李梓寧，焦 倩2，陳浩琛3，馬 婧，孫 迪2，李姍姍2，李海霞

冠狀動脈狹窄的治療臨床常規(guī)采用冠心病二級預防用藥，長期服藥存在肝腎損傷的潛在風險；冠狀動脈狹窄超過75%采用經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)恢復血運，同時有較高比例病人發(fā)生再狹窄[1]。從冠狀動脈臨界病變[2]到冠心病重度狹窄的治療中，中醫(yī)藥發(fā)揮著顯著療效，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動脈狹窄發(fā)展，避免介入手術(shù)帶來的經(jīng)濟負擔和風險。

李海霞教授認為冠狀動脈狹窄的發(fā)病根本為陽虛，并由陽虛引起痰凝血瘀，將心血管系統(tǒng)比喻為河流，陽氣即是水流動的動力，血液即為河中的水，動力不足則水流減慢，逐漸在河道中形成沉積的泥沙，“泥沙”對應到人體形成了粥樣硬化斑塊。李海霞教授以扶陽理論為指導，善用“十八反”中附子-川烏-半夏的組合，配伍理氣、活血、滌痰等中藥隨證加減，不僅無毒副作用，并且取得了較好的療效，極大延緩了冠狀動脈狹窄的發(fā)展進程，甚至部分病人冠狀動脈狹窄程度得到逆轉(zhuǎn)，避免了手術(shù)及風險。

1 理論基礎

重陽思想貫穿中醫(yī)學的發(fā)展過程?！吨芤住酚涊d：“一陰一陽之謂道”，以陰陽作為萬事萬物運動變化的根本規(guī)律，“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬物資生，乃順承天?！标庩柺亲兓\動的，在這個過程中陽氣起到推動作用，占主要地位，體現(xiàn)了“陽”為主導的重陽思想。八卦以乾卦為首，并以“元亨利貞”為卦辭，意在昭示陽氣既是一切萬物肇始之源，又是其堅固善終之根[2]?！秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)陽氣的重要性，陽氣對維持人體健康和生命活動具有主導作用。張仲景的思想與《內(nèi)經(jīng)》相承，深諳崇陽、重陽之理，遣方用藥注意顧護陽氣，《傷寒論》113方，其中34方用附子，43方用桂枝，24方用干姜，溫扶宣通陽氣之方藥約占大半[3]。

扶陽思想具有陽氣為本的人體生理觀、病理觀及疾病觀[2]。生理病理觀上，《醫(yī)法圓通·卷四·一氣分為六氣圖說篇》記載：“一元真氣，分為六氣，六氣即六經(jīng)也。氣機自下而上，自內(nèi)而外，真氣布滿周身，布護一定不易”，認為所謂六氣，實為一氣，即元真之氣，即陽氣，疾病的發(fā)生是這一氣的盛衰所致，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧ふ摎庋⑺テ酚涊d：“氣不足便是寒，寒勝者陽必衰?！睔馐t陰傷，氣不足則陽衰，是這一氣的變化。疾病治療觀上，扶陽理論著眼調(diào)整陽氣的運動變化，《醫(yī)法圓通·卷三·萬病一氣說篇》記載：“用藥以治病，實以治氣也。氣之旺者宜平，氣之衰者宜助，氣之升者宜降，氣之陷者宜舉。氣之滯者易行，氣之郁者宜解，氣之脫者宜固，氣之散者宜斂。知其氣之平，知其氣之變，用藥不失宜，匡救不失道，醫(yī)之事畢矣?！奔粗尾〉母驹谟谡{(diào)護陽氣，知其變化。

2 病機分析

2.1 陽虛則陰濁生 陽氣是生命活動的基礎，可推動人體氣、血、津、液等物質(zhì)化生、運行。當今人們受生活作息、飲食習慣、社會環(huán)境等影響，熬夜多、暴飲暴食、情緒壓力大等現(xiàn)象增多，人體陽氣多有損傷。陽氣不足，氣血津液運行無力，有寒邪、痰濕、瘀血等陰濁產(chǎn)生?！瓣柼摗焙汀瓣帩帷毕嗷ビ绊懀?、痰濕、瘀血阻塞血脈，陽氣化生無源，運行無路，則陽虛加重，形成惡性循環(huán)。

2.2 陰濁生則血脈瘀 陽虛則寒邪生，《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。陽氣不足，寒邪內(nèi)生，血脈凝滯，則有瘀堵；痰濕之邪，其性黏滯，常易阻滯氣機，氣血運行不暢，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之證；陽虛推動無力，氣血停滯，在于氣可有氣郁、氣滯發(fā)生；在于有血瘀而有疼痛、腫塊、癥瘕積聚、瘀斑、脈澀之征[4]，且氣與血關(guān)系密切，“氣為血之帥”“血為氣之母”，氣滯易導致血瘀，血瘀亦導致氣滯。

