi)科學(xué)》教材中，關(guān)于胸腔積液部分的內(nèi)容，主要是簡單描述多種疾病的典型特征，知識點分散。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，不能幫助學(xué)生形成具體的形象認(rèn)識，難以梳理出清晰的臨床診斷思路。本研究將任務(wù)驅(qū)動式模式與病例導(dǎo)入式教學(xué)方法有機(jī)融合，以病例為引導(dǎo)，以任務(wù)為驅(qū)動力，充分調(diào)動學(xué)員的主動性，在胸腔積液教學(xué)中取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在某戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的2017 級和2018 級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共67 名學(xué)員作為研究對象，所有研究對象對本研究均知情同意。

1.2 研究方法

采用試驗對照方法，將2018 級35 名學(xué)員設(shè)為試驗組，2017 級32 名學(xué)員設(shè)為對照組。試驗組采用任務(wù)驅(qū)動聯(lián)合病例導(dǎo)入式的教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合病例討論的教學(xué)方法。

1.3 教學(xué)實施

按人民衛(wèi)生出版社第九版《內(nèi)科學(xué)》教材中胸腔積液章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行授課，共3 學(xué)時。2 組均由同一課題組教師授課。

1.3.1 教學(xué)案例選擇 選擇結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液、結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的胸腔積液、肺癌合并心功能不全導(dǎo)致的胸腔積液5 個臨床真實病例作為教學(xué)案例。

1.3.2 試驗組實施教學(xué)過程 （1）提前1 周下達(dá)預(yù)習(xí)任務(wù)，提供教學(xué)案例病史簡介、影像資料、實驗室初步檢查結(jié)果，要求學(xué)員結(jié)合教材及文獻(xiàn)資料對教學(xué)案例進(jìn)行初步診斷分析。（2）集中授課時先檢查學(xué)員對胸水循環(huán)機(jī)制、發(fā)病機(jī)制等基本知識點的掌握情況（要求學(xué)員預(yù)習(xí)時制作PPT，課堂抽查學(xué)員講解）。（3）組織學(xué)員進(jìn)行病例討論，根據(jù)學(xué)員分析過程中的具體情況，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），引導(dǎo)學(xué)員主動思考，鍛煉臨床思維能力，使學(xué)員在實踐中全面理解并掌握胸腔積液鑒別診斷程序及要點，了解常見胸膜疾病的治療原則。

1.3.3 對照組實施教學(xué)過程 （1）提前1 周下達(dá)預(yù)習(xí)任務(wù)，但不提供教學(xué)案例，不要求學(xué)員制作PPT。（2）集中授課時按教材內(nèi)容進(jìn)行專題授課。（3）教材理論內(nèi)容講授結(jié)束后展示教學(xué)案例。

1.4 教學(xué)效果評估

1.4.1 隨堂測驗 測驗試卷由教學(xué)小組成員共同討論形成，其中簡答題3 題，20 分/題；病例分析1 題，40 分。統(tǒng)一制定評分細(xì)則，每份試卷由3 位非授課教員獨立評分，取平均分作為最終得分。

1.4.2 問卷調(diào)查 授課結(jié)束填寫調(diào)查表，了解預(yù)習(xí)情況，并對教學(xué)效果進(jìn)行評價。教學(xué)效果評價表共8 個條目，主要評估課程在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)參與意識、提高分析能力、提升自學(xué)能力、鍛煉臨床思維、提高表達(dá)能力、加深知識理解、培養(yǎng)實踐技能等方面的影響。問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.853。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以xˉ± s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，二分類資料比較采用χ2檢驗，多分類資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組學(xué)員35 人，其中男學(xué)員18 人，女學(xué)員17 人，年齡（21.36 ± 0.73）歲；對照組學(xué)員32 人，其中男學(xué)員16 人，女學(xué)員16 人，年齡（21.51 ±0.81）歲。2 組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均具有可比性。

2.1 試驗組與對照組學(xué)員測驗成績比較

試驗組學(xué)員測試成績?yōu)椋?5.91 ± 7.20）分，對照組為（73.40 ± 11.20）分，2 組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.950，P＜0.001）。

2.2 試驗組與對照組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果比較

試驗組35 名（100.0%）學(xué)員均完成預(yù)習(xí)任務(wù)，對照組18 名（56.3%）學(xué)員完成預(yù)習(xí)任務(wù)，2 組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.357，P＜0.001）。試驗組學(xué)員在教學(xué)效果評價中，認(rèn)為本組所用的教學(xué)方法對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)參與意識、提高分析能力、提升自學(xué)能力、鍛煉臨床思維、提高表達(dá)能力、加深知識理解、培養(yǎng)實踐技能等“有幫助”或“很有幫助”人數(shù)多于對照組。見表1。

