石 銳，鄧 悅，于克英，田騰輝，陳 浩

冠心病、心力衰竭、心律失常是多種原因?qū)е碌呐R床常見病、多發(fā)病，我國心血管病患病率呈升高趨勢，且死亡率高于腫瘤及其他疾病，已成為危害居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。心血管病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效有限，中醫(yī)藥療法在改善病情等方面具有優(yōu)勢，但方藥選擇不一、欠缺證治標(biāo)準(zhǔn)等不足影響了中醫(yī)藥療效的發(fā)揮。在基礎(chǔ)理論、臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上形成的中醫(yī)通用處方是病證結(jié)合、方證對應(yīng)的實(shí)踐形式，具有執(zhí)簡馭繁、療效確切等特點(diǎn)，可作為中醫(yī)藥防治心血管病的一種新型診治方式，提高青年醫(yī)師診治水平、實(shí)施規(guī)范化方案及可行的臨床路徑。

1 心血管病中西醫(yī)診治存在的問題

2016年中國心血管病報(bào)告顯示，心血管病相關(guān)死亡是目前城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，占居民疾病死亡構(gòu)成比的40.00%以上，農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%[1]?？傮w來看，我國心血管病患病率及死亡率呈升高趨勢，估算我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)2.9億例，其中包括1 100萬例冠心病，450萬例心力衰竭和2.7億例高血壓。預(yù)計(jì)未來10年，心血管病病人人數(shù)將快速增長。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心血管病具有靶點(diǎn)單一、藥物副作用較多、缺乏個體化治療的不足，治療方法研究已進(jìn)入平臺期。中醫(yī)藥治療心血管病具有病證互參、辨證論治、整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)、副作用少等特點(diǎn)。由于病人生活環(huán)境、稟賦體質(zhì)、病因病機(jī)不同，因此，應(yīng)用個體施治原則及各異治療方法，藥物作用不同、療效體驗(yàn)各異、預(yù)后不同。中醫(yī)藥因人、因時、因地制宜的治療主旨與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的精準(zhǔn)醫(yī)療思想契合，是符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維的一種具體實(shí)踐方式。

中醫(yī)藥治療雖具有明顯優(yōu)勢，但同時面臨辨證思路多樣、治療方藥不統(tǒng)一、欠缺證治標(biāo)準(zhǔn)等亟待解決的問題，影響了中醫(yī)藥的現(xiàn)代化進(jìn)程及臨床療效，如何在紛繁錯雜的臨床證候中辨清疾病本質(zhì)，予以行之有效的治療方法，使中醫(yī)藥治療具有廣泛的適應(yīng)性、應(yīng)用性、達(dá)到執(zhí)簡馭繁的效果，是中醫(yī)藥臨床治療工作中需要思考和解決的重要問題。

2 病證結(jié)合與方證對應(yīng)診治模式的可行性

2.1 病證結(jié)合、方證對應(yīng)是辨證論治原則的體現(xiàn) 病證結(jié)合是根據(jù)疾病主癥確定治療核心，結(jié)合鑒別診斷次癥把握針對性治療方向?；诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，構(gòu)建病證結(jié)合基本框架、確定疾病主要治療方向的診斷模式，是順應(yīng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化特征需求的診斷實(shí)踐方法，具有實(shí)用性強(qiáng)、兼具廣泛性與針對性特點(diǎn)。方證對應(yīng)古已有之，以《傷寒雜病論》為代表的具有方證對應(yīng)辨治思想的治法方藥至今經(jīng)久不衰、力專效宏。方證對應(yīng)脈證互參、病癥屬性、或然變證、方證運(yùn)用四部合為一體，是病證結(jié)合指導(dǎo)下具體治療方式、方法展開的實(shí)踐形式。病證結(jié)合、方證對應(yīng)地有效結(jié)合使辨病診斷簡單易行、辨證論治更加靈活、具體、實(shí)用，且兼具精準(zhǔn)治療特點(diǎn)，是辨證論治原則的集中體現(xiàn)。