3 處方用藥

冠狀動脈狹窄屬本虛標實之證，根本在于陽氣不足，治療當扶陽益氣治其本。扶陽思想包括兩方面：一曰“扶助”陽氣，即補足減損的陽氣，保護陽氣不再過度消耗和損傷；二曰“通調(diào)”陽氣，即通達陽氣，驅(qū)散寒邪、水飲、痰濕等瘀滯[5]。

3.1 炮附子-制川烏-法半夏 “炮附子-制川烏-法半夏”組合為“十八反”中“半蔞貝蘞及攻烏”中的兩組。反藥同方配伍運用在歷代醫(yī)家中存在爭議。李海霞教授善用附子、川烏、法半夏為組合治療冠狀動脈狹窄，無明顯不良反應，反有奇效。川烏和附子均為大辛大熱之品，川烏可祛風除濕、溫經(jīng)止痛，《外臺秘要》記載川烏有6大作用：“除寒一也；去心下堅痞二也；溫養(yǎng)臟腑三也；治諸風四也；破積聚滯氣五也；止感寒腹痛六也。”附子回陽救逆、補火助陽[6]，較川烏而言其溫陽補益之功尤甚，川烏通行走竄之力較強。半夏辛散消痞，為化痰散結(jié)要藥，李海霞教授認為半夏可開通三焦淤堵，引上浮之離火下行歸于坎位。三者配伍，附子溫補陽氣；川烏通達經(jīng)絡，疏通經(jīng)絡淤堵，輸送陽氣；半夏不僅能化痰散瘀，消除陰邪，還能疏通三焦，引火下行，由此共奏溫陽散寒通脈之效，從根本消除冠狀動脈狹窄的體質(zhì)因素?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，川烏、附子均有強心作用，附子可擴張外周血管，增加血流[7-8]，川烏具有抗急性心肌缺血的作用[9]，半夏可調(diào)節(jié)血脂水平，抑制血小板聚集[10-11]。

3.2 柴胡-香附-郁金-枳實-桂枝 李海霞教授認為，在目前時代背景下，焦慮、煩躁、抑郁等情志失調(diào)是冠狀動脈狹窄的重要發(fā)病因素，普遍存在于病人中。肝氣郁結(jié)則易橫逆反胃，陽氣的運動規(guī)律打破，或為太過，或為不及，故治療時以恢復機體內(nèi)陽氣的升降運動為宗旨[12]。李海霞教授以扶陽思想為核心，根據(jù)病人特點調(diào)整氣機，使陽氣流轉(zhuǎn)恢復正常，以藥物順應、輔助人體自有協(xié)調(diào)機制，順勢而為，達到治療的目的。李海霞教授以“附子-川烏-半夏”溫補通達陽氣后，以“柴胡-香附-郁金-枳實-桂枝”流轉(zhuǎn)氣機。桂枝可撥動少陽之氣，疏肝理氣，對氣機起到“升散”和“降逆”的雙重調(diào)節(jié)作用[13]；柴胡具有和解表里、疏肝升陽之效；香附歸肝、脾、三焦經(jīng)，有疏肝解郁，理氣寬中之效；郁金活血止痛，行氣解郁之效；枳實歸脾、胃經(jīng)，能破氣消積、化痰散痞。這5味藥合用，疏肝理脾健胃，疏泄得宜[14]。現(xiàn)代藥理學研究顯示，柴胡、香附、郁金的有效成分具有抗抑郁樣作用[15-16]，郁金可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、血漿脂蛋白，使血小板活化，防止血小板聚集，具有活血化瘀的作用[17]。枳實具有抗血小板聚集及抑制紅細胞聚集的作用[18]。桂枝不僅可擴張血管、抗凝血，同時有抗焦慮的作用[19-21]。

4 典型案例

病人，男，53歲，2020年8月19日初診。主訴：頻繁發(fā)作胸痛胸悶1年半，加重半個月?，F(xiàn)病史：病人1年半前開始無誘因發(fā)作心前區(qū)刺痛，放射至后背、左肩頸部，伴胸悶，持續(xù)約10 min，休息可緩解，無惡心嘔吐、頭暈頭痛、暈厥。近半個月上述癥狀加重，時有反酸燒心。病人自發(fā)病以來，精神可，納可，睡眠良，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，脈弦緊。輔助檢查：2019年12月2日CT冠狀動脈造影(見圖1)示：“左前降支中遠段疑似肌橋，管腔重度狹窄或閉塞可能?！惫跔顒用}造影結(jié)果：冠狀動脈狹窄，右冠狀動脈近段70%，右冠狀動脈中段60%，右冠狀動脈遠段60%，第一對角支70%，第二對角支70%，鈍緣支60%。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化，不穩(wěn)定型心絞痛，高脂血癥，反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胸痹病(氣滯血瘀證)。處方：桂枝30 g，炙甘草15 g，柴胡15 g，法半夏30 g(先煎1 h)，生檳榔15 g，制水蛭6 g，制川烏30 g(先煎1 h)，黑順片20 g(先煎1 h)，干姜20 g，香櫞15 g，人參片10 g，炙黃芪30 g，枳實15 g，肉桂10 g，當歸15 g，三七10 g。共28劑，每日1劑，分兩次服用。囑病人低鹽、低脂飲食，戒煙戒酒，煎煮湯藥時法半夏、制川烏、黑順片先煎1 h。中藥由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院門診調(diào)劑藥房提供，病人遵醫(yī)囑自行煎煮，并調(diào)整生活方式。