表1 試驗組和對照組學(xué)員對教學(xué)效果評價比較［例（%）］

3 討論

3.1 多元化教學(xué)模式在呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)中的重要性

多元化教學(xué)模式是指在教學(xué)過程中，依據(jù)具體教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)特點，將多種教學(xué)模式進(jìn)行有機(jī)組合，以便充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，提高教學(xué)效果的教學(xué)實踐活動。多元化教學(xué)模式多用于實習(xí)學(xué)員、住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員、研究生等高年級教學(xué)活動中［1］。在低年級本科生教學(xué)中，講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）是最常用的教學(xué)方法。對于獨立性較強(qiáng)的疾病，如“冠心病”“消化性潰瘍”等，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷等主體內(nèi)容結(jié)構(gòu)清晰，知識點詳實，通過LBL 教學(xué)法就能全面、系統(tǒng)地講解授課內(nèi)容，能夠?qū)⒅R準(zhǔn)確、快速地傳授給學(xué)生?！秲?nèi)科學(xué)》的呼吸系統(tǒng)疾病部分，許多章節(jié)只講解一種疾病狀態(tài)，如本研究涉及的“胸腔積液”，包含的疾病種類繁多，教材內(nèi)容系統(tǒng)性不強(qiáng)，按LBL 教學(xué)模式授課，學(xué)員普遍認(rèn)為知識點分散，課程內(nèi)容抽象，診斷及鑒別診斷要點記憶困難，臨床思維混亂。針對這類課程，探索多元化教學(xué)模式顯得尤為重要［2-3］。

3.2 任務(wù)驅(qū)動聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法在“胸腔積液”教學(xué)中的優(yōu)勢

相較于單純的LBL 教學(xué)模式，LBL+病例討論的教學(xué)中，學(xué)員課堂參與度有所提高，但課后測驗發(fā)現(xiàn)學(xué)員對知識的理解運用能力仍明顯不足。因此，在教學(xué)小組充分討論后，設(shè)計了本研究的任務(wù)驅(qū)動聯(lián)合病例導(dǎo)入式的教學(xué)方法。任務(wù)驅(qū)動教學(xué)模式通過任務(wù)驅(qū)動，讓學(xué)生主動參與、團(tuán)結(jié)協(xié)作，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其主動分析和解決問題的能力［4］。本研究對試驗組學(xué)員布置了授課任務(wù)，目的是促進(jìn)學(xué)員通過自學(xué)，扎實掌握胸水循環(huán)機(jī)制、發(fā)病機(jī)制等基本知識點，為提高鑒別診斷能力打下堅實的理論基礎(chǔ)。試驗組在課前獲得病案資料，預(yù)習(xí)時可以在病案引導(dǎo)下自主查閱文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)診斷學(xué)、影像學(xué)相關(guān)內(nèi)容，充分主動思考，在課堂中更加能夠發(fā)揮中心主體作用，真正達(dá)到實踐式和啟發(fā)式教學(xué)目的［5］。本研究結(jié)果顯示，任務(wù)驅(qū)動聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)方法在胸腔積液的教學(xué)實踐中取得了成功，各項評價指標(biāo)均優(yōu)于LBL+病例討論的教學(xué)方法。

3.3 本科教學(xué)應(yīng)用任務(wù)驅(qū)動聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法的注意事項

在“胸腔積液”本科教學(xué)中應(yīng)用任務(wù)驅(qū)動聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)方法，需要注意以下細(xì)節(jié)。本科學(xué)員在基礎(chǔ)科目的學(xué)習(xí)中大多接受的是LBL 教學(xué)模式，對于病例導(dǎo)入式教學(xué)模式不熟悉，加之臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識薄弱，在預(yù)習(xí)準(zhǔn)備階段教師要給予更多的指導(dǎo)。在理論知識預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)，針對重點和難點內(nèi)容，教師可以預(yù)設(shè)問題，學(xué)員在尋找答案的過程中加深對相關(guān)知識的理解，目的性更加明確。選擇病例時要充分考慮到學(xué)員的基礎(chǔ)知識背景，明確教學(xué)目標(biāo)，理清教學(xué)思路，病例的順序安排上要注意每個病例包含的主要知識點之間的邏輯關(guān)系。與高年級學(xué)員病例討論以鑒別診斷為主不同，低年級《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中病例導(dǎo)入式教學(xué)的主要目的，是通過病例分析加強(qiáng)對基礎(chǔ)知識的理解和整合。因此，在討論過程中教師要加強(qiáng)引導(dǎo)，問題的設(shè)置應(yīng)該考慮以課程推進(jìn)的理論體系為導(dǎo)向，由淺入深、由點及面。

綜上所述，本研究采用任務(wù)驅(qū)動聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法進(jìn)行胸腔積液教學(xué)取得滿意結(jié)果。醫(yī)學(xué)教育除知識傳授外，還要注意學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，這些素質(zhì)包括自主學(xué)習(xí)能力、分析和解決問題能力、信息搜集處理能力、溝通表達(dá)能力、獨自思考與創(chuàng)新能力等［6］。