2.2 病證結(jié)合、方證對應(yīng)是執(zhí)簡馭繁的有效手段 病證結(jié)合、方證對應(yīng)具有統(tǒng)籌兼顧全局、靈活變通治法方藥、選方精密準(zhǔn)確、把握疾病傳變要點(diǎn)、簡約思考方式、處理復(fù)雜病變等優(yōu)勢，是將病、證、法、方、藥融為一體的診治思維模式，具有直接運(yùn)用、脈癥相應(yīng)、辨識主癥、以方識證的適用性及有效性，兼具操作簡單快捷、應(yīng)用范圍廣泛、辨治精準(zhǔn)高效、有效拓展科研思路等特點(diǎn)，病證結(jié)合、方證對應(yīng)是臨床辨治過程中針對復(fù)雜病變執(zhí)簡馭繁的一種有效手段。

2.3 中醫(yī)通用處方是病證結(jié)合、方證對應(yīng)思想的體現(xiàn)形式 中醫(yī)藥臨床實(shí)踐中，多數(shù)疾病病機(jī)復(fù)雜，難以找到與之對應(yīng)的方劑，將復(fù)雜病變納入到病證結(jié)合、方證對應(yīng)思辨體系中，確定疾病主要治療方向后，將復(fù)雜病機(jī)拆解為內(nèi)容清晰的若干證候要素，之后從干預(yù)此證候要素的臨床經(jīng)驗(yàn)方及有效方中找到切合核心病機(jī)的對應(yīng)組方即中醫(yī)通用處方干預(yù)治療，直中病變本質(zhì)、靶標(biāo)。

中醫(yī)通用處方依據(jù)方證對應(yīng)原則進(jìn)行組方，既不失辨證論治的基本原則，又可規(guī)范處方的臨床應(yīng)用范圍，是中醫(yī)藥診療方案、制定臨床路徑的必然要求，是簡便、實(shí)用并可提高臨床療效、提升科學(xué)研究能力、解決復(fù)雜病變辨治的有效工具，同時也是規(guī)范青年醫(yī)生處方的指導(dǎo)原則。中醫(yī)通用處方是針對證候繁多、病機(jī)復(fù)雜的高效治療手段，在此基礎(chǔ)上規(guī)范加減，圓機(jī)活法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證處方的多樣性、靈活性及規(guī)范性。

3 中醫(yī)通用處方應(yīng)用的可行性分析

3.1 穩(wěn)定性冠心病中醫(yī)辨證與通用處方的可行性 目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療冠心病心絞痛藥物及非藥物方面制定了相關(guān)指南，但不能有效控制心絞痛的發(fā)作及心血管事件的發(fā)生。中醫(yī)藥以自身獨(dú)特的作用在冠心病防治中取得了顯著效果，目前已被大量研究證實(shí)，多項(xiàng)針對冠心病心絞痛的中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痰瘀因素是冠心病主要病機(jī)[2-5]。心血管疾病與痰瘀之邪相關(guān)性研究結(jié)果顯示，脂質(zhì)代謝紊亂、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后再狹窄、冠狀動脈多支病變與痰瘀之邪密切相關(guān)[6-9]。冠心病中醫(yī)證候文獻(xiàn)回顧性研究顯示，心血管事件不同階段痰瘀證是出現(xiàn)頻率最高的證候[10]。

“國家中醫(yī)臨床研究基地項(xiàng)目-冠心病中醫(yī)證候與伏邪發(fā)病機(jī)制的流行病學(xué)調(diào)查及代謝組學(xué)研究”流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定性冠心病證候要素主要以氣虛、血瘀、痰濁3類為主；復(fù)合證型以氣虛血瘀證及氣虛血瘀痰濁證為主；結(jié)果推論氣虛、血瘀、痰濁是冠心病心絞痛的潛在病理因素，相當(dāng)于冠心病發(fā)生發(fā)展的潛在伏邪，痰瘀伏絡(luò)、絡(luò)氣虛滯是主要病理機(jī)制[11]。冠心病中醫(yī)證候代謝組學(xué)研究結(jié)果顯示，氣虛血瘀證的潛在特異性標(biāo)志物為天冬氨酰蛋氨酸、半胱氨酸亞磺酸；氣虛血瘀痰濁證的潛在特異性標(biāo)志物為馬尿酸、氨基葡萄糖、果糖胺、三酰甘油；生物素、賴氨酰酪氨酸、磷脂酰甘油、甘氨膽酸4種物質(zhì)是氣虛血瘀證和氣虛血瘀痰濁證缺少的物質(zhì)[11]。