圖1 2019年12月2日冠狀動脈造影圖像

2020年9月18日二診：病人仍有胸部不適，前胸部悶痛，后背痛消失。舌紫暗，苔薄白，脈弦。受上方，桂枝加至40 g、制川烏加至50 g(先煎2 h)、黑順片加至40 g(先煎2 h)、加地龍6 g。共28劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。中藥由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院門診調(diào)劑藥房提供，病人遵醫(yī)囑自行煎煮，并調(diào)整生活方式。

2020年10月20日三診：病人偶有胸悶胸痛，持續(xù)時間縮短，不適感減輕，余無不適。守上方，黑順片加至50 g(先煎2 h)。共28劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。中藥由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院門診調(diào)劑藥房提供，病人遵醫(yī)囑自行煎煮，并調(diào)整生活方式。

2020年11月19日四診：病人胸悶胸痛未再發(fā)作，偶有頭暈，有頸椎病史，時有發(fā)熱，可自行消退，納可，睡眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)微紫暗，舌苔白膩，脈弦細。守上方加葛根50 g、桂枝加至50 g、黑順片加至75 g(先煎2 h)、制川烏加至60 g(先煎2 h)。共28劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。中藥由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院門診調(diào)劑藥房提供，病人遵醫(yī)囑自行煎煮，并達到醫(yī)囑要求。

2020年12月23日五診：病人服藥期間，嚴格遵照醫(yī)囑，保持高度配合，堅持低鹽、低脂飲食，戒煙戒酒，自行煎煮湯藥，服藥4月余，治療效果明顯，胸悶胸痛未再發(fā)作。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細。輔助檢查：冠狀動脈造影僅右冠狀動脈中段50%狹窄，詳見圖2。血生化全項：總膽固醇2.79 mmol/L，肌酐54.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23 U/L，詳見圖3。病人因病情穩(wěn)定，停止服中藥。

圖2 2020年11月30日冠狀動脈造影圖像

圖3 2020年11月27日(口服中藥4個月后)檢查生化全項結(jié)果

按：病人以“頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛，放射至后背、左肩頸部，伴胸悶”為主要癥狀前來就診，本次就診前已在北京安貞醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查，確診為冠心病-不穩(wěn)定型心絞痛，屬于中醫(yī)胸痹證范疇。病人胸部疼痛發(fā)作，有刺痛感，舌質(zhì)紫暗，乃血瘀所致?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣血運行是相互影響、相互依賴的，病人自覺胸悶，乃氣滯血瘀所致，瘀血閉阻經(jīng)脈，不通則痛，病人胸悶胸痛癥狀明顯，體態(tài)肥胖，時有反酸燒心，且舌苔厚膩，推斷其中焦運化失司，脾胃斡旋不足，食物不能成為精微為人體所用，反而成為痰濁閉阻氣機。觀其脈象，脈弦緊，弦為氣滯之象，緊為寒凝之象，陽虛則寒，由此找到病人氣滯血瘀之根本，即陽虛寒凝、痰濁中阻。治療以理氣活血化瘀治其標，溫陽散寒健中治其本。用小柴胡湯加減，加入檳榔、枳實、香櫞運化中焦，疏肝理氣，川芎增強行氣活血之力，加黃芪、人參，升提陽氣、顧護正氣，防止行氣太過傷正氣，再配伍三七、水蛭、當歸養(yǎng)血活血，氣血通調(diào)治其標；用桂枝甘草湯溫振心陽，再加川烏蕩滌寒凝積滯，黑順片(附子)“病在陰者，扶陽益陰，病在陽者，用陽化陰”，共治病之根本。

5 討 論

中醫(yī)藥在冠狀動脈狹窄初期及臨界階段的預防和治療方面具有顯著優(yōu)勢。扶陽思想指導下合理運用“十八反”藥物組合，既無毒副作用，又可延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動脈狹窄進程，推遲或避免介入手術(shù)。局限性在于藥物的療效受醫(yī)生因素、中藥藥品質(zhì)量、病人依從性影響較大，無統(tǒng)一標準，關(guān)于中藥安全性、療效評價尚無充足的臨床試驗數(shù)據(jù)支持，應在今后加以補充，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，惠及廣大病人。