氣虛痰瘀阻絡(luò)(痰瘀伏絡(luò)、絡(luò)氣虛滯)是較多心系疾病(高脂血癥、動脈硬化、冠心病心絞痛、冠心病心肌梗死、冠心病心力衰竭、糖尿病性心臟病等)的共有機(jī)制和/或通路?；诖?，提出中醫(yī)藥從氣虛痰濁血瘀角度干預(yù)心血管病的科學(xué)構(gòu)想，完成了“中醫(yī)藥防治冠心病關(guān)鍵技術(shù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用研究”，進(jìn)行了22個中心、1 100例樣本的前瞻性隊(duì)列研究，并隨訪1年；結(jié)果顯示，基于“痰瘀伏邪”學(xué)說指導(dǎo)的用藥方案可延緩一級終點(diǎn)事件出現(xiàn)的時間，隨訪1年一級終點(diǎn)事件發(fā)生率絕對值降低了0.45%，二級終點(diǎn)事件發(fā)生率降低5.25%(P<0.05)，Logistic回歸分析提示本方案可降低二級終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險[12]。

結(jié)合系列研究結(jié)論，根據(jù)穩(wěn)定性冠心病“氣虛”“血瘀”“痰濁”主要證素，將益氣化瘀、豁痰通絡(luò)作為主要治法，將形成的穩(wěn)定型冠心病中醫(yī)通用處方(示范類方：黃芪、紅景天、丹參、川芎、瓜蔞、半夏、全蝎、甘松、降香等)用于冠心病干預(yù)，規(guī)范加減，操作簡捷易行，確保臨床療效。

3.2 慢性心力衰竭中醫(yī)辨證與通用處方的可行性 中醫(yī)學(xué)中心力衰竭病名始見于《備急千金要方·心臟門》，其余相關(guān)論述散見于“心悸”“痰飲”“喘證”“水腫”等文獻(xiàn)中。隨著對心力衰竭的深入研究，中醫(yī)藥治療已取得了顯著療效，在慢性心力衰竭的不同階段、晚期難治性心力衰竭及頑固性利尿劑抵抗等方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢。《內(nèi)經(jīng)》記載：“去菀陳挫，開鬼門，潔凈府?！碧岢龅幕钛觥⒗[治則可指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

中醫(yī)藥為治療心力衰竭提供了新思路和方向，是防治心力衰竭的重要方法?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》[13]對中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的相關(guān)研究給予高度重視，一項(xiàng)以生物標(biāo)志物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對照研究顯示，一種中成藥物可顯著降低慢性心力衰竭病人N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平?！堵孕牧λソ咧形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識》[14]在《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[15]基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指出中醫(yī)藥在防治慢性心力衰竭過程中的重要作用，并提出聯(lián)合應(yīng)用中藥治療可改善慢性心力衰竭病人的臨床癥狀和生存質(zhì)量，維持心功能，降低再住院率。慢性心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，將慢性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)以“虛”“瘀”“水”進(jìn)行高度概括，益氣、活血、利水為心力衰竭的基本治療法則。目前中醫(yī)對心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識已基本趨于一致，病因多由外感、勞累、情志因素誘發(fā)，素有胸痹心痛、真心痛、心痹等病者，氣虛血瘀、痰濁阻絡(luò)、水飲內(nèi)停是主要病機(jī)，心氣虛弱、陽氣不振、鼓動無力，影響氣血運(yùn)行，久之則內(nèi)生瘀滯，累及肺脾腎，使水液輸布運(yùn)化發(fā)生障礙。心力衰竭病變主要責(zé)之于心，涉及肺、脾、腎諸臟，氣、血、水相互作用為病。

基于前期研究及專家共識，提出心血管重癥/辨證的創(chuàng)新應(yīng)用理論：缺血性心肌病(冠心病慢性心力衰竭)病因病機(jī)以痰瘀伏絡(luò)為基礎(chǔ)，損傷心體，以氣虛、血瘀、痰飲(水結(jié))為關(guān)鍵。慢性心力衰竭以“氣虛”“血瘀”“水結(jié)”為證素特點(diǎn)，以益氣化瘀、豁痰化飲為主要治法，形成的慢性心力衰竭中醫(yī)通用處方(示范類方：黃芪、紅景天、丹參、川芎、葶藶子、萊菔子、茯苓、豬苓、甘松、降香等)用于心力衰竭干預(yù)，該治法簡捷易行，并規(guī)范加減，可能在改善心力衰竭癥狀、降低終點(diǎn)事件發(fā)生等方面發(fā)揮顯著效果。

3.3 快速型心律失常中醫(yī)辨證與通用處方的可行性 心律失常在中醫(yī)學(xué)中多以“心悸”“怔忡”命名，根據(jù)快速型心律失常的發(fā)作特點(diǎn)及證候特征，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，病機(jī)演變規(guī)律總結(jié)為在飲食起居失節(jié)、情志失調(diào)、體卷勞傷等病因下導(dǎo)致氣血(陰)虧虛、心神失養(yǎng)。心為火臟，無血以養(yǎng)之，以致火氣沖動；陰損及陽，陽虛則火力不足，戰(zhàn)栗生風(fēng)；陰陽兩虛，虛風(fēng)內(nèi)動，擾動心神；痰瘀內(nèi)擾，阻滯氣機(jī)，虛火妄動；多種虛實(shí)病因相互夾雜、相互作用影響導(dǎo)致心悸發(fā)作，結(jié)合“風(fēng)者，善行而數(shù)變”“血虛生風(fēng)”“熱極生風(fēng)”“風(fēng)火相煽”等中醫(yī)病因理論，快速型心律失常(心悸)的關(guān)鍵病機(jī)總結(jié)為“氣血虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)火相煽、擾動心神”，以“心神失養(yǎng)”為關(guān)鍵證候，以“養(yǎng)心安神、平息內(nèi)風(fēng)”為主要治法，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展，以此為理論基礎(chǔ)形成中醫(yī)通用處方(示范類方：黨參、丹參、玄參、苦參、蟬蛻、白附子、僵蠶、麥冬、炒酸棗仁、甘松、甘草等)適用于室性期前收縮、房性期前收縮、陣發(fā)性心房顫動的治療。以此中醫(yī)通用處方進(jìn)行陣發(fā)性心房顫動的雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，其聯(lián)合琥珀酸美托洛爾可減少陣發(fā)性心房顫動病人心房顫動復(fù)發(fā)，改善軀體癥狀，提高生活質(zhì)量[16]。

4 小 結(jié)

中醫(yī)藥文化博大精深，針對復(fù)雜病變，治療辨證多無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)涵欠清、實(shí)踐方法多樣，經(jīng)驗(yàn)不同辨證存在差異，嚴(yán)重影響中醫(yī)藥療效。“病證結(jié)合、方證對應(yīng)”是抓住疾病主要矛盾、切中病變實(shí)質(zhì)。執(zhí)簡馭繁的有效手段，是臨床實(shí)踐中的一種有效診病模式。以“病證結(jié)合、方證對應(yīng)”為指導(dǎo)思想，冠心病抓住“氣虛、血瘀、痰濁”、慢性心力衰竭抓住“氣、血、水”、快速型心律失常抓住“心神失養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)火內(nèi)擾(相煽)”的核心病機(jī)/靶標(biāo)，采用中醫(yī)通用處方并隨證融入變法，圓機(jī)活法、加減變通，是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要診治方